張錄順　李娟　劉馨蓮　孫靜　李淑蓉　唐櫻

摘要：針對教學目的和要求，在病理教學中模擬臨床疾病診療過程，學生從臨床表現(xiàn)、病理診斷到診療措施進行討論，教師對討論結(jié)果進行總結(jié)。通過病理學與臨床實踐鏈接的教學方法可促進學生對理論知識的理解，促進教學質(zhì)量的提高。

關鍵詞：病理學；臨床實踐；尸體解剖案例

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2015）14-0139-02

病理學是揭示疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律，闡明疾病本質(zhì)的醫(yī)學基礎學科，是溝通基礎學科與臨床學科的橋梁，其教學效果的好壞直接影響到醫(yī)學生后續(xù)的臨床課程學習。因此，改進病理學教學方法，進一步提高病理學的教學效果，對學生從基礎到臨床的順利過渡具有重要的現(xiàn)實意義。在前期的教學實踐中，我們將臨床實踐病例和尸體解剖案例引入到教學活動中，取得了較好的教學效果?，F(xiàn)介紹如下。

一、臨床實踐病例的選擇

根據(jù)病理學教學的具體內(nèi)容，收集臨床病例和尸體解剖案例。通過項目成員的討論篩選后，將具有完整臨床資料、臨床大體圖片和尸體解剖大體圖片及組織學切片或圖片作為典型案例，刪除原報告書中的結(jié)論性意見，并編寫相應的思考題。病例的選擇要遵循兩點原則：第一，臨床實踐病例要具有典型性。典型性主要包括生動性和實用性。病例具有生動有趣的特點，而且直觀形象，能使抽象的病理學理論寓于生動的病例之中，有效激發(fā)學生的學習興趣，提高教學效果。另一方面，病例資料來自于臨床實踐，具有高度的實用性，學生能夠通過對病例的分析、推理和判斷，豐富臨床病理知識，為學生的臨床實踐打牢基礎。第二，病例的選擇要具有啟發(fā)性。病例是對醫(yī)學理論知識的高度體現(xiàn)和濃縮，通過一個病例的診查展示，啟發(fā)學生調(diào)動所學知識與實際案例相結(jié)合，進行積極思考，通過學生自我思考之后的理論知識，不再是“死”的知識，而是能夠靈活運用和轉(zhuǎn)化的“源頭活水”。

二、臨床實踐病例的展示

在臨床實踐病例的展示中，通過對臨床實踐病例等材料的深入剖析，將病理學知識與臨床基礎知識結(jié)合起來，以病例問題為中心，開展討論，將病理學與臨床實踐進行合理鏈接，從而進一步完善病理學教學模式，提高教學質(zhì)量。臨床實踐病例的展示方法可以分為以下幾種：

1.直觀展示法。直觀展示法是一種最為直接和直觀的展示方法?？山柚嗝襟w設備對病例的相關圖片、標本進行集中展示，從而輔助病理學的理論教學。如在進行急性重型肝炎的講解時，學生僅從理論講解中很難對此疾病有直觀而深刻的印象。這時可以通過對這一典型病例的照片及病理切片的展示：明顯變小的肝臟，顏色變?yōu)辄S或變紅。這樣學生們通過教師講授輔以自主觀察，能夠?qū)毙灾匦透窝椎牟∽冇懈鼮樯羁痰睦斫狻?/p>

2.比較鑒別法。不同的病因可能會引起相似的病變和臨床表現(xiàn)，因此，在病理學教學中可以對相似病例采用比較鑒別的方法，讓學生對相似病例的病因、發(fā)病機制、病變和臨床表現(xiàn)進項比對，通過對比和鑒別，掌握病例診斷的要點。

3.課后作業(yè)法。臨床實踐病例也可以通過作業(yè)形式展示給學生，學生可以進行自主思考也可以小組討論，通過充分調(diào)動所學知識，得出診斷結(jié)果，從而使理論知識得到進一步鞏固和深化。

三、具體實施步驟

以臨床實際診療程序來設計、序化和組織教學，為學生營造一個仿真臨床診療環(huán)境，突出病理診斷的結(jié)論及其對后續(xù)治療的影響[1]。除了模擬已確診病例的診治過程，我們還對未確診的尸體解剖案例進行分析。通過尸體解剖案例的臨床資料，大體表現(xiàn)以及對顯微鏡下形、態(tài)進行觀察，要求學生分組進行患者死亡原因的分析[2-3]。綜合以上結(jié)果，判斷臨床接診醫(yī)生是否做出了正確的診斷和恰當?shù)闹委煹?。具體過程為：

1.課前準備。將所有學生分為4～6組，每組6～8名學生。教師將已整理好的臨床病例和尸體解剖案例告知學生，并挑選授課班級的部分學生利用業(yè)余時間進行場景和主要的臨床癥狀的學習，使其成為模擬病人。同組其他學生則推選一人作為接診醫(yī)生，剩余的人則組成會診團。要求所有學生（特別是接診醫(yī)生及會診團成員）預習相應章節(jié)的理論知識內(nèi)容并熟知相關案例，思考案例相關的理論知識，并在課堂上提出問題，供大家討論[1]。

2.課中實施。將模擬病人引入到課堂教學，由學生扮演的接診醫(yī)生現(xiàn)場對學生扮演的模擬病人進行診治，會診團提出會診意見，并從臨床表現(xiàn)、病理診斷，到最后實施的治療措施進行分析。例如在講心血管系統(tǒng)疾病章節(jié)時，選擇心肌梗死所致心包破裂案例進行分析。

