季華慶，石建國

（青海省交通醫(yī)院急診科，青海西寧810008）

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國內(nèi)重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療急性心力衰竭合并呼吸衰竭療效的Meta分析

季華慶，石建國

（青海省交通醫(yī)院急診科，青海西寧810008）

摘要：目的通過Meta分析的方法對國內(nèi)重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)正壓通氣治療急性心力衰竭合并呼吸衰竭（AHFRF）的臨床療效進(jìn)行系統(tǒng)評價。方法計(jì)算機(jī)檢索維普科技期刊數(shù)據(jù)庫（1989～2015年）、萬方數(shù)據(jù)庫（1999～2015年）、中國知網(wǎng)（1994～2015年）、中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫中，關(guān)于無創(chuàng)呼吸機(jī)正壓通氣治療AHFRF的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT），對符合要求的RCT進(jìn)行Meta分析。結(jié)果24篇RCT，共1 779例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)。Meta分析結(jié)果顯示，較常規(guī)治療組比較，無創(chuàng)呼吸機(jī)正壓通氣治療AHFRF患者心率［總效應(yīng)Z=7.69，MD=-20.82，95%CI（-26.13，-15.15）P=0.000］、呼吸頻率［總效應(yīng)Z=21.61，MD=-6.56，95%CI （-7.16，-5.97）P=0.000］及死亡率［總效應(yīng)Z=2.95，OR＾=0.33，95%C（I0.16，0.69）P=0.003］降低更顯著，且血氧飽和度［總效應(yīng)Z=9.01，MD=0.07，95%CI（0.05，0.08）P=0.000］、臨床有效率［總效應(yīng)Z=8.56，MD=4.89，95%CI （3.40，7.03）P=0.000］顯著提高。結(jié)論在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采用無創(chuàng)呼吸機(jī)正壓通氣治療AHFRF能顯著改善患者的心肺功能，降低死亡率，臨床療效確切。

關(guān)鍵詞：無創(chuàng)呼吸機(jī)正壓通氣；心力衰竭；呼吸衰竭；臨床療效；Meta分析

急性心力衰竭合并呼吸衰竭（acute heart failure combined with respiratory failure，AHFRF）是重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）常見的危重病，治療難度大、預(yù)后差、死亡率高［1］。對AHFRF的治療，應(yīng)用常規(guī)的吸氧、利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管等治療手段很難迅速緩解。氣管插管通氣雖能較好地改善病情，但為有創(chuàng)治療，部分患者難以耐受，且可出現(xiàn)氣道黏膜損傷及插管移位或脫落等并發(fā)癥，其臨床應(yīng)用有一定的局限性。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，國內(nèi)外無創(chuàng)機(jī)械通氣在臨床急救領(lǐng)域的研究及應(yīng)用取得較大進(jìn)展。國內(nèi)也有較多的研究報(bào)道，應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療AHFRF獲得滿意的療效［2-4］。但這些研究樣本量較小，文獻(xiàn)質(zhì)量不高，影響研究結(jié)論的可靠性和真實(shí)性。此外，在國內(nèi)一些基層醫(yī)院，由于醫(yī)療條件的限制及醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識的不足，無創(chuàng)呼吸機(jī)在臨床中的應(yīng)用仍受到很大的限制。本研究擬通過Meta分析的方法，總結(jié)國內(nèi)多篇隨機(jī)對照試驗(yàn)（ran domized controlled trial，RCT）關(guān)于無創(chuàng)呼吸機(jī)治療AHFRF的療效及安全性，期望以國內(nèi)的研究成果和應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，指導(dǎo)其臨床應(yīng)用及推廣。

1　資料與方法

1.1檢索策略

計(jì)算機(jī)以無創(chuàng)呼吸機(jī)、心力衰竭、呼吸衰竭，或無創(chuàng)機(jī)械通氣、心力衰竭、呼吸衰竭，或無創(chuàng)正壓通氣、心力衰竭、呼吸衰竭，或無創(chuàng)通氣、心衰、呼竭為檢索詞，檢索萬方數(shù)據(jù)庫（1999～2015年）、中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫、維普科技期刊數(shù)據(jù)庫（1989～2015年）、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（1994～2015年）。

1.2文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入文獻(xiàn)的特征檢閱文獻(xiàn)全文，收集所有應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療心力衰竭合并呼吸衰竭的RCT，去掉實(shí)驗(yàn)性研究后，共納入24篇文獻(xiàn)，1 779例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)。24篇文獻(xiàn)都為RCT，質(zhì)量中等。13篇RCT分別比較心率及呼吸頻率，11篇RCT比較血氧飽和度，17篇RCT比較臨床有效率，5篇RCT比較死亡率。

