何梅，周文紅

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子宮排釘式縫合術(shù)用于剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性產(chǎn)后出血的治療體會

何梅，周文紅

【摘要】目的：探討子宮排釘式縫合術(shù)用于剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性產(chǎn)后出血的臨床價值。方法：2007年1月—2014年5月在我院住院分娩發(fā)生產(chǎn)后出血218例，回顧性分析其中因剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的82例經(jīng)按摩子宮及應(yīng)用縮宮素、欣母沛等保守治療無效患者的臨床資料。其中40例實施子宮排釘式縫合術(shù)（觀察組），20例實施B-Lynch縫合術(shù)（對照1組），22例實施宮腔紗條填塞術(shù)（對照2組）。全子宮收縮乏力患者聯(lián)合子宮動脈、卵巢動脈結(jié)扎。比較3組患者止血效果，術(shù)后子宮切口愈合及子宮血運情況，以及術(shù)后并發(fā)癥、子宮復(fù)舊情況、惡露排凈時間和月經(jīng)復(fù)潮時間。結(jié)果：觀察組止血率100%，對照1組止血率85.00%，對照2組止血率81.8%，3組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。3組產(chǎn)婦子宮切口均愈合良好，子宮血流恢復(fù)良好，卵巢血流豐富。觀察組產(chǎn)婦6例發(fā)熱；對照1組3例發(fā)熱，1例腸梗阻；對照2組6例發(fā)熱，2例誤將紗條與子宮切口縫合。3組產(chǎn)婦發(fā)熱的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。3組產(chǎn)婦子宮復(fù)舊佳、惡露排凈時間、月經(jīng)復(fù)潮時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：子宮排釘式縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血，止血迅速，成功率高，并發(fā)癥少，易于掌握，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】子宮排釘式縫合；剖宮產(chǎn)術(shù)；產(chǎn)后出血；子宮收縮

作者單位：300141天津市第二醫(yī)院婦產(chǎn)科（原天津市河北區(qū)婦產(chǎn)科醫(yī)院并入）

（J Int Obstet Gynecol，2016，43：238-240）

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量大于500 mL，剖宮產(chǎn)時出血超過1 000 mL，是分娩期常見的嚴重并發(fā)癥［1］。在我國其發(fā)病率為2%～3%，因產(chǎn)后出血死亡的產(chǎn)婦占孕產(chǎn)婦總死亡者的25%，居我國孕產(chǎn)婦死亡首位，而在發(fā)達國家早已不是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因［2］。產(chǎn)后出血的主要原因有子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙。隨著剖宮產(chǎn)率的升高，產(chǎn)后出血在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的發(fā)生率也在上升，其中又以宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血最常見。因此，有效防治產(chǎn)后出血，降低子宮切除及產(chǎn)婦的死亡，便成為產(chǎn)科的重要課題，同時也成為產(chǎn)科醫(yī)生一項艱巨的任務(wù)。雖然隨著近年來新的宮縮藥物及多種縫合技術(shù)的應(yīng)用，對產(chǎn)后出血的治療起到了重要作用，但還存在著不足，為此，筆者分析我院子宮排釘式縫合術(shù)用于剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性產(chǎn)后出血的臨床效果，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2007年1月—2014年5月在我院住院分娩共12 336名孕婦，其中產(chǎn)后出血218例，占1.76%；產(chǎn)婦年齡22～36歲，孕周36～41周，孕次1～5次，產(chǎn)次1～2次。其中82例于剖宮產(chǎn)術(shù)中因子宮收縮乏力引起產(chǎn)后出血，經(jīng)按摩子宮、應(yīng)用縮宮素、欣母沛等保守治療無效，子宮收縮乏力原因分別為巨大兒、雙胎及產(chǎn)程過長等。其中全子宮收縮乏力50例，子宮下段收縮乏力32例。40例實施子宮排釘式縫合術(shù)（觀察組），20例實施B-Lynch縫合術(shù)（對照1組），22例實施宮腔紗條填塞術(shù)（對照2組）。產(chǎn)后出血量為1 000～4 000 mL，全子宮收縮乏力患者聯(lián)合行子宮動脈、卵巢動脈結(jié)扎。3組產(chǎn)婦年齡、孕周、孕產(chǎn)次、出血量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。3組產(chǎn)婦出血原因比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 0.185，P=0.912）。見表1。

