徐　彥　陳　茜　陸建平　王姣鋒　顧衛(wèi)東　楊旅軍　張細(xì)學(xué)△

(1復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院麻醉科,2手術(shù)室,3科教處　上?！?00040;4上海市老年醫(yī)學(xué)臨床重點實驗室　上海　200040)

術(shù)后蘇醒室低體溫發(fā)生率及危險因素

徐彥1陳茜1陸建平2王姣鋒3,4顧衛(wèi)東1楊旅軍1張細(xì)學(xué)1△

(1復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院麻醉科,2手術(shù)室,3科教處上海200040;4上海市老年醫(yī)學(xué)臨床重點實驗室上海200040)

【摘要】目的觀察術(shù)后蘇醒室內(nèi)低體溫的發(fā)生率并分析相關(guān)危險因素。方法采用描述性研究設(shè)計,術(shù)后測定1 105例擇期手術(shù)患者在蘇醒室內(nèi)的體溫,進(jìn)行單因素分析及二元Logistic多因素回歸分析。結(jié)果術(shù)后蘇醒室內(nèi)低體溫的總體發(fā)生率為22.0%(n=243)。單因素分析結(jié)果顯示有統(tǒng)計學(xué)意義的變量有:性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)、手術(shù)類型、麻醉方式、手術(shù)時間、手術(shù)室環(huán)境溫度、出血量、輸血量和輸液量;Logistic回歸分析提示男性、高齡、BMI<18.5、腔鏡手術(shù)、手術(shù)時間>60 min、手術(shù)室內(nèi)溫度≤19.9 ℃、輸液量>1 000 mL、出血≥100 mL和輸血是圍術(shù)期低體溫的危險因素。結(jié)論術(shù)后蘇醒室低體溫發(fā)生率較高,需給予足夠的重視,針對低體溫的危險因素需進(jìn)行有效預(yù)防。

【關(guān)鍵詞】圍術(shù)期;低體溫;發(fā)生率;危險因素

因生物節(jié)律、代謝狀態(tài)、人體活動及激素水平的不同,正常人體核心體溫波動在36～37.5 ℃。低體溫是指核心溫度低于36 ℃[1],常見于圍手術(shù)期。圍手術(shù)期低體溫可能導(dǎo)致一系列并發(fā)癥,如增加手術(shù)中失血量[2]、術(shù)后蘇醒延遲[3]、增加寒戰(zhàn)、心血管不良事件[4]、傷口感染[5]以及免疫系統(tǒng)抑制和住院時間延長等[6]。因此,如果無特殊的治療需要,圍術(shù)期一般需要維持患者體溫正常。

20世紀(jì)80年代文獻(xiàn)報道的術(shù)后蘇醒室(post anesthesia care unit,PACU)內(nèi)低體溫的發(fā)生率曾高達(dá)60%[7],隨著圍術(shù)期體溫管理進(jìn)一步規(guī)范以及手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步,圍術(shù)期低體溫的發(fā)生率發(fā)生了變化,而目前相關(guān)的大樣本調(diào)查較少。本研究擬調(diào)查我院擇期手術(shù)患者術(shù)后低體溫發(fā)生率。

影響低體溫發(fā)生率的因素眾多,Macario等[8]針對麻醉醫(yī)生、臨床研究員的問卷調(diào)查顯示最有可能導(dǎo)致術(shù)后低體溫的危險因素包括:年齡、室內(nèi)低溫、燒傷患者、全身麻醉復(fù)合區(qū)域阻滯麻醉、術(shù)前低體溫、瘦小患者和大量失血等,本文在調(diào)查術(shù)后低溫發(fā)生率的基礎(chǔ)上進(jìn)一步分析了低體溫發(fā)生的危險因素。

資 料 和 方 法

研究對象選擇2015年5月至9月在復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院院行擇期手術(shù)的患者1 105例:全身麻醉患者808例,椎管內(nèi)麻醉233例,全身麻醉復(fù)合椎管內(nèi)麻醉者64例;腔鏡手術(shù)452例,非腔鏡手術(shù)653例。納入標(biāo)準(zhǔn):擇期行非心臟手術(shù)、非急診手術(shù)的全身麻醉、區(qū)域麻醉或復(fù)合麻醉的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前存在發(fā)熱、低體溫等非正常體溫者;(2)術(shù)中需要低溫保護(hù)臟器者;(3)明確診斷為汗腺功能障礙者;(4)有外耳道活動性疾病者;(5)拒絕參加試驗者。