3.課后總結(jié)。在學生討論后，教師對本次討論學生的參與情況和回答問題的情況進行點評，并針對討論中出現(xiàn)的疑惑進行擴展，使學生加深對知識難點、重點的理解。如通過上述心肌梗死所致心包破裂案例討論，要求學生掌握動脈粥樣硬化的病理變化和繼發(fā)病變，心肌梗死的病理變化和并發(fā)癥，心肌梗死臨床表現(xiàn)與胃竇炎、反流性食管炎的鑒別等。

另外，在實施病理學與臨床實踐合理鏈接教學過程中還應注意以下幾點問題：首先，充分利用現(xiàn)代多媒體技術(shù)，將病例的相關圖片全面展示。但同一系統(tǒng)中的病例選取不宜過多，應追求案例分析的深度而不是寬度。對一些學生較為陌生的臨床術(shù)語或檢驗結(jié)果，做出較為詳細的注釋；其次，在課堂教學中應預留一定的討論時間，討論前明確討論主線，討論過程中引導學生始終圍繞病例中病理改變這一主線，對疾病的成因、發(fā)展過程、主要病變和死亡原因等進行動態(tài)的觀察、思考和分析，充分調(diào)動所學知識，促進理論與實踐的有機結(jié)合；最后，要注意根據(jù)教學效果的反饋，及時調(diào)整教學策略。可以通過課堂提問、學生聽課中的反應以及單元檢測獲得相關的反饋信息。教師是知識的傳授者，學生是知識的接受者，在知識傳輸?shù)倪^程中如何保證學生能夠最大限度地接受到有用信息，這就需要教師根據(jù)學生具體情況，及時調(diào)整理論、病案的深度和廣度，確保知識信息的有效傳輸。

四、討論

尸體解剖和活體組織檢查是病理學的基本研究方法。尸體解剖和活體組織檢查可以直接觀察疾病的病理改變，明確對疾病的診斷。從而指導臨床治療，同時還可以驗證臨床診斷和治療方式的合理性[4]。我們前期實踐中，通過構(gòu)建與臨床實踐情景類似的學習情境，向?qū)W生展示臨床診療疾病的真實過程，讓學生置身于仿真的環(huán)境中進行學習，有助于學生將書本上的理論轉(zhuǎn)化為理性的臨床思維，實現(xiàn)課堂教學與臨床實際對接。這種邊做邊學的過程，不僅提高了學生的學習積極性，加深了學生對疾病發(fā)生發(fā)展整體性、系統(tǒng)性的認識，而且使學生盡早感受臨床實踐的特點，強化了職業(yè)角色。另外，在討論中，教師充分發(fā)揮學生的主導作用。學生在進行診斷及會診討論時，需要調(diào)動其組織學與胚胎學、解剖學、生理學等學科的綜合知識，這些知識在解決具體問題的過程中逐步完成整合。因此，討論的過程和結(jié)果均有利于學生對既往所學知識的融合和鞏固。作者經(jīng)過一學年的教學實踐結(jié)果表明，實施教學改革的班級比其他平行班級學生對病理學知識總體把握和思維邏輯性及嚴密性上都有所提高。

盡管對病理學與臨床實踐鏈接教學模式改革的嘗試已經(jīng)取得了一定成績，但它對授課教師和聽課學生也提出了更高的要求。首先，需要教師轉(zhuǎn)變教學思維和教學模式，課前、課中和課后三個環(huán)節(jié)都應予以充分重視。其次，教師需要參與臨床病理實踐和或尸體解剖，獲得一手的教學資源，才能將典型病例展現(xiàn)給學生。再次，教師要熟練掌握各學科知識，將疾病發(fā)生、發(fā)病機制、病理變化、臨床表現(xiàn)及其結(jié)局融會貫通。最后，聽課學生還需要發(fā)揮自身學習積極性和主動性，課前對既往基礎知識進行復習回顧，才能在授課時，跟上節(jié)奏。

綜上，通過對真實病例和尸體解剖案例的剖析，不僅能夠有效調(diào)動學生學習的興趣和積極性，而且能夠使教學內(nèi)容更具實踐性和使用性，將理論與實踐相互結(jié)合，相互促進，加深學生對病理學知識的理解，進一步提升探究問題和獲取知識的能力，培養(yǎng)學生綜合分析和解決問題的能力。同時，通過分析案例中不規(guī)范診療行為，進一步鞭策學生要按照診療指南工作，避免出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。總之，作為傳統(tǒng)理論講授教學方法的補充，病理學與臨床實踐合理鏈接的教學模式是一個值得推廣的教學方法。

參考文獻：

[1]王錦.基于“工作過程導向”的病理學教學改革[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9（10）：174-175.

[2]金鐵峰，劉雙萍，李柱虎，等.尸檢示教在5年制醫(yī)學本科病理學教學中的意義[J].延邊大學醫(yī)學學報，2013，36（1）：77-78.

[3]蘇金玲，姜希娟，馬東明，等.案例式教學在病理學教學中的應用初探[J].中國高等醫(yī)學教育，2011，（2）：91-92.

[4]孫靜，呂紅梅.案例教學法在病理學理論教學中的應用探討[J].黑龍江醫(yī)藥科學，2012，3（53）：60-61.

[5]景麗，常越，董儉達，等.病案教學法在病理學理論教學中的探索與評價[J].南方醫(yī)學教育，2012，（3）：41，43.

[6]黃萱.構(gòu)建病理學與病理生理學創(chuàng)新性教學模式的研究[J].中國科教創(chuàng)新導刊，2013，（1）：40.

[7]王濱，肖宇，趙紅曄，王月飛，牛淑冬.生理學與臨床鏈接教學模式的探討[J].中國科教創(chuàng)新導刊，2010，（2）：48.