1.2.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)①受試者符合《內(nèi)科學(xué)》或《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》中AHFRF的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5-6］；②排除呼吸抑制或停止，易誤吸，鼻面部畸形或上氣道梗阻，一般情況差，神志不清楚，且痰液黏稠或氣道分泌物過多，不能進(jìn)行有效吸痰，慢性阻塞性肺疾病、哮喘、血、氣胸等疾患者。

1.2.3干預(yù)措施①常規(guī)治療組：持續(xù)低流量吸氧或面罩吸氧+鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、對癥等處理。②無創(chuàng)呼吸機(jī)治療組：無創(chuàng)呼吸機(jī)正壓通氣+鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、對癥等處理。

1.3療效指標(biāo)

心率、呼吸頻率、血氧飽和度、臨床有效率及死亡率。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評價

根據(jù)《Cochrane系統(tǒng)評價員手冊》對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價［7］：①隨機(jī)方法是否正確；②是否做到分配隱藏；③是否采用盲法；④報(bào)道失訪及退出的人數(shù)和原因；⑤是否采用意向治療分析；⑥基線可比性。文獻(xiàn)質(zhì)量分為A、B、C 3級：A級完全符合以上標(biāo)準(zhǔn)（偏倚較?。?；B級部分符合以上標(biāo)準(zhǔn)，（偏倚中等）；C級完全不符合以上標(biāo)準(zhǔn)（偏倚較大）。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Review Manager 5.1軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。通過χ2檢驗(yàn)分析各項(xiàng)RCT的異質(zhì)性。文獻(xiàn)異質(zhì)性的來源不清楚（P＜0.1），則進(jìn)行描述性分析。各項(xiàng)RCT具有同質(zhì)性（I2＜50%，P＞0.1），則選擇固定效應(yīng)模型分析；各項(xiàng)RCT具有異質(zhì)性（I2≥50%，P＜0.1），則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型分析。對二分類資料計(jì)算比值比（odds ratio，OR＾）值，分析計(jì)算95%可信區(qū)間（confidence interval，CI），以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2　結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)情況

首次檢索到文獻(xiàn)52篇，仔細(xì)閱讀全文，符合標(biāo)準(zhǔn)的RCT 25篇，去掉1篇重復(fù)發(fā)表RCT，最終納入24項(xiàng)研究。2篇RCT描述隨機(jī)方法，其余未對具體隨機(jī)方法作出說明；2篇RCT采用盲法；所有RCT對隨機(jī)方案是否隱藏等信息作出說明；24篇RCT未對退出及失訪作出文字說明，研究質(zhì)量為較低質(zhì)量研究。見附表。

2.2心率

采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析（P=0.000，I2=94%），取α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。森林圖結(jié)果顯示，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［總效應(yīng)Z=7.69，MD=-20.82，95%CI （-26.13，-15.51）P=0.000］，提示采用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療，降低AHFRF患者的心率優(yōu)于常規(guī)治療組（見圖1）。漏斗圖觀察到各項(xiàng)研究分布對稱性尚可，提示納入的13篇RCT偏倚較小，納入得當(dāng)（見圖2）。

附表納入RCT的質(zhì)量評價

圖1　13篇RCT比較患者心率的Meta分析結(jié)果

2.3呼吸頻率

采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析（P=0.000，I2=73%），取α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。森林圖結(jié)果顯示，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［總效應(yīng)Z=21.61，MD=-6.56，95%CI（-7.16，-5.97）P=0.000］，提示采用無創(chuàng)呼吸機(jī)正壓通氣治療，降低AHFRF患者的呼吸頻率優(yōu)于常規(guī)治療組（見圖3）。漏斗圖觀察到各項(xiàng)研究分布對稱性尚可，提示納入的13篇RCT偏倚較小，納入得當(dāng)（見圖4）。

2.4血氧飽和度

采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析（P=0.000，I2=91%），取α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。森林圖結(jié)果顯示，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［總效應(yīng)Z=9.01，MD=0.07，95%CI （0.05，0.08）P=0.000］，提示采用無創(chuàng)呼吸機(jī)正壓通氣治療，升高AHFRF患者的血氧飽和度優(yōu)于常規(guī)治療組（見圖5）。漏斗圖觀察到各項(xiàng)研究分布對稱性尚可，提示納入的11篇RCT偏倚較小，納入得當(dāng)（見圖6）。

