陜西省銅川市人民醫(yī)院心內(nèi)科(銅川 727000)　陳　嵐　徐　進(jìn)　任　騫　閻嬌娟

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非瓣膜性房顫患者經(jīng)皮冠脈介入術(shù)后達(dá)比加群酯加雙聯(lián)抗血小板抗栓療效觀察

陜西省銅川市人民醫(yī)院心內(nèi)科(銅川 727000)陳嵐徐進(jìn)△任騫▲閻嬌娟

摘要目的:觀察非瓣膜性房顫患者經(jīng)皮冠脈介入術(shù)后達(dá)比加群酯聯(lián)合氯吡格雷、阿司匹林抗栓治療的安全性和有效性。方法：選取77例非瓣膜性房顫經(jīng)皮冠脈介入術(shù)后患者，隨機(jī)分為兩組。觀察組39例,給達(dá)比加群酯聯(lián)合氯吡格雷、阿司匹林抗栓；對照組38例,給華法林聯(lián)合氯吡格雷、阿司匹林抗栓。隨訪1年,觀察兩組出血事件及動脈栓塞事件。結(jié)果：隨訪期間觀察組發(fā)生出血事件2例,發(fā)生率5.1%,對照組發(fā)生出血事件3例，發(fā)生率7.9%,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組發(fā)生動脈栓塞事件0例,發(fā)生率0%,對照組發(fā)生3例,發(fā)生率7.9%,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：非瓣膜性房顫患者接受經(jīng)皮冠狀動脈介入后,氯吡格雷、阿司匹林聯(lián)合達(dá)比加群酯抗栓治療,比聯(lián)合華法林安全有效。

主題詞 心房顫動經(jīng)皮冠狀動脈介入治療抗凝血酶類 @達(dá)比加群酯

房顫是最常見的心律失常之一,在人群中發(fā)病率約為1%～2%。我國30～85歲居民房顫患病率為0.77%。非瓣膜病房顫占房顫患者的絕大多數(shù)[1]。缺血性卒中是房顫最為嚴(yán)重的并發(fā)癥,與無房顫患者相比,房顫患者的卒中風(fēng)險升高約5倍。華法林是研究證據(jù)最充分、使用最普遍的口服抗凝藥物,但由于劑量個體差異大、藥物-藥物或藥物-食物相互作用常見,需頻繁監(jiān)測凝血指標(biāo),加上醫(yī)生對華法林所致出血的過度擔(dān)心,影響了其在臨床實踐中的廣泛應(yīng)用。達(dá)比加群酯2013年在我國獲批用于預(yù)防成人非瓣膜病房顫患者的卒中。當(dāng)房顫患者需接受經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后,常需雙聯(lián)抗栓治療基礎(chǔ)上加用一種抗凝藥物,可考慮達(dá)比加群酯。但目前尚缺乏達(dá)比加群酯用于非瓣膜病房顫合并急性冠狀動脈綜合征或近期接受經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后患者的足夠臨床證據(jù)[2-3]。為此我們進(jìn)行了非瓣膜病房顫患者經(jīng)皮冠脈介入術(shù)后達(dá)比加群酯加氯吡格雷、阿司匹林抗栓的療效和安全性的臨床研究,現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1一般資料選擇2013年6月至2014年6月在接受經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后的非瓣膜病房顫患者77例。隨機(jī)分為兩組,觀察組39例,男21例,女18例,年齡43～75歲,平均56±14.4歲；對照組38例,男18例,女20例，年齡45～73歲，平均57±12.1歲。兩組在年齡、性別、合并癥、并發(fā)癥等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P >0.05)具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)心臟超聲及心電圖確診為非瓣膜性房顫；②經(jīng)CHA2DS2-VASc評分需抗凝治療；③植入藥物洗脫支架(DES)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的肝腎功能不全(CrCl<30 ml/min)；②臨床上顯著的活動性出血或合并明顯大出血風(fēng)險的疾??；③聯(lián)合使用環(huán)孢菌素、全身性酮康唑、伊曲康唑、他克莫司和決奈達(dá)??；④聯(lián)合應(yīng)用任何其他抗凝藥物,除非在相互轉(zhuǎn)換過程中,或應(yīng)用維持中心靜脈或動脈置管通暢的必要劑量普通肝素；⑤對藥物過敏的；⑥依從性差,不能按醫(yī)囑定期隨訪INR等觀察指標(biāo)的。

