王文光++楊穎++劉強(qiáng)++王玉杰+++木拉提·熱夏提

【摘要】目的：探討腹腔鏡規(guī)范化培訓(xùn)在外科住培醫(yī)師臨床實(shí)踐中的作用。方法：2015年1月至2015年12月期間于新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院奧林巴斯微創(chuàng)培訓(xùn)中心進(jìn)行腹腔鏡培訓(xùn)的住培醫(yī)師（包含專碩規(guī)培）40人，舉辦4期培訓(xùn)班，每期培訓(xùn)10人，每期培訓(xùn)10天，平均每人每天培訓(xùn)6小時(shí)。培訓(xùn)內(nèi)容包括腹腔鏡基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)、手術(shù)觀摩學(xué)習(xí)，模擬箱操作訓(xùn)練，腹腔鏡下動(dòng)物組織 （豬大腸） 操作訓(xùn)練。在培訓(xùn)過(guò)程中對(duì)體外模擬箱操作訓(xùn)練和腹腔鏡下動(dòng)物組織 （豬大腸）操作訓(xùn)練進(jìn)行培訓(xùn)前、后考核，用以觀察腹腔鏡規(guī)范化培訓(xùn)下的培訓(xùn)效果。結(jié)果：外科住培醫(yī)師在接受培訓(xùn)后，完成轉(zhuǎn)移瓶塞、拾取瓶塞、剪手套三角、縫合與打結(jié)等操作的培訓(xùn)后用時(shí)比培訓(xùn)前用時(shí)明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。并且在腹腔鏡下豬大腸操作訓(xùn)練中，學(xué)員在培訓(xùn)后動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中腹腔鏡下縫合與打結(jié)用時(shí)較培訓(xùn)前少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：外科住培醫(yī)師重視腹腔鏡規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)臨床實(shí)踐具有極大幫助，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】臨床實(shí)踐 腹腔鏡 規(guī)范化培訓(xùn)

【基金項(xiàng)目】新疆維吾爾自治區(qū)自然科學(xué)基金，編號(hào)：2014211C070。

【中圖分類(lèi)號(hào)】G64 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-3089（2016）04-0240-02

2015年度醫(yī)改熱詞仍然是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱住培），建立全國(guó)統(tǒng)一的住培制度，實(shí)現(xiàn)臨床醫(yī)師水平同質(zhì)化，成為解決醫(yī)改眾多矛盾中的一劑“良方”。我院作為全疆首批國(guó)家級(jí)規(guī)范化培訓(xùn)基地，逐步積累了許多寶貴經(jīng)驗(yàn)，其中外科住培醫(yī)師通過(guò)腹腔鏡規(guī)范化培訓(xùn)方面也形成了一套培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)。

作為微創(chuàng)外科的技術(shù)核心，腹腔鏡外科技術(shù)以手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快[1]，占用醫(yī)療比重小獲得了外科醫(yī)師、患者及社會(huì)的廣泛認(rèn)可。但由于該項(xiàng)技術(shù)對(duì)外科醫(yī)師操作技巧要求非常高[2]，故限制了其推廣應(yīng)用價(jià)值。我們結(jié)合腹腔鏡外科醫(yī)師“學(xué)習(xí)曲線”[3]，通過(guò)腹腔鏡模擬培訓(xùn)，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1.資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年1月-2015年12月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院奧林巴斯微創(chuàng)培訓(xùn)中心進(jìn)行腹腔鏡培訓(xùn)的住培醫(yī)師（包含專碩規(guī)培）40人，共學(xué)辦培訓(xùn)班4期，每期10人，每期培訓(xùn)10天，平均每天訓(xùn)練6小時(shí)。培訓(xùn)人員平均年齡28（26-32）歲，其中男性32人，女性8人；普外科專業(yè)19人，泌尿外科專業(yè)15人，婦科專業(yè)6人；既往均無(wú)腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)。

1.2 培訓(xùn)方法及步驟

1.2.1 腹腔鏡基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)

