甘秀珍

摘要：建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療制度是我國當(dāng)前醫(yī)改的重要內(nèi)容之一，對于縣鎮(zhèn)村等基層人民群眾意義尤其重大。2015年9月國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》指出，到2017年，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有序有效下沉，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療量占總診療量比例明顯提升。到2020年，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式逐步形成，基本建立符合國情的分級診療制度。廣東省第二人民醫(yī)院攜手陽山縣人民醫(yī)院共建全省首個省縣鎮(zhèn)村四級聯(lián)動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體，并引入基于人仁醫(yī)醫(yī)療數(shù)據(jù)聚合的分級診療平臺，在全國范圍內(nèi)率先實現(xiàn)了醫(yī)療資源和居民電子病歷共享，加快了跨院檢驗檢查結(jié)果互認(rèn)，促進了雙向轉(zhuǎn)診信息的暢通，分級診療實踐邁出重要的一步。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療數(shù)據(jù)集成技術(shù)；陽山縣；分級診療；實踐應(yīng)用

中圖分類號：R197 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2016）004-000056-03

一、醫(yī)療數(shù)據(jù)集成技術(shù)

醫(yī)院信息系化建設(shè)在我國經(jīng)過近三十年的發(fā)展，積累了比較豐富的經(jīng)驗并達到了一定的水平。借助信息系統(tǒng)特別是結(jié)構(gòu)化的電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)院積累了數(shù)量龐大的醫(yī)療信息，這些儲存于電子病歷、檢驗、醫(yī)囑、手術(shù)、PACS等子系統(tǒng)的信息為臨床科研提供了豐富的素材。但臨床醫(yī)生在查看患者既往病史、檢查/檢驗結(jié)果等歷次診療信息進行臨床診斷時，往往需要跳轉(zhuǎn)多個系統(tǒng)，存在操作不便的問題。因此急需建立一個全院級別的臨床數(shù)據(jù)及展示中心，符合衛(wèi)生部最小數(shù)據(jù)集的要求和CDA（臨床文檔結(jié)構(gòu)，ClinicalDocument Architecture）的標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)全院臨床信息的整合和有效管理。

臨床數(shù)據(jù)中心（clinical Document Repository）的建設(shè)正符合醫(yī)院的需求，它將一個患者在某一醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)發(fā)生的所有臨床活動所產(chǎn)生的臨床文檔集中存儲在一個物理存儲內(nèi)，方便各種臨床業(yè)務(wù)角色在使用該患者某些臨床活動的CDA文檔時進行調(diào)閱。同時，建立統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理的數(shù)據(jù)中心、實現(xiàn)各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)集成是電子病歷評審五級標(biāo)準(zhǔn)中重要一環(huán)。因此，CDR的建設(shè)即可以提高醫(yī)院信息化建設(shè)水平，更好的服務(wù)臨床，間接地提高醫(yī)院的醫(yī)療診療水平，同時又支持醫(yī)院等級評審，實現(xiàn)自身發(fā)展和區(qū)域發(fā)展。

人仁醫(yī)數(shù)據(jù)聚合平臺通過統(tǒng)一院內(nèi)網(wǎng)關(guān)進行數(shù)據(jù)共享和交換，并將數(shù)據(jù)進行清洗、標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)換、CDA打包、數(shù)據(jù)緩存后，將數(shù)據(jù)通過ESB總線傳送給臨床數(shù)據(jù)中心存儲管理服務(wù)。服務(wù)從ESB總線上獲得醫(yī)療數(shù)據(jù)后，經(jīng)過CDA解析、后期清洗關(guān)聯(lián)、數(shù)據(jù)按域分解后，被分庫、分類、分機構(gòu)、分時段存放，便于數(shù)據(jù)分析和檢索以及應(yīng)用。

由于平臺采用了先進的ESB+SOA的架構(gòu)設(shè)計，平臺軟件系統(tǒng)在維護和更新升級時不影響業(yè)務(wù)工作的開展。同時由于SOA的架構(gòu)設(shè)計可以支持相應(yīng)數(shù)據(jù)應(yīng)用的接口開發(fā)和熱插拔，并支持為其他應(yīng)用和管理系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)獲取功能，適應(yīng)不同業(yè)務(wù)應(yīng)用的實際需求。