2方法觀察組口服達(dá)比加群酯110 mg,2次/d,同時口服阿司匹林100 mg,1次/d,氯吡格雷75 mg,1次/d,服用6月后停用阿司匹林,1年后停用氯吡格雷單用達(dá)比加群酯治療,定期監(jiān)測校準(zhǔn)稀釋凝血酶時間(dTT)。對照組口服華法林,初始劑量1～3 mg,根據(jù)監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)結(jié)果調(diào)整劑量,在2～4周達(dá)到目標(biāo)范圍(INR2.0～3.0),此后按指南要求監(jiān)測INR,調(diào)整劑量,同時口服阿司匹林100 mg,1次/d,氯吡格雷 75 mg,1次/d,服用6月后停用阿司匹林,1年后停用氯吡格雷單用華法林治療。所有患者定期復(fù)查肝腎功、血常規(guī)、心電圖、心臟超聲等，密切觀察和注意提示全身性、腦部或肺部栓塞的任何征象,任何不良出血事件和征象。并根據(jù)HAS-BLED評分評估患者出血風(fēng)險,根據(jù)評分情況決定是否加強(qiáng)隨訪及觀察。兩組患者均完成治療和隨訪。

3觀察指標(biāo)觀察腦出血、顱內(nèi)出血、消化道出血、缺血性腦卒中、外周動脈血栓、其他出血(皮膚黏膜、血尿等)、急性心肌梗死等事件例數(shù)。

4統(tǒng)計學(xué)方法所有的統(tǒng)計分析均利用SPSS19.0統(tǒng)計軟件來完成,計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用方差分析,治療前后比較采用t檢驗,計數(shù)資料比較采用X2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

在隨訪期間觀察組發(fā)生出血事件2例,發(fā)生率5.1%,對照組發(fā)生出血事件3例,發(fā)生率7.9%,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見附表。在隨訪期間觀察組發(fā)生動脈栓塞事件0例,發(fā)生率0%,對照組發(fā)生3例,發(fā)生率7.9%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組均未發(fā)生急性心肌梗死。

附表　兩組出血事件、動脈血栓及急性

討論

在所有房顫病人中，瓣膜性、非瓣膜性和孤立性房顫所占比例分別為12.9%、65.2%和21.9%，非瓣膜性房顫占絕大多數(shù)。缺血性卒中是房顫最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，目前我國普遍口服華法林防止血栓,因需頻繁監(jiān)測INR,且藥物個體差異大,受食物及其他藥物影響明顯,以及對出血風(fēng)險的擔(dān)心,導(dǎo)致我國房顫長期堅持服用華法林的僅1.8%,從未服用的97.3%[4]。

達(dá)比加群酯于2013年在我國獲批用于預(yù)防成人非瓣膜病房顫患者的卒中。達(dá)比加群酯為前體藥物,口服后經(jīng)非特異性酯酶轉(zhuǎn)化為活性代謝產(chǎn)物——達(dá)比加群,是一種非肽類、直接的、可逆性的凝血酶抑制劑。其作用機(jī)制在于通過和凝血酶的纖維蛋白特異結(jié)合位點相結(jié)合,使纖維蛋白原到纖維蛋白的裂解過程受到阻礙,導(dǎo)致凝血瀑布網(wǎng)絡(luò)不能進(jìn)行最后的步驟,阻斷血栓的形成[5]。具體機(jī)制為以濃度依賴方式特異性阻斷凝血酶(Ⅱa因子)活性，不僅可與游離型Ⅱa因子結(jié)合,還可與血栓結(jié)合型Ⅱa因子結(jié)合。阻斷Ⅱa因子也就阻斷了凝血瀑布的最后步驟。不需要監(jiān)測INR，受藥物、食物影響較小，效果穩(wěn)定；最后,其對肝臟的損害極小，主要通過腎臟進(jìn)行代謝。