表1　3組術(shù)式產(chǎn)婦一般情況比較

1.2治療方法

1.2.1子宮排釘式縫合術(shù)①子宮下段收縮乏力：充分下推膀胱，用薇喬Ⅰ號可吸收縫合線，從漿膜層進針，排釘式、大跨度單針逐一做U形縫合子宮前壁下段全肌層并打結(jié)，每針橫向及縱向間距約2～2.5 cm。子宮下段后壁不用下推直腸，直接排釘式大跨度單針縫合，方法同子宮下段前壁。②全子宮收縮乏力：分別排釘式大跨度單針順序U形縫合子宮前、后壁并打結(jié)，每針橫向及縱向間距約2～3 cm。如出血嚴重，可先用止血帶阻斷子宮血管，再進行縫合。如圖1。

1.2.2B-Lynch縫合術(shù)及宮腔紗條填塞術(shù)采用傳統(tǒng)的縫合及填塞方法。

1.3觀察指標縫合或填塞后子宮無活動性出血為止血有效，仍有活動性出血為止血無效。觀察3組止血效果，術(shù)后子宮切口愈合及子宮血運情況，術(shù)后并發(fā)癥，子宮復(fù)舊情況，惡露排凈時間以及月經(jīng)復(fù)潮時間。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 13.0進行統(tǒng)計學(xué)處理。定量資料經(jīng)非參數(shù)Kolmogorov-Smirnov檢驗符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較行方差分析。定性資料以百分率表示，組間比較行卡方檢驗，采用likelihood-ratio χ2值校正。

圖1　排釘式縫合后的子宮

2　結(jié)果

2.1 3組產(chǎn)婦止血效果比較觀察組100.0%止血效果滿意，無子宮切除者；對照1組17例（85.0%）有效，3例縫合后子宮下段仍有出血，采用排釘式縫合子宮下段，止血滿意，無子宮切除者；對照2組18例（81.8%）有效，4例于術(shù)中觀察期間仍有活動性出血，3例取出宮腔紗條采用排釘式縫合整個子宮，止血滿意，1例因失血過多行次全子宮切除術(shù)。3組之間止血效果比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.07，P＜0.05）。對照1組與對照2組之間的止血效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.077，P=0.782），將其數(shù)據(jù)合并后，與觀察組之間的止血效果差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 9.989，P=0.002）。

2.23組產(chǎn)婦術(shù)后子宮切口愈合及子宮血運情況3組產(chǎn)婦均于術(shù)后5～7 d出院，出院時常規(guī)行彩色多普勒超聲檢查了解子宮切口愈合及子宮血運情況。觀察組子宮切口愈合良好，子宮血流恢復(fù)良好，24例行卵巢動脈結(jié)扎者卵巢血流豐富；另1例患者，B超提示子宮切口見一3 cm×2 cm液性暗區(qū)，經(jīng)抗炎加理療后，暗區(qū)縮小為1 cm×0.8 cm，42 d復(fù)查B超示子宮切口均愈合良好，子宮、卵巢血流豐富，觀察組均未出現(xiàn)子宮缺血壞死。兩對照組保留子宮的患者子宮切口均愈合良好，子宮血流恢復(fù)良好，行卵巢動脈結(jié)扎者卵巢血流豐富。

2.33組產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥比較3組均無發(fā)生子宮壞死者。觀察組產(chǎn)婦6例發(fā)熱，最高體溫38.8℃。對照1組3例發(fā)熱，最高體溫38.6℃，1例腸梗阻。對照2組6例發(fā)熱，最高體溫39℃，2例誤將紗條與子宮切口縫合者，其中1例二次開腹取出宮腔紗條，1例經(jīng)陰道操作逐步剪開被縫合的紗條邊緣，經(jīng)多次抽取紗布絲，最終取出完整紗條。3組發(fā)熱產(chǎn)婦經(jīng)抗感染治療后體溫均于術(shù)后6 d內(nèi)恢復(fù)正常，3組之間發(fā)熱的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（likelihood-ratio χ2=1.525，P=0.467）。3組之間并發(fā)腸梗阻的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（likelihood-ratio χ2=3.170，P=0.205）。