資料收集本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)實施(編號20150137)。2015年5月至9月,記錄在我院行擇期手術(shù)患者的一般資料,包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)、手術(shù)方式、手術(shù)時間、麻醉方式、術(shù)中環(huán)境溫度、出血量、輸液量及輸血量。患者進(jìn)入蘇醒室后,采用ThermoScan IRT6520紅外耳溫槍(德國博朗)測量雙側(cè)鼓膜溫度,并取平均值作為體溫記錄。

干預(yù)措施所有手術(shù)室均為層流手術(shù)室,手術(shù)室環(huán)境溫度17.2～26.8 ℃,相對濕度40%～50%。術(shù)中所有靜脈輸液制品均在室溫下儲存和使用,如果患者需要使用冰凍血制品,均復(fù)溫至室溫后輸入。

數(shù)據(jù)準(zhǔn)備資料收集完備后,根據(jù)在蘇醒室內(nèi)測得體溫,<36 ℃者計入低體溫組,≥36 ℃計入正常體溫組。將可能的低體溫危險因素分為不同的亞組,分別統(tǒng)計低體溫發(fā)生例數(shù)。按年齡分為≤44歲、45～59歲、60～74歲及≥75歲組;按患者BMI分為<18.5、18.5～23.9、24～27.9及≥28組;根據(jù)手術(shù)類型分為腔鏡組和非腔鏡組;根據(jù)不同麻醉方式分為椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉和復(fù)合麻醉組;根據(jù)手術(shù)時間分為≤60 min、61～120 min、121～180 min及>180 min組;根據(jù)手術(shù)室環(huán)境溫度,分為≥24 ℃、22～23.9 ℃、20～21.9 ℃及≤19.9 ℃組;根據(jù)輸液量,分為<1 000 mL、1 000～2 000 mL及>2 000 mL組;根據(jù)出血量分為<100 mL組和≥100 mL組;根據(jù)是否輸血分成輸血組和非輸血組。

結(jié)果

一般資料共計1 105例患者納入并完成觀察,男602例,女503例,年齡16～93歲,平均年齡(61±14.0)歲。其中，243例發(fā)生低體溫(22.0%)。

單因素分析結(jié)果蘇醒室內(nèi)低體溫發(fā)生情況見表1。男性和女性的低體溫發(fā)生率分別是24.9%和18.5%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.60,P=0.01)。年齡越大，低體溫發(fā)生率越高,年齡≤44歲組低體溫發(fā)生率最低(13.1%),年齡≥75歲組發(fā)生率最高(32.5%),且呈線性相關(guān)(χ2=15.562,P=0.000)。不同BMI分組之間低體溫的發(fā)生率也不同,BMI<18.5組低體溫發(fā)生率37.9%,BMI≥28組的發(fā)生率為17.2%(χ2=19.273,P=0.000)。腔鏡組和非腔鏡組低體溫發(fā)生率分別為26.8%和18.7%(χ2=10.183,P=0.001)。復(fù)合麻醉組低體溫發(fā)生率低于單純?nèi)砺樽斫M和單純椎管內(nèi)麻醉組(χ2=13.354,P=0.001)。手術(shù)時間越長,發(fā)生低體溫的概率越高,按手術(shù)時間≤60min、61～120min、121～180min和>180min分組,低體溫發(fā)生率分別為10.7%、19.9%、36.7%和45.1%(χ2=99.729,P=0.000)。手術(shù)環(huán)境室溫度越低,低體溫發(fā)生率越高,≥24 ℃、22～23.9 ℃、20～21.9 ℃和≤19.9 ℃組的低體溫發(fā)生率分別為14.5%、18.2%、23.8%和50.0%(χ2=33.793,P=0.000)。出血量<100mL組和≥100mL組低體溫發(fā)生率分別為17.3%和46.4%(χ2=73.995,P=0.000)。輸液量<1 000mL、1 000～2 000mL和>2 000mL的低體溫發(fā)生率分別為12.5%、27.6%和46.6%(χ2=89.416,P=0.000)。輸血組和非輸血組低體溫發(fā)生率分別為61.5%和21.0%(χ2=24.275,P=0.000)。