二、陽山縣分級診療在實踐中的問題及原因分析

各級醫(yī)院的發(fā)展和業(yè)務(wù)狀況普遍存在兩種極端的現(xiàn)象——基層醫(yī)療衛(wèi)生“服務(wù)能力不強、資源不足”，城市大型公立醫(yī)院“規(guī)模無序擴張、人滿為患”。醫(yī)保政策不斷健全完善，跨地區(qū)的結(jié)算差異不斷縮小，群眾更主動以“走出去”的方式滿足自身健康需求，造成這種現(xiàn)象呈現(xiàn)出愈演愈烈之勢。我國當(dāng)前醫(yī)療資源配置模式仍屬于“倒金字塔”結(jié)構(gòu)，城市大型公立醫(yī)院綜合實力明顯更強，患者就醫(yī)不考慮自身病情執(zhí)意選擇在城市大醫(yī)院就診，“城市大院門庭若市，基層小院門可羅雀”也就不難理解。然而這種無序就醫(yī)現(xiàn)象，且不說造成基層資源閑置或浪費，對大醫(yī)院的發(fā)展和患者本人利益也存在不利影響。一是大醫(yī)院疲于應(yīng)付常見病和多發(fā)病，造成負(fù)荷過重，難以發(fā)揮其技術(shù)與專業(yè)優(yōu)勢；二是出現(xiàn)“大病小治或小病大治”現(xiàn)象，導(dǎo)致“因病致貧”甚至“因病致命”；三是相比在基層醫(yī)院就診，醫(yī)保費用嚴(yán)重超支，但患者個人負(fù)擔(dān)相應(yīng)也增加，與政府和群眾預(yù)期目標(biāo)不相符；四是城市大醫(yī)院的“繁榮”吸引人才、資金、患者更加集中，“虹吸現(xiàn)象”造成惡性循環(huán)。

“看病難、看病貴”是困擾廣大人民群眾的現(xiàn)實民生問題，群眾醫(yī)療服務(wù)需求日益增長與醫(yī)療資源分配失衡導(dǎo)致基礎(chǔ)醫(yī)療保障不足的矛盾成為全國關(guān)注的熱點問題。特別是山區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療條件較差，基層醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人才缺乏，這一問題顯得更加突出。據(jù)調(diào)研，陽山縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院目前僅有1名DR醫(yī)生，5名心電醫(yī)生，6名B超醫(yī)生，醫(yī)技資源極度缺乏。

如何提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，尤其是破解基層醫(yī)生資源不足的難題，是解決鎮(zhèn)、村特別是偏遠(yuǎn)山區(qū)群眾“看病難、看病貴”的第一要務(wù)。

2015年，國家衛(wèi)計委明確提出“努力做到讓人民群眾便捷就醫(yī)、安全就醫(yī)、有效就醫(yī)、明白就醫(yī)，使醫(yī)療服務(wù)水平明顯提升，人民群眾看病就醫(yī)感受明顯改善，社會滿意度明顯提高，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系”的工作目標(biāo)，在分級診療制度的基本要求及實現(xiàn)手段方面：“建立并完善分級診療模式，建立不同級別醫(yī)院之間、醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、持續(xù)性醫(yī)療機構(gòu)之間的分工協(xié)作機制，健全網(wǎng)絡(luò)化城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)運行機制，逐步實現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動、急慢分治，以形成分級診療秩序為目標(biāo)，積極探索科學(xué)有效的醫(yī)聯(lián)體和遠(yuǎn)程醫(yī)療等多種方式。充分利用信息化手段，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動，建立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間診療信息互通共享、遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)和教學(xué)培訓(xùn)的信息渠道?！?/p>

遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)作為信息時代的新型醫(yī)療手段已經(jīng)發(fā)展近10年歷史，然后大多數(shù)遠(yuǎn)程醫(yī)療僅僅解決了醫(yī)生與患者之間，上下級醫(yī)生之間遠(yuǎn)程通訊的問題，只能做到輕問診，并不能對病患的情況作出有效的診斷。另外由于歷史原因，國內(nèi)醫(yī)院的信息化發(fā)展程度不一，各醫(yī)院的信息系統(tǒng)中積累的大量、寶貴的病人臨床信息，都儲存在收費系統(tǒng)、檢驗系統(tǒng)、影像系統(tǒng)等信息系統(tǒng)中，造成了在遠(yuǎn)程診斷中很難將一個完整的病人病歷情況傳輸?shù)竭h(yuǎn)程進行診斷的醫(yī)生處，因而也無法做出全面、科學(xué)的診斷。因此急需先建立一個全院級別的臨床數(shù)據(jù)中心，符合衛(wèi)生部最小數(shù)據(jù)集的要求和CDA的標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)全院臨床信息的整合和有效管理。在此基礎(chǔ)上建立基于患者的電子病歷展示中心，方便遠(yuǎn)程診斷過程中的調(diào)閱。廣東省第二人民醫(yī)院和陽山縣人民醫(yī)院較早意識到遠(yuǎn)程診斷中的這一難點，引入深圳市人仁醫(yī)科技有限公司的醫(yī)療數(shù)據(jù)集成平臺技術(shù)，率先實現(xiàn)了省縣鎮(zhèn)村的檢驗結(jié)果的跨院互認(rèn)。

三、醫(yī)療數(shù)據(jù)集成技術(shù)在陽山縣分級診療實踐中的應(yīng)用

“省縣鎮(zhèn)村四級聯(lián)動”分級診療平臺建設(shè)項目由廣東省第二人民醫(yī)院牽頭，聯(lián)合陽山縣人民醫(yī)院和深圳市人仁醫(yī)科技有限公司共同建設(shè)。著眼于創(chuàng)新醫(yī)聯(lián)體模式，著力解決基層醫(yī)療資源落后和服務(wù)水平不高的問題，促進網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和醫(yī)療技術(shù)充分融合，實現(xiàn)省、縣、鎮(zhèn)、村四級醫(yī)療機構(gòu)在“醫(yī)療服務(wù)、學(xué)術(shù)研究、業(yè)務(wù)管理、人才培養(yǎng)”各項功能聯(lián)動，同時借助“互聯(lián)網(wǎng)+”，全力打造符合“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急病慢分治、上下聯(lián)動”分級診療要求的智慧醫(yī)學(xué)平臺，構(gòu)建省、縣、鎮(zhèn)、村一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，使群眾在基層醫(yī)療機構(gòu)就可安心享受方便、有效、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，實現(xiàn)科技惠民。

實現(xiàn)醫(yī)院的整體協(xié)同的數(shù)據(jù)聚合平臺，是網(wǎng)絡(luò)科技與現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的結(jié)合體，以計算機和通信網(wǎng)絡(luò)為依托，集在線檢查、遠(yuǎn)程診斷、專家會診、信息同步和遠(yuǎn)程交流于一體，醫(yī)療信息、遠(yuǎn)程視頻、音頻信息的傳輸、存儲、查詢、比較、顯示及實現(xiàn)共享。隨著醫(yī)院多學(xué)科學(xué)術(shù)交流增加，多專業(yè)、多技能協(xié)同需求迫切，但醫(yī)院內(nèi)部科室分布較廣而散，科室都分別設(shè)置在不同樓層、不同大樓、甚至不同院區(qū)，相互溝通交流受到多方面的制約。人仁醫(yī)的智慧數(shù)據(jù)聚合平臺系統(tǒng)很好的解決了這一難題，協(xié)助醫(yī)院實現(xiàn)了高效的遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)同，并與其他數(shù)字醫(yī)療系統(tǒng)有機的整合在一起。同時，醫(yī)院的醫(yī)務(wù)管理也有大量工作需要協(xié)同，實現(xiàn)醫(yī)務(wù)科、院辦公室、學(xué)術(shù)機構(gòu)互連互通，進行會診或培訓(xùn)，提高了會診或培訓(xùn)的效果。

數(shù)據(jù)聚合平臺數(shù)據(jù)功能強大，可實現(xiàn)放射、超聲、病歷等專用資料及Word、Excel等日常辦公軟件共享，幫助醫(yī)生獲取最新醫(yī)療信息，拓寬診療思路，提高診療技巧，規(guī)范診療程序。通過系統(tǒng)，醫(yī)生也可共享患者基本醫(yī)療信息情況資料、會診錄像及通過其他方式拍攝的會診或手術(shù)的影音文件；醫(yī)生之間也可通過音視頻交流研究解決各種疑難病例，傳授診療經(jīng)驗。醫(yī)生和患者之間通過數(shù)據(jù)聚合平臺全面建立聯(lián)系，患者可在院內(nèi)原科室或異地接受各科專家的會診，并在其指導(dǎo)下進行治療與護理，實現(xiàn)一處登記享受全科服務(wù)，既可節(jié)約醫(yī)生大量的時間和精力，也能在一定程度減少了患者的負(fù)擔(dān)。

