舒寶瑞

062550　河北省任丘市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

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·論著·

納美芬聯(lián)合血液灌流治療重度安眠藥中毒療效觀察

舒寶瑞

062550河北省任丘市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

【摘要】目的觀察納美芬聯(lián)合血液灌流治療重度安眠藥中毒的臨床療效。方法選取2012年1月至2015年12月診治的重度安眠藥中毒患者96例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組48例。2組均給予安定中毒常規(guī)治療(吸氧、洗胃、利尿、維持水電解質(zhì)平衡、納洛酮及對(duì)癥支持治療)。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予鹽酸納美芬0.5 μg/kg，靜脈點(diǎn)滴2次/d。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予納美芬聯(lián)合血液灌流治療。比較2組臨床療效、意識(shí)清醒時(shí)間、癥狀緩解時(shí)間、血漿藥物濃度恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間、30 min和1 h復(fù)蘇情況、格拉斯哥評(píng)分(GCS)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)及肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果對(duì)照組和觀察組總有效率分別為83.33%、95.83%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組意識(shí)清醒時(shí)間、癥狀緩解時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，30 min和 1 h復(fù)蘇情況、GCS評(píng)分、MAP、PaO2、PaCO2均明顯好于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論納美芬聯(lián)合血液灌流治療重度安眠藥中毒療效好于單用納美芬治療，能夠明顯縮短患者清醒時(shí)間及病程，并減少并發(fā)癥發(fā)生，不良反應(yīng)小。

【關(guān)鍵詞】納美芬；血液灌流；安眠藥；中毒；療效

研究顯示，急性藥物中毒中安眠藥中毒最為常見，也是內(nèi)科常見的急重癥，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者呼吸、循環(huán)衰竭，甚至危及生命[1]。目前，臨床主要采用吸氧、洗胃、保暖、利尿、維持水電解質(zhì)平衡、納洛酮及對(duì)癥支持治療等方法治療安眠藥中毒，但療效欠佳。納美芬是一種具有高度選擇性和特異性的純阿片受體拮抗劑，藥理作用廣泛。近年來(lái)，血液灌流技術(shù)已廣泛應(yīng)用于藥物中毒患者的救治。本研究在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用納美芬聯(lián)合血液灌流救治重度安眠藥中毒患者，報(bào)告如下。

1資料與方法

表1　2組一般資料比較　n=48

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)根據(jù)家人或護(hù)送人員描述患者入院前均有服用過(guò)量安眠藥史；(2)患者表現(xiàn)為深度昏迷、呼吸抑制等中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制癥狀；(3)排除其他藥物中毒和疾病導(dǎo)致的昏迷。

1.3治療方法2組均給予安定中毒常規(guī)治療，包括吸氧、洗胃、保暖、利尿、維持水電解質(zhì)平衡、納洛酮及對(duì)癥支持治療，同時(shí)保護(hù)肝腎等重要臟器功能。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予鹽酸納美芬0.5 μg/kg，靜脈點(diǎn)滴2次/d，用藥至患者意識(shí)恢復(fù)正常。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予納美芬聯(lián)合床旁血液灌流治療。采用AK-95型血透機(jī)和HA230型血液灌流器進(jìn)行血液灌流。灌流器與血透機(jī)連接后垂直固定在夾具上，0.9%氯化鈉溶液或5%葡萄糖溶液沖洗灌流器，以排出氣泡，并使沖洗液均勻分部在灌流器內(nèi)，再用肝素0.9%氯化鈉溶液(肝素100 mg/L)循環(huán)5～10 min。肝素抗凝，首次劑量為1 mg/kg，之后每30分鐘追加肝素6～8 mg。開始時(shí)灌流速度設(shè)為100 ml/min，之后逐步增加到180～200 ml/min，灌流時(shí)間120～150 min。灌流期間根據(jù)有無(wú)出血傾向及病情變化酌情使用魚精蛋白、肝素和低分子有旋糖酐。

1.4觀察指標(biāo)治療期間密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、呼吸、心率、血壓等生命體征變化，每1小時(shí)記錄1次。統(tǒng)計(jì)2組：(1)臨床療效；(2)意識(shí)清醒時(shí)間：患者從入院接受治療到清醒狀態(tài)所需的時(shí)間；(3)臨床癥狀緩解時(shí)間；(4)住院時(shí)間；(5)30 min、1 h復(fù)蘇情況；(6)肺部感染、肝腎功能衰竭等并發(fā)癥發(fā)生情況；(7)昏迷程度：采用格拉斯哥(GCS)評(píng)分評(píng)估患者昏迷程度，總分3～15分，其中睜眼動(dòng)作1～4分，言語(yǔ)反應(yīng)1～5分，運(yùn)動(dòng)反應(yīng)1～6分；(8)平均動(dòng)脈壓(MAP)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)。