采用視頻及現(xiàn)場(chǎng)觀摩式的集體授課形式，授課時(shí)間為2天，其內(nèi)容包括腹腔鏡技術(shù)發(fā)展史，腹腔鏡系統(tǒng)的組成及工作原理，腹腔鏡手術(shù)原理及使用方法，以及腹腔鏡器械的日常維護(hù)等基礎(chǔ)理論知識(shí)。掌握外科適用腹腔鏡手術(shù)治療的常見(jiàn)病種，明確手術(shù)適應(yīng)癥及并發(fā)癥，手術(shù)麻醉方式的選擇，各種腹腔鏡器械的使用，腹腔鏡下“分離、結(jié)扎、縫合”等手術(shù)技巧，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及處理等，進(jìn)一步區(qū)別與傳統(tǒng)手術(shù)的差異。利用視頻教學(xué)的優(yōu)勢(shì)，反復(fù)觀看手術(shù)錄像，熟記手術(shù)操作步驟和細(xì)節(jié)。

1.2.2 體外模擬箱操作訓(xùn)練

在模擬訓(xùn)練箱中，遵循漸進(jìn)式模擬操作訓(xùn)練，主要是模擬人體腹腔鏡手術(shù)的環(huán)境，依靠顯示器成像進(jìn)行手眼協(xié)調(diào)操作，做到器械使用熟練、定位準(zhǔn)確。訓(xùn)練時(shí)間為4天，同時(shí)進(jìn)行考核，合格后進(jìn)入下一階段的訓(xùn)練。內(nèi)容包括：轉(zhuǎn)移瓶塞、拾取瓶塞、剪手套三角、縫合與打結(jié)訓(xùn)練。

1.2.3 腹腔鏡下動(dòng)物組織 （ 豬大腸） 操作訓(xùn)練

通過(guò)體外模擬箱操作訓(xùn)練考核合格學(xué)員進(jìn)入此階段，培訓(xùn)時(shí)間為2天。在腹腔鏡模擬操作系統(tǒng)下，對(duì)動(dòng)物組織（豬大腸）進(jìn)行切開(kāi)、縫合與打結(jié)訓(xùn)練，可以真實(shí)的再現(xiàn)手術(shù)環(huán)境。以兩人為一組，“術(shù)者與助手配合”訓(xùn)練模式，輪換進(jìn)行。方法是將豬大腸固定在平板上并置入模擬箱中，啟動(dòng)腹腔鏡監(jiān)控系統(tǒng)。操作者雙手分別持鉗、剪刀，將腸管剪開(kāi)或離段以此訓(xùn)練“切開(kāi)術(shù)”。然后把切開(kāi)或離斷的腸管進(jìn)行縫合及打結(jié)，將持剪刀的手改為持針器訓(xùn)練縫合打結(jié)。合格標(biāo)準(zhǔn)為腹腔鏡下3分鐘內(nèi)縫合一針并打3個(gè)結(jié)。通過(guò)2天的時(shí)間完成該階段內(nèi)容的訓(xùn)練，同時(shí)進(jìn)行考核。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)以SPSS 19.0處理，各組數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s） 表示，培訓(xùn)前后比較采用配對(duì) t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

四期培訓(xùn)班均順利完成，達(dá)到預(yù)定的培訓(xùn)目標(biāo)，所有培訓(xùn)學(xué)員均合格畢業(yè)。與培訓(xùn)前相比，四期培訓(xùn)學(xué)員接受培訓(xùn)后，完成轉(zhuǎn)移瓶塞、拾取瓶塞、剪手套三角、縫合與打結(jié)訓(xùn)練等同樣的操作用時(shí)明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （ P<0. 05） （表1）。腹腔鏡下豬大腸操作訓(xùn)練后較訓(xùn)練前明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3.討論

隨著腹腔鏡技術(shù)日趨成熟，在普外科、泌尿外科、婦科已得到廣泛應(yīng)用，為微創(chuàng)診療提供了關(guān)鍵的技術(shù)支持。為了更好的為患者解除病痛，提高病人診療的安全性，外科醫(yī)師應(yīng)首先經(jīng)過(guò)腹腔鏡模擬器的訓(xùn)練。對(duì)于外科住培醫(yī)師來(lái)說(shuō)，具備腹腔鏡操作初級(jí)技能是住培期間必須具備的。然而，傳統(tǒng)“傳、幫、帶”培訓(xùn)模式周期長(zhǎng)，如何進(jìn)行高效科學(xué)、系統(tǒng)地針對(duì)腹腔鏡知識(shí)和技能的教學(xué)與培養(yǎng)，是一項(xiàng)全新的工作。我們通過(guò)舉辦四期外科學(xué)住培醫(yī)師腹腔鏡培訓(xùn)班，利用集中授課，強(qiáng)化訓(xùn)練的培訓(xùn)模式，從根本上解決了住培醫(yī)師理論知識(shí)薄弱，臨床操作機(jī)會(huì)欠缺的不足。