表1　蘇醒室內(nèi)低體溫發(fā)生情況

二元Logistic多因素回歸分析結(jié)果把單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的項目納入二元Logistic模型進(jìn)行逐步回歸分析,結(jié)果顯示:男性、年齡≥60歲、BMI<18.5、腔鏡手術(shù)、手術(shù)時間>60 min、手術(shù)室內(nèi)溫度≤19.9℃、輸液量>1 000 mL、出血量≥100 mL和輸血是手術(shù)后低體溫的危險因素。Logistic回歸分析中,各項目的比較基準(zhǔn)分別是女性、≤44歲、BMI≥28、非腔鏡手術(shù)、椎管內(nèi)麻醉、手術(shù)時間≤60 min、手術(shù)室環(huán)境溫度≥24 ℃、輸液量<1 000 mL、出血量<100 mL和未輸血。蘇醒室內(nèi)低體溫的多因素Logistic回歸分析結(jié)果見表2。

討論

早期文獻(xiàn)報道,圍術(shù)期低體溫發(fā)生率高達(dá)50%～70%[9]。本研究中蘇醒室內(nèi)低體溫總體發(fā)生率為22.0%,較早前報道有明顯降低,這可能與手術(shù)技術(shù)進(jìn)步、圍術(shù)期醫(yī)護(hù)團(tuán)隊的體溫管理意識增強(qiáng)等有關(guān)。盡管如此,術(shù)后低體溫的發(fā)生率仍然較高,需進(jìn)一步采取措施降低其發(fā)生率。

隨著年齡增加,低體溫發(fā)生率增加,其中年齡≥75歲的患者低體溫發(fā)生率為32.5%，高于其他年齡組;多因素回歸分析也顯示,年齡≥60歲是低體溫發(fā)生率的危險因素。這可能與老年患者體溫調(diào)節(jié)能力降低,皮下脂肪減少,基礎(chǔ)代謝率降低相關(guān)，在手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉作用和相對低的環(huán)境溫度等因素作用下,更容易丟失體熱形成低體溫[10]。而且隨著年齡的增加,發(fā)生低體溫的患者需要更長時間恢復(fù)正常體溫[11]。

表2　術(shù)后蘇醒室低體溫多因素Logistic回歸分析結(jié)果

本研究結(jié)果顯示，男性患者比女性患者更容易發(fā)生術(shù)后低體溫(P=0.014,OR=1.555,95%CI為1.095～2.207),這可能與女性組患者的平均年齡[(58±14)歲]低于男性組[(63±14)歲]有關(guān)。女性組平均年齡低于男性組的原因可能是,婦科手術(shù)患者的平均年齡[(50±15)歲]低于非婦科手術(shù)患者[(62±13)歲,P=0.000];年齡≥60歲的患者更容易發(fā)生術(shù)后低體溫。女性對寒冷的反應(yīng)閾值比男性高0.3 ℃[12]。因此，女性術(shù)后低體溫的發(fā)生率比男性要低。

本研究顯示BMI較高的患者不容易發(fā)生術(shù)后低體溫,這與Fernandes等[13]的研究結(jié)果吻合:BMI高的患者體脂占比更高,由于脂肪的熱傳導(dǎo)性低,在麻醉期間可以阻止核心臟器的熱量向外周組織再分布;體脂高的患者體內(nèi)瘦素水平也較高,而瘦素可以刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)和增加代謝率,從而產(chǎn)熱越多。BMI低的患者因其體脂少而更容易發(fā)生術(shù)后低體溫，針對這類患者應(yīng)更加注重圍術(shù)期體溫管理以預(yù)防低體溫發(fā)生。

二元Logistic回歸分析顯示,腔鏡手術(shù)患者的低體溫發(fā)生率明顯高于非腔鏡手術(shù)患者(P=0.000,OR=2.824,95%CI為1.974～4.038)。本研究中腔鏡手術(shù)包括需要大量沖洗液的腔鏡手術(shù)(膀胱鏡、輸尿管鏡下激光碎石、經(jīng)皮腎鏡激光碎石和宮腔鏡等)和需要持續(xù)吸引的腔鏡手術(shù)(腹腔鏡下膽囊切除、腹腔鏡下胃腸道、盆腔和后腹膜手術(shù)等)。大量室溫沖洗液可帶走大量熱量從而降低核心體溫[14];體腔內(nèi)持續(xù)氣流交換可能導(dǎo)致熱量丟失因而導(dǎo)致術(shù)后低體溫。但此觀點尚有爭議,需要進(jìn)一步臨床研究加以證實。