圖2　納入13篇RCT關(guān)于患者心率的偏倚情況

圖3　13篇RCT比較患者呼吸頻率的Meta分析結(jié)果

圖4　納入13篇RCT關(guān)于患者呼吸頻率的偏倚情況

圖5　11篇RCT比較患者血氧飽和度的Meta分析結(jié)果

2.5臨床有效率

采用固定效應(yīng)模型分析（P=0.81，I2=0%），取α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。森林圖結(jié)果顯示，無創(chuàng)呼吸機(jī)治療組共659例患者，615例有效；常規(guī)治療組共647例患者，487例有效。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［總效應(yīng)Z=8.56，OR＾=4.89，95%CI（3.40，7.03）P= 0.000］，提示無創(chuàng)呼吸機(jī)正壓通氣對AHFRF的臨床有效率高于常規(guī)治療組（見圖7）。漏斗圖觀察到各項(xiàng)研究分布對稱性尚可，提示納入的17篇RCT偏倚較小，納入得當(dāng)（見圖8）。

2.6死亡率

采用固定效應(yīng)模型分析（P=0.97，I2=0%），取α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。森林圖結(jié)果顯示，無創(chuàng)呼吸機(jī)治療組共149例患者，有14例死亡；常規(guī)治療組共145例患者，有29例死亡。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［總效應(yīng)Z=2.95，OR＾=0.33，95%CI（0.16，0.69）P= 0.003］，提示無創(chuàng)呼吸機(jī)正壓通氣治療的AHFRF死亡率低于常規(guī)治療組（見圖9）。漏斗圖觀察到各項(xiàng)研究分布對稱性尚可，提示納入的17篇RCT偏倚較小，納入得當(dāng)（見圖10）。

圖6　11篇RCT關(guān)于患者血氧飽和度的偏倚情況

圖7　17篇RCT比較臨床有效率的Meta分析結(jié)果

圖8　17篇RCT關(guān)于患者臨床有效率的偏倚情況

圖9　5篇RCT比較患者死亡率的Meta分析結(jié)果

圖10　5篇RCT關(guān)于患者死亡率的偏倚情況

3　討論

AHFRF是ICU病房常見的危重病，臨床特點(diǎn)為患者心率增快、呼吸困難、心源性休克等癥狀，起病急，進(jìn)展快，易導(dǎo)致患者死亡。急性左心衰時，因左心室排血嚴(yán)重不足或左心房排血受阻，引起肺靜脈、肺毛細(xì)血管壓力急劇增加，氣/血比值失調(diào)、肺內(nèi)分流增加及換氣功能障礙導(dǎo)致心源性肺水腫及呼吸衰竭，而組織器官的嚴(yán)重缺氧狀態(tài)，又進(jìn)一步惡化心功能，心功能不全反過來加重呼吸衰竭，形成惡性循環(huán)。在搶AHFRF患者時，糾正患者缺氧、減輕心臟負(fù)荷是搶救成功的關(guān)鍵因素［23］。臨床上常規(guī)藥物搶救AHFRF時，患者處于嚴(yán)重的缺氧狀態(tài)，心衰狀態(tài)得不到糾正，效果不滿意，且心衰糾正時間的長短與患者生存率呈正相關(guān)［22］。目前，糾正呼吸衰竭最有效的方法之一是機(jī)械通氣。有創(chuàng)機(jī)械通氣可迅速改善患者病情，但其易造成氣道損傷或引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等較多并發(fā)癥，意識清醒的患者難以耐受該法，因此臨床應(yīng)用有一定的局限性。

