王志學，鄒媛媛，孔令茹

（河北省滄州市中心醫(yī)院1.眼科，2.麻醉科，河北滄州061000）

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光學相干斷層掃描結(jié)合眼底檢查觀察產(chǎn)后妊娠高血壓疾病眼底病變*

王志學1，鄒媛媛1，孔令茹2

（河北省滄州市中心醫(yī)院1.眼科，2.麻醉科，河北滄州061000）

摘要：目的通過光學相干斷層掃描（OCT）結(jié)合眼底檢查觀察產(chǎn)后妊娠高血壓疾病（以下簡稱妊高征）疾病眼底病變。方法產(chǎn)后妊高征48例患者行眼部檢查，包括視力、驗光、裂隙燈檢查、眼底檢查、OCT檢查、眼底照相檢查；部分患者行眼底熒光血管造影檢查。結(jié)果①48例患者96只眼中OCT檢查異常72只眼（75.00%），其中視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層漿液性脫離40只眼（55.56%），色素上皮層及橢圓體帶改變22只眼（30.56%），其他改變?nèi)缫暠P水腫、視網(wǎng)膜出血等10只眼（13.88%）。②48例患者96只眼眼底檢查，其中Ⅰ期4只眼（4.17%）；Ⅱ期12只眼（12.50%）；Ⅲ期80只眼（83.33%）。③將妊高征患者產(chǎn)前妊高征分級和產(chǎn)后眼底檢查做等級相關性檢驗，發(fā)現(xiàn)眼底檢查結(jié)果與妊高征分級呈正相關（C=0.545，χ2=56.991，P=0.000）；將妊高征患者產(chǎn)后就診于眼科時的血壓分級和眼底檢查做等級相關性檢驗，發(fā)現(xiàn)兩者無相關性（C=0.117，χ2=2.633，P=0.853）；眼底檢查與OCT檢查結(jié)果做等級相關性檢驗，發(fā)現(xiàn)兩者呈正相關（C=0.324，χ2=20.130，P=0.000）。結(jié)論對妊高征患者行產(chǎn)后眼部檢查非常重要，眼底結(jié)合OCT檢查可以更有效地發(fā)現(xiàn)妊高征眼底病變。

關鍵詞：妊娠高血壓疾病；視網(wǎng)膜病變；光學相干斷層掃描

妊娠高血壓疾病以往稱為妊娠高血壓綜合征（pregnancy-induced hypertension syndrome，PIHS）（以下簡稱妊高征）［1-2］，是孕產(chǎn)婦特有的一種全身性疾病，其病多發(fā)生在妊娠20周至產(chǎn)后2周，其臨床表現(xiàn)為3大癥候群：水腫、高血壓和蛋白尿［3-4］，而妊高征常合并眼底改變和視力下降。早些年眼底檢查是判斷妊高征病情發(fā)展程度的主要依據(jù)［5-6］，近年來產(chǎn)后出現(xiàn)或仍存在的眼底病變引起來越多醫(yī)師的重視。目前，光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）廣泛應用于眼科［7-12］，是一種非接觸性、非侵入性、高分辨率的成像手段，因此人們對于視神經(jīng)、視網(wǎng)膜及脈絡膜等眼底疾病有更深入的了解，為臨床診斷提供更有價值的信息，其無創(chuàng)性提高患者的依從性。將收集的確診有妊高征眼底病變的48例產(chǎn)后妊高征患者，進行OCT檢查及眼底檢查，結(jié)果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2011年12月-2014年12月在河北省滄州市中心醫(yī)院產(chǎn)科確診的妊高征患者，既往無慢性高血壓、心血管疾病及糖尿病、腎病等疾病，其中48例產(chǎn)婦在產(chǎn)前被確診患有妊高征，本次由于產(chǎn)后眼部不適到眼科就診，確診存在妊高征眼底病變，接受眼部檢查，年齡24～45歲，平均（26.00±3.45）歲。其中初產(chǎn)婦30例，經(jīng)產(chǎn)婦18例；診斷妊高征病程平均（30.00±10.22）d；眼部檢查平均在產(chǎn)后（9.00± 6.34）d；剖腹產(chǎn)35例，順產(chǎn)13例。產(chǎn)前最高時血壓：收縮壓（181.00±18.92）mmHg，舒張壓（98.00± 13.14）mmHg；就診于眼科時平均血壓：收縮壓（150.00±16.43）mmHg，舒張壓（85.00±11.22）mmHg。

1.2檢查項目與設備

所有接受檢查的妊高征患者行眼部檢查，包括視力、驗光、裂隙燈檢查、眼底檢查、OCT檢查、眼底照相檢查，以及部分患者行眼底熒光血管造影檢查。

驗光及視力檢查采用日本拓普康公司KR-8800驗光機和標準對數(shù)視力表檢查，眼底彩色照相及眼底熒光血管造影檢查采用TRC-NW7SF眼底照相造影機（日本拓普康公司），OCT檢查采用HD-OCT4000（德國Zeiss公司）。

1.3妊高征診斷標準

標準依據(jù)《婦產(chǎn)科學》（第7版）［13］，分為妊娠期高血壓、子癇前期（輕度、重度）和子癇。妊娠高血壓：①妊娠期首次出現(xiàn)血壓≥140/90 mmHg，并于產(chǎn)后12周