低體溫發(fā)生率隨著手術(shù)和麻醉時間延長而增加。由于麻醉藥物抑制血管收縮,以頭部和軀干為代表的核心溫度區(qū)和以四肢為代表的外周溫度區(qū)存在緩慢的體熱再平衡過程,即中心區(qū)熱量向外周區(qū)擴(kuò)散,中心區(qū)溫度降低。在手術(shù)和麻醉后的第1小時,體熱再平衡導(dǎo)致的中心體溫降低占總體溫降低的81%;進(jìn)而在第2、3小時后,體熱再平衡導(dǎo)致的中心體溫降,占總體溫降低的43%[15]。除了體熱再平衡的作用,麻醉藥物抑制基礎(chǔ)代謝率及術(shù)野長時間暴露于相對低溫的環(huán)境都會進(jìn)一步導(dǎo)致體熱的丟失。

隨著手術(shù)室環(huán)境溫度降低,術(shù)后低體溫發(fā)生率增加。手術(shù)室環(huán)境溫度降低到20 ℃以下,術(shù)后低體溫的發(fā)生率高達(dá)50%,且二元Logistic多因素回歸分析也證實環(huán)境低溫為危險因素。Frank等[11]也證實較低的手術(shù)室環(huán)境溫度可增加術(shù)中低體溫的發(fā)生,反之則減少術(shù)中低體溫發(fā)生率。因此,手術(shù)期間需要在手術(shù)室內(nèi)工作人員的體感舒適度和患者發(fā)生低體溫的風(fēng)險之間尋求平衡。

本研究結(jié)果還表明大量靜脈輸液、出血量≥100 mL和輸血均為術(shù)后低體溫的危險因素。大量輸入室溫液體和血液會導(dǎo)致體熱丟失,室溫下輸入一個單位冰凍血漿或1 000 mL晶體液可使平均體溫降低約0.25 ℃[16]。需要大量輸液的手術(shù)多為時間長、難度高、出血量較大和需要輸血的手術(shù),這類患者因創(chuàng)口暴露時間長,液體蒸發(fā)和出血導(dǎo)致體熱丟失更容易發(fā)生術(shù)后低體溫。

雖然低體溫發(fā)生率較早期已有明顯下降,但是仍然普遍。而在臨床實踐中受重視程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠,好在這種狀態(tài)正在得到改觀,目前已有一些國家和地區(qū)的學(xué)術(shù)團(tuán)體發(fā)表了預(yù)防圍術(shù)期低體溫的指南[17]。相信隨著體溫管理的重要性得到進(jìn)一步的認(rèn)識和相關(guān)指南的推廣,低體溫發(fā)生率及相關(guān)并發(fā)癥會進(jìn)一步降低。

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Incidence and risk factors of hypothermia in post anesthesia care unit

XU Yan1, CHEN Xi1, LU Jian-ping2, WANG Jiao-feng3,4,GU Wei-dong1, YANG Lyu-jun1, ZHANG Xi-xue1△

(1DepartmentofAnesthesia,2OperatingRoom,3ScienceandEducationDepartment,HuadongHospital,FudanUniversity,Shanghai200040,China;4ShanghaiKeyLaboratoryofClinicalGeriatricMedicine,Shanghai200040,China)

【Abstract】ObjectiveTo study the prevalence of hypothermia in post anesthesia care unit (PACU) and explore the relevant risk factors.MethodsThe study design was descriptive.The body temperature of 1 105 patients received elective surgery was measured in PACU. Univariate analysis and multivariate Logistic regression analysis were performed subsequently.ResultsThe overall incidence of inadvertent hypothermia in PACU was 22.0% (n=243).Univariate analysis showed that the following factors were statistically significant:sex,age,body mass index (BMI),endoscopic surgeries,anesthesia type,duration of surgery,ambient temperature of operating room,blood loss,transfusion and intravenous infusion fluid.Multivariate regression analysis showed that the following items were risk factors related to hypothermia in PACU:male,elderly patients,BMI<18.5,endoscopic surgeries,surgical duration >60 min,ambient temperature≤19.9 ℃,blood loss≥100 mL transfusion and intravenous infusion>1 000 mL fluids.ConclusionsHypothermia in PACU is common,which is worthy of more attention.Effective measures to decrease the incidence of hypothermia are imperative.

【Key words】perioperative period;hypothermia;incidence;risk factors

【中圖分類號】R614.2+7,R619+.9

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1672-8467.2016.03.009

(收稿日期:2015-10-24;編輯:段佳)

上海市科學(xué)技術(shù)委員會資助項目(15411965300)

△Corresponding authorE-mail:zxxdoc@163.com

*This work was supported by the Program of Science and Technology Commission of Shanghai Municipality (15411965300).