近幾年隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，搶救措施不斷更新，較多文獻(xiàn)報(bào)道，無創(chuàng)呼吸機(jī)在搶救AHFRF中廣泛應(yīng)用很大程度降低患者的病死率［28-29］。AHFRF時，盡早給予無創(chuàng)呼吸機(jī)正壓通氣治療可以降低氣管插管率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，患者耐受良好，有助于心肺功能的改善。無創(chuàng)呼吸機(jī)正壓通氣改善AHFRF患者心肺功能可能機(jī)制為：①通過增加肺泡內(nèi)壓，防止肺泡和小氣道萎縮，改善通氣/血流比例，促進(jìn)氧的彌散，改善低氧血癥；②增加胸內(nèi)壓可減少靜脈回流，減輕心臟的前負(fù)荷；③左室跨壁壓降低，心臟后負(fù)荷減輕，心輸出量增加；④減少二氧化碳CO2的潴留。國內(nèi)有較多研究報(bào)道，應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療AHFRF獲得滿意的療效，但文獻(xiàn)質(zhì)量較低，可靠性差，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本研究總結(jié)國內(nèi)多篇RCT，對無創(chuàng)呼吸機(jī)正壓通氣治療AHFRF的療效進(jìn)行系統(tǒng)評價，Meta分析結(jié)果顯示，與常規(guī)治療組比較，無創(chuàng)呼吸機(jī)正壓通氣治療能顯著降低AHFRF患者心率、呼吸頻率、死亡率，顯著提高患者血氧飽和度、臨床有效率，提示無創(chuàng)呼吸機(jī)正壓通氣治療AHFRF的療效是確切的。

本研究所納入的RCT經(jīng)《Cochrane系統(tǒng)評價員手冊》評價后，文獻(xiàn)質(zhì)量均為中等。由于治療具有一定的特殊性，較難接納意向治療分析，因此所納入RCT發(fā)生偏倚的可能性不大，在臨床研究中，筆者仍可視其為較高質(zhì)量的文獻(xiàn)。由于部分文獻(xiàn)的原始數(shù)據(jù)不完整或不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果的統(tǒng)計(jì)學(xué)效能以及可信度尚需更加嚴(yán)格的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。在不良反應(yīng)方面，僅2篇RCT比較不良反應(yīng)及并發(fā)癥，納入研究數(shù)量不足以進(jìn)行Meta分析。因此無創(chuàng)呼吸機(jī)治療AHFRF不良反應(yīng)方面的評價，還需更加嚴(yán)格的多中心聯(lián)合臨床試驗(yàn)觀察。總之，本研究雖存在不足之處，但研究結(jié)果表明，與常規(guī)治療組比較，無創(chuàng)呼吸機(jī)正壓通氣治療AHFRF可顯著降低患者的心率、呼吸頻率及死亡率，提高血氧飽和度及臨床有效率，療效確切、可靠。本研究可給臨床醫(yī)師提供參考，選擇合理的選擇搶救方式，讓更多的AHFRF患者受益。

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（童穎丹 編輯）

Effect of noninvasive ventilator in treatment of acute heart failure combined with respiratory failure in ICU ward of China: meta-analysis

Hua-qing Ji，Jian-guo Shi
（Department of Emergency，Qinghai Traffic Hospital，Xining，Qinhai 810008，China）

Abstract:Objective To carry out a meta -analysis on the published data in order to evaluate the therapeutic effect of noninvasive positive pressure ventilation on acute heart failure combined with respiratory failure（AHFRF）. Methods A comprehensive search was performed in VIP（1989-2015），WANFANG（1999-2015），CNKI（1994-2015）and CAJD databases to collect the randomized controlled trials（RCTs）about noninvasive positive pressure ventilation in the treatment of AHFRF，and to analyze the RCTs using a metaanalysis method. Results A total of 1，779 patients were analyzed in the 24 RCTs which met the inclusion criteria. The meta-analysis results suggested that，compared with the conventional therapy group，the patients in the noninvasive positive pressure ventilation group had slower heart rate［test for overall effect: Z= 7.69，MD = -20.82，95%CI（-26.13，-15.15），P= 0.000］，slower respiratory rate［test for overall effect: Z= 21.61，MD = -6.56，95%CI（-7.16，-5.97），P= 0.000］，lower mortality rate［test for overall effect: Z= 2.95，＾OR= 0.33，95%CI（0.16，0.69），P= 0.003］，higher blood oxygen saturation［test for overall effect: Z= 9.01，MD = 0.07，95%CI（0.05，0.08）P= 0.000］and clinical effective rate［test for overall effect: Z= 8.56，MD = 4.89，95%CI（3.40，7.03）P = 0.000］. Conclusions On the basis of conventional therapy，noninvasive positivebook=34,ebook=39pressure ventilation can significantly improve cardiorespiratory function and reduce mortality，and has definite clinical efficacy in the treatment of acute heart failure combined with respiratory failure.

Keywords:noninvasive positive pressure ventilation；heart failure；respiratory failure；clinical effect；meta-analysis

中圖分類號：R541.6

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.07.008

文章編號：1005-8982（2016）07-0033-07

收稿日期：2015-12-01