1.5療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：治療5 h內(nèi)，患者意識(shí)及呼吸、脈搏、心率等生命體征回復(fù)正常，臨床癥狀消失；有效：治療10 h內(nèi)，患者意識(shí)及呼吸、脈搏、心率等生命體征恢復(fù)正常，臨床癥狀消失；無(wú)效：治療15 h內(nèi)，患者意識(shí)及呼吸、脈搏、心率等生命體征均無(wú)改善，甚至加重或死亡，臨床癥狀未消失。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2結(jié)果

2.12組臨床療效比較對(duì)照組治療總有效率83.33%，顯效26例，有效14例，無(wú)效8例。觀察組治療總有效率95.83%，顯效33例，有效13例，無(wú)效2例。觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2　2組臨床療效比較　n=48，例

注：與對(duì)照組比較,*P<0.05

2.22組清醒時(shí)間、癥狀緩解時(shí)間比較對(duì)照組清醒時(shí)間、癥狀緩解時(shí)間分別為(6.32±0.91)h、(33.43±5.51)h，觀察組清醒時(shí)間、癥狀緩解時(shí)間分別為(4.52±0.56)h、(27.12±4.66)h，與對(duì)照組比較，觀察組清醒時(shí)間、癥狀緩解時(shí)間均顯著縮短(P<0.05)。見表3。

表32組清醒時(shí)間、癥狀緩解時(shí)間比較

組別清醒時(shí)間癥狀緩解時(shí)間對(duì)照組6.32±0.9133.43±5.51觀察組4.52±0.56*27.12±4.66*

注：與對(duì)照組比較,*P<0.05

2.32組血漿藥物濃度恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間比較與對(duì)照組比較，觀察組血漿藥物濃度恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間顯著縮短(P<0.05)。見表4。

表42組住院時(shí)間比較

組別血漿藥物濃度恢復(fù)正常時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)對(duì)照組18.54±2.925.89±0.85觀察組6.98±1.12*3.73±0.45*

注：與對(duì)照組比較,*P<0.05

2.42組用藥30 min和1 h復(fù)蘇情況比較對(duì)照組30 min復(fù)蘇率、1 h復(fù)蘇率分別為52.08%(25/48)、83.33%(40/48)，觀察組30 min復(fù)蘇率、1 h復(fù)蘇率分別為62.50%(30/48)、95.83%(46/48)，與對(duì)照組比較，觀察組30 min復(fù)蘇率、1 h復(fù)蘇率均顯著增加(P<0.05)。見表5。

表5　2組清醒時(shí)間、癥狀緩解時(shí)間比較　n=48,例(%)

注：與對(duì)照組比較,*P<0.05

2.52組GCS評(píng)分比較2組治療前GCS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后GCS評(píng)分均較治療前有所改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但觀察組改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表6。

表6　2組GCS評(píng)分比較　n=48,分，

注：與治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組比較,#P<0.05

2.62組生理指標(biāo)比較2組治療前MAP、PaO2、PaCO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后MAP、PaO2、PaCO2均較治療前有所改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但觀察組改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表7。

表72組生理指標(biāo)比較

組別MAP(mmHg)PaO2(kPa)PaCO2(kPa)對(duì)照組 治療前59.76±9.217.62±1.246.83±1.17 治療后68.43±10.02*10.38±1.64*5.02±0.78*觀察組 治療前58.14±9.147.62±1.226.83±1.17 治療后79.22±12.12*#12.16±1.88*#3.89±0.62*#

注：與治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組比較,#P<0.05

2.72組并發(fā)癥發(fā)生情況比較對(duì)照組因出現(xiàn)尿毒癥、多器官功能衰竭死亡3例，肺部感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率10.42%(5/48)。觀察組并發(fā)肺部感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率4.17%(2/48)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組治愈出院后隨訪3個(gè)月～1年，均無(wú)后遺癥。