2.43組產(chǎn)婦術(shù)后子宮恢復(fù)情況比較3組產(chǎn)婦均母乳喂養(yǎng)，子宮復(fù)舊佳，惡露排凈時間、月經(jīng)復(fù)潮時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

表2　3組術(shù)式產(chǎn)婦術(shù)后子宮恢復(fù)情況比較（±s）

表2　3組術(shù)式產(chǎn)婦術(shù)后子宮恢復(fù)情況比較（±s）

組別　n　惡露排凈時間（d）　月經(jīng)復(fù)潮時間（周）觀察組　40　31.75±2.28　41.09±6.72對照1組　20　31.63±2.59　41.26±7.15對照2組　21　31.78±2.25　42.35±6.78 F 0.027　0.243 P 0.973　0.785

3　討論

產(chǎn)后出血為產(chǎn)科危急重癥，是孕產(chǎn)婦死因之一。大量快速的產(chǎn)后出血，可危及產(chǎn)婦的生命。傳統(tǒng)的治療方法包括手法按摩子宮，藥物（縮宮素、前列腺素、欣母沛等）促進子宮收縮。如仍無效，可采取保守型手術(shù)治療，如結(jié)扎子宮動脈、髂內(nèi)動脈、宮腔填塞紗條、動脈栓塞及B-Lynch縫合術(shù)等［3］。但髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)和動脈栓塞術(shù)對手術(shù)操作者或手術(shù)器械均有較高要求，多數(shù)醫(yī)院無法進行。對于保守治療無效的、難以控制的出血，最終只有采取子宮切除的方法。但產(chǎn)婦以年輕患者為主，切除子宮后激素的主要靶器官消失，子宮所分泌的活性物質(zhì)消失，使卵巢功能衰退的速度較正常婦女加快，出現(xiàn)一系列的病理生理變化［4］，所以，設(shè)法保留子宮尤為重要。傳統(tǒng)的宮腔填塞紗條術(shù)及B-Lynch縫合術(shù)對保留子宮具有一定的臨床價值。但本研究顯示，采用上述兩種方法仍有止血不滿意甚至切除子宮的病例。宮腔填塞紗條大多對子宮下段或局部收縮乏力止血效果可靠，但有隱匿性出血的可能，紗條放置宮腔一段時間易造成感染，操作者技術(shù)不佳時有誤將紗條與子宮切口縫合的可能，在取紗條的時候有再次出血的風險。BLynch縫合術(shù)對子宮體收縮乏力止血效果確切，對子宮下段收縮乏力止血效果差，術(shù)后有因縫線由兩側(cè)宮角滑脫造成卵巢、輸卵管或腸管等臟器嵌頓，若縫線張力過大會影響子宮血供，造成子宮缺血壞死。本研究顯示，4例宮腔填塞紗條失敗者和3例BLynch縫合失敗者均為全子宮收縮乏力，而子宮排釘式大跨度縫合術(shù)止血率100%，對照組中止血失敗者以排釘式縫合進行補救，成功率100%。術(shù)后并發(fā)癥除宮腔紗條填塞有2例誤將紗條與子宮切口縫合，考慮與技術(shù)水平有關(guān)外，發(fā)熱及腸梗阻的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。由此可見，子宮排釘式縫合術(shù)止血效果好，安全可靠，操作簡便，易于掌握。