數(shù)據(jù)聚合平臺也可以應(yīng)用于全院級別的遠(yuǎn)程醫(yī)療教學(xué)。各科室的醫(yī)護人員需要接受跨學(xué)科的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，才能跟上現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的步伐。數(shù)據(jù)聚合平臺的遠(yuǎn)程教學(xué)為學(xué)術(shù)的發(fā)展和繼續(xù)教育提供了便利的理想平臺。

在醫(yī)療服務(wù)方面，借助集成技術(shù)提供專家咨詢門診、影像、檢查監(jiān)測、病理診斷、會診等遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，充分利用上級醫(yī)院醫(yī)療人員隊伍和技術(shù)資源優(yōu)勢，提高首診質(zhì)量保障，使群眾在家門口就能享受到省級醫(yī)院專家的診療服務(wù)，使群眾放心在基層首診。建立健全符合醫(yī)聯(lián)體實際的雙向轉(zhuǎn)診制度，引導(dǎo)患者正確認(rèn)識自身病情，根據(jù)輕重緩急理性流動，通過一體化規(guī)范服務(wù)保證患者轉(zhuǎn)診后醫(yī)療服務(wù)的延續(xù)性，避免患者盲目求醫(yī)治病。在收費上制定合理的標(biāo)準(zhǔn)，降低群眾看病就醫(yī)支出，促進分級診療形成適應(yīng)地方實際的模式。

在學(xué)術(shù)研究方面，一方面將各類信息進行整合，及時更新、充實，完善平臺數(shù)據(jù)庫；一方面將數(shù)據(jù)庫作為開展學(xué)術(shù)研究的原始資料重要來源，供專家團隊跟進研究。同時注重研究成果轉(zhuǎn)化和運用，為政府開展健康教育宣傳，倡導(dǎo)健康行為、生活方式，加強社會管理提供科學(xué)的決策依據(jù)。

在業(yè)務(wù)管理方面，建立制度流程，整合遠(yuǎn)程信息數(shù)據(jù)，對雙向轉(zhuǎn)診、患者健康信息管理、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)保費用支出等業(yè)務(wù)情況進行全面管理，為實現(xiàn)科學(xué)決策提供依據(jù)。

人才培養(yǎng)方面，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體的醫(yī)務(wù)人員通過遠(yuǎn)程視頻系統(tǒng)共享信息資源，可突破時間和空間限制接受繼續(xù)教育，促進醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)能力不斷提高?；鶎俞t(yī)務(wù)人員在此方面受益匪淺。

為保障“省縣鎮(zhèn)村四級聯(lián)動”分級診療平臺建設(shè)，政府提供政策支持，牽頭單位廣東省第二人民醫(yī)院作和協(xié)作單位陽山縣人民醫(yī)院共同成立了項目領(lǐng)導(dǎo)小組和專職工作小組，全面負(fù)責(zé)平臺的建設(shè)、發(fā)展和運營管理，依托信息化技術(shù)平臺專門設(shè)立了遠(yuǎn)程診斷中心，省級醫(yī)療技術(shù)力量、資源下沉，為基層群眾提供便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)和健康服務(wù)。成立專家組通過網(wǎng)絡(luò)與基層對接，對基層醫(yī)療醫(yī)生進行指導(dǎo)，提供醫(yī)療診斷服務(wù)保障。醫(yī)院各科室、各類別信息進行整合，通過醫(yī)療數(shù)據(jù)集成平臺實現(xiàn)信息互通資源共享。

計劃繼續(xù)建立包括遠(yuǎn)程醫(yī)療會診中心、遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)影像診斷中心、遠(yuǎn)程醫(yī)療數(shù)據(jù)平臺，發(fā)揮各自功能和特色優(yōu)勢，實行醫(yī)療資源多向流動，推動分級診療制度逐步落實并形成具有自身特色的模式。