3討論

重度安眠藥中毒患者腦內(nèi)β-內(nèi)啡肽釋放增加，作用于嗎啡受體引起呼吸和循環(huán)抑制，患者表現(xiàn)為深度昏迷、呼吸停頓、血壓下降、心跳停搏[2,3]。因此，迅速有效的降低血液中藥物濃度是解除重度安眠藥中毒的有效辦法。納美芬是一種新型阿片受體拮抗劑，具有高度選擇性和特異性，能夠與腦內(nèi)和外周的μ、κ和δ各亞型阿片受體結(jié)合逆轉(zhuǎn)或阻斷內(nèi)源性阿片肽引起的呼吸、神經(jīng)和循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用，能夠有效治療急性安眠藥中毒[4,5]。研究表明，血液灌流是治療藥物中毒的有效方法，其原理是通過(guò)灌流器中活性炭或樹脂的表面吸附作用達(dá)到快速清除內(nèi)源性和外源性毒物的作用，尤其適用于脂溶性高、分子量大、血漿蛋白結(jié)合率高的藥物或毒物中毒，如尿毒癥、巴比妥類鎮(zhèn)靜催眠藥、三環(huán)類抗抑郁藥及有機(jī)磷農(nóng)藥中毒等[6,7]。此外，床旁血液灌流可在患者入院后第一時(shí)間進(jìn)行操作，有廣泛的應(yīng)用前景。

本研究結(jié)果表明，經(jīng)治療后對(duì)照組和觀察組病情均明顯好轉(zhuǎn)，但觀察組療效較對(duì)照組明顯提高，且患者意識(shí)恢復(fù)快、GCS評(píng)分顯著增加，MAP、PaO2、PaCO2顯著改善，血漿藥物濃度恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間顯著縮短，說(shuō)明在藥物治療基礎(chǔ)上，血液灌流可快速清除患者血中的藥物，減輕藥物對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，促使患者意識(shí)狀態(tài)及生理指標(biāo)的恢復(fù)。需要提出的是，部分患者而由于服藥劑量過(guò)大，對(duì)經(jīng)過(guò)第1次血流灌流后高濃度的藥物通過(guò)腸道、內(nèi)臟器官、組織間隙再次吸收入血導(dǎo)致患者意識(shí)狀態(tài)改善不明顯或好轉(zhuǎn)后再次加重，這種情況下可進(jìn)行第2次或第3次血液灌流，以促使患者意識(shí)恢復(fù)[8]。另外，肺部感染和多器官功能衰竭是中毒安眠藥中毒的常見并發(fā)癥，本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)血液灌流的患者昏迷時(shí)間短，能夠較快自主排痰，減少了由于機(jī)械通氣造成的肺部感染率增加，且肝腎功能衰竭發(fā)生率也顯著降低。

綜上所述，納美芬聯(lián)合血液灌流治療重度安眠藥中毒可迅速拮抗內(nèi)源性阿片肽物質(zhì)對(duì)呼吸和循環(huán)的抑制作用，快速改善患者昏迷狀態(tài)，提高了重度安眠藥中毒的治療有效率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，不良反應(yīng)少。

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Therapeutic effects of nalmefene combined with hemoperfusion on severe hypnotic poisoning

SHUBaorui.

DepartmentofSevereCaseMedicine,People’sHospitalofRenqiuCity,Hebei,Renqiu062550,China

【Abstract】ObjectiveTo observe the therapeutic effects of nalmefene combined with hemoperfusion on severe hypnotic poisoning.MethodsA total of 96 patients with severe hypnotic poisoning who were admitted into our hospital from January 2012 to December 2015 were randomly divided into observation group (n=48) and control group (n=48). The patients in both groups were treated by conventional therapy like poisoning by diazepam,including oxygen inhalans, gastric lavage, diuresis, maintaining electrolyte balance,oral naloxone and so on.The patients in control group,on the basis of conventional therapy, were given hydrochloride nalmefene 0.5μg/kg intravenously,however,the patients in observation group,on the basis of conventional therapy,were given nalmefene combined with hemoperfusion.After treatment the clinical curative effect, safe consciousness time symptomatic relief time,the time of recovering to normal levels of plasma drug concentrations, hospitalization time, 30 min and 1h resuscitation state, GCS score, MAP, PaO2, PaCO2 and complications including pulmonary infection were observed and compared between two groups.ResultsThe total effective rates in control group and observation group were 83.33% and 95.83%, respectively, there were significant differences between two groups (P<0.05). After the treatment, the safe consciousness time, symptomatic relief time and hospitalization time in observation group were significantly shorter than those in control group,and the 30 min and 1h resuscitation state,GCS score, MAP, PaO2 and PaCO2 in observation group were much better than those in control group,moreover, the complications in observation group were obviously less than those in control group (P<0.05).ConclusionThe therapeutic effects of hydrochloride nalmefene combined with hemoperfusion on severe hypnotic poisoning are superior those by hydrochloride nalmefene only,which can significantly shorten patient's safe consciousness time and course of disease, decrease the incidence of complications, with few adverse reactions.

【Key words】nalmefene; hemoperfusion; soporific; poisoning;therapeutic effect

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.11.010

【中圖分類號(hào)】R 595.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-7386(2016)11-1636-03

(收稿日期：2016-01-05)