首先，腹腔鏡理論知識(shí)的學(xué)習(xí)是培訓(xùn)的基礎(chǔ)，只有了解和熟悉腹腔鏡系統(tǒng)的組成和工作原理，認(rèn)識(shí)腹腔鏡設(shè)備和基本手術(shù)器械才能更好的實(shí)際操作腹腔鏡[4]；通過(guò)視頻錄像觀看手術(shù)演示，才能了解常見(jiàn)腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證、腔鏡下解剖特征、手術(shù)入路及腹腔鏡器械使用時(shí)進(jìn)行分離、結(jié)扎、縫合等手術(shù)技巧。

其次，體外模擬箱操作訓(xùn)練是腹腔鏡培訓(xùn)的關(guān)鍵。腹腔鏡外科手術(shù)對(duì)術(shù)者的外科技能要求甚高。與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，其區(qū)別在于：視覺(jué)焦點(diǎn)差異，觸覺(jué)感知差異，手術(shù)器械構(gòu)造差異，手眼協(xié)調(diào)差異、手術(shù)團(tuán)隊(duì)配合差異等。外科住培醫(yī)師通過(guò)轉(zhuǎn)移瓶塞、拾取瓶塞、剪手套三角、縫合與打結(jié)訓(xùn)練能夠較好的熟悉乃至熟練掌握腹腔鏡主要器械的不同握持方式，適應(yīng)手術(shù)器械的杠桿操作原理，逐步適應(yīng)雙手觸覺(jué)改變和視覺(jué)二維平面感的轉(zhuǎn)變[5]。

最后，腹腔鏡下動(dòng)物組織 （ 豬大腸） 操作訓(xùn)練是培訓(xùn)的升華。我們?cè)谶M(jìn)行動(dòng)物組織 （ 豬大腸） 操作訓(xùn)練前，記錄外科住培學(xué)員完成考核內(nèi)容的成績(jī)與培訓(xùn)后的成績(jī)進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果表明，運(yùn)用腹腔鏡系統(tǒng)對(duì)用動(dòng)物組織（豬大腸）進(jìn)行切開(kāi)、縫合與打結(jié)訓(xùn)練，能夠基本完成模擬腹腔鏡手術(shù)下的各種操作，從而達(dá)到比較真實(shí)的訓(xùn)練效果。在應(yīng)用價(jià)值方面，不僅縮短了培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)，增加了培訓(xùn)強(qiáng)度，滿足了學(xué)員真實(shí)模擬操作的愿望[6]，更能激發(fā)學(xué)習(xí)的積極性，避免模擬箱訓(xùn)練的單調(diào)乏味。雖然腹腔鏡下動(dòng)物組織操作訓(xùn)練無(wú)法達(dá)到活體動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的效果[7]，但很大程度上節(jié)約了培訓(xùn)成本。在本組資料中，培訓(xùn)前模擬箱的各項(xiàng)考核用時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)差較大，分析原因是為參加培訓(xùn)的學(xué)員中包含外科住培醫(yī)師和專碩規(guī)培研究生；階段性培訓(xùn)結(jié)束后，各項(xiàng)考核用時(shí)均無(wú)明顯差異，腹腔鏡操作技能接近，標(biāo)準(zhǔn)差值相差不明顯。

因?yàn)楦骨荤R模擬訓(xùn)練是基礎(chǔ)訓(xùn)練，是進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的必備前提[8]，因此諸如氣腹訓(xùn)練、放置套管、各種止血設(shè)備的使用等技能還需更進(jìn)一步的培訓(xùn)。但是就此次腹腔鏡培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，該腹腔鏡規(guī)范化培訓(xùn)在外科住培醫(yī)師臨床實(shí)踐中的作用是明顯的，值得推廣。

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作者簡(jiǎn)介：

王文光，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：泌尿系腫瘤防治。

通訊作者：

木拉提·熱夏提，男，博士，副主任醫(yī)師，研究方向：泌尿系腫瘤防治。