進行子宮排釘式縫合術(shù)應(yīng)注意如下問題：①縫合時推薦使用薇喬Ⅰ號可吸收縫合線，其柔韌性高，無抗原性，通過水解吸收，只引起極小的組織反應(yīng)，不易引起組織炎性反應(yīng)及粘連。其涂層纖維可減少對組織的切割損傷，張力維持時間短，有利于子宮的循環(huán)恢復(fù)，縫合7、14、21天的縫線張力分別降到60%、20%和0，完全吸收需要90～120天［3］。②縫合時要掌握好縫線的張力，縫合松緊適度，張力過大會影響子宮的血供，造成子宮壞死。③要掌握好排釘前后的間距，一般在2～2.5 cm之間，間距過小，易影響子宮的血液循環(huán)的建立。④縫合后須觀察子宮收縮和陰道出血情況及生命體征變化，至少半小時。⑤縫合前一定要先用止血帶阻斷子宮血管，這樣能減少大量出血。如果全子宮收縮乏力可同時行子宮動脈和卵巢動脈結(jié)扎術(shù)，不會造成子宮缺血壞死，因為子宮動脈和卵巢動脈結(jié)扎術(shù)后側(cè)支循環(huán)可迅速建立［5］。⑥加強防感染治療，及時糾正貧血，給予支持療法；實施了子宮排釘式縫合術(shù)后的短時間內(nèi)，子宮處于缺血缺氧狀態(tài)，抗感染能力下降，容易造成感染，所以要使用廣譜抗生素。本研究顯示，3組產(chǎn)婦術(shù)后均有感染病例，考慮與子宮組織缺氧、宮腔有異物、術(shù)后貧血及機體抵抗力低下有關(guān)。

綜上所述，子宮排釘式縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血，止血迅速，成功率高，并發(fā)癥少，具有操作簡便，術(shù)中出血量少等特點，易于掌握，值得推廣。但產(chǎn)后出血的各種保守性手術(shù)方式各有利弊，在臨床實際處理過程中，并沒有哪一種方法一定有效，重要的是根據(jù)具體情況采取最合適的辦法。

參考文獻

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［本文編輯孫東建］

The Treatment Experience of Peg-suture to Postpartum Hemorrhage Caused by Uterine Inertia in Cesarean Section

HE Mei，ZHOU Wen-hong. Department of Obstetrics and Gynecology，Tianjin Second Hospital，Tianjin 300141，China

【Abstract】Objective：To investigate the clinical value of peg-suture to postpartum hemorrhage caused by uterine inertia. Methods：There are 218 cases of postpartum hemorrhage during Jan. 2007 to May. 2014，82 cases of them received conservative treatment（uterine massotherapy，oxytocin，hemabate and so on），there is no effect. Observing group include 40 cases received peg-suture，control group 1 include 20 cases received B-Lynch suture，control group 2 include 22 cases received gauze pocking of uterine. The patients with complete uterine inertia were performed ovarian artery ligation and uterine artery ligation. To compare the effect of hemostasis，healing of uterine incision，blood flow of uterine，complication，uterine involution，ejection of lochia and reappearance of menstruation. Results：The hemostasis rate in each of the 3 groups are 100%，85.00%and 81.8%，the differences are significant（P＜0.05）. In the three groups，healing of uterine incision，blood flow of uterine and ovary are well. In the observing group，6 cases run fever，in control group 1，3 cases run fever，1 case get intestinal obstruction，in control group 2，6 cases run fever，2 cases the gauze are sutured with incision of uterine，the differences are not significant（P＞0.05）. In the three groups，the difference of uterine involution，ejection of lochin and reappearance of menstruation are not significant（P＞0.05）. Conclusions：To postpartum hemorrhage caused by uterine inertia，peg-suture has high rate of success，good hemostasis effect and low complication，operation time is short，manipulation is simple，so is worth spreading.

【Keywords】Peg-suture of uterine；Cesarean section；Postpartum hemorrhage；Uterine contraction

基金項目：天津市2012年度衛(wèi)生系統(tǒng)引進應(yīng)用新技術(shù)填補空白項目（2012013）

通信作者：周文紅，E-mail：fuchankezhou@126.com

Corresponding author：ZHOU Wen-hong，E-mail：fuchankezhou@126.com

收稿日期：（2015-09-10）