當(dāng)非瓣膜性房顫患者接受經(jīng)皮冠狀動脈介入后,需雙聯(lián)抗栓治療基礎(chǔ)上加用一種抗凝藥物抗栓治療。本研究結(jié)果顯示,觀察組出血事件發(fā)生率5.1%,遠(yuǎn)低于對照組的7.9%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),表明達(dá)比加群酯較華法林更安全,但消化道出血發(fā)生率觀察組為5.1%,對照組為0%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),表明達(dá)比加群酯消化道副作用較高。觀察組動脈栓塞發(fā)生率0%,對照組7.9%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),表明達(dá)比加群酯有更好的抗凝作用。

綜上所述,非瓣膜性房顫患者接受經(jīng)皮冠狀動脈介入后氯吡格雷、阿司匹林聯(lián)合達(dá)比加群酯，比聯(lián)合華法林安全有效。但本研究樣本數(shù)較少,隨訪時間較短,仍需大樣本,進(jìn)一步觀察。

參考文獻(xiàn)

[1]國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會.中國心房顫動患者卒中防治指導(dǎo)規(guī)范[S].2015:4.

[2]中華心血管病雜志血栓循證工作組.非瓣膜病心房顫動患者應(yīng)用新型口服抗凝藥物中國專家建議[J].中華心血管病雜志,2014,42(5):362-369.

[3]中華心血管病雜志編輯委員會血栓栓塞防治循證工作組.達(dá)比加群酯用于非瓣膜病心房顫動患者卒中預(yù)防的臨床應(yīng)用建議[J].中華心血管病雜志,2014,42(3):188-192.

[4]孫志明. 利伐沙班與華法林對非瓣膜性房顫預(yù)防血栓栓塞療效對比[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志, 2013,42(7)： 923-924.

[5]孟祥亞.非瓣膜性房顫患者應(yīng)用達(dá)比加群抗凝治療預(yù)防卒中的臨床研究[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè),2013,15(2)：153.

(收稿：2015-11-25)

The curative effect observation of dabigatran etexilate combined with dual antiplatelet for antithrombotic therapy after percutaneous coronary intervention of non-valvular atrial fibrillation for atrial fibrillation

People’s Hospital of Tongchuan City(Tongchuan 727000)

Chen LanXu JinRen Qianet al

ABSTRACTObjective:The aim of this study was to investigate the safety and effectiveness of dabigatran etexilate combined with clopidogrel, aspirin for antithrombotic therapy after percutaneous coronary intervention of non-valvular atrial fibrillation. Methods：Select 77 cases of non-valvular atrial fibrillation patients after percutaneous coronary intervention, which were randomly divided into two groups:39 cases in the observation group, to dabigatran etexilate and clopidogrel, aspirin;38 cases in the control group, to warfarin and clopidogrel, aspirin. 1-year follow-up, bleeding events and arterial thromboembolic events were observed.Results：During the follow-up period, 2 cases of bleeding events occurred in the observation group, the incidence rate was 5.1%, the control group had 3 cases , the incidence rate was 7.9%, the difference was statistically significant (P<0.05). 0 cases of arterial thromboembolic events occurred in the observation group, the incidence rate was 0%, 3 cases in the control group, the incidence rate was 7.9%, the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion:Patients of non-valvular atrial fibrillation after percutaneous coronary intervention using clopidogrel, aspirin combined with dabigatran etexilate are more effective and safer than combined with warfarin for antithrombotic therapy.

KEY WORDSAtrial fibrillationPercutaneous coronary interventionAntithrombins @Dabigatran etexilate

【中圖分類號】R541.75

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.06.050

△武警銅川市支隊衛(wèi)生隊

▲陜西省銅川市礦務(wù)局中心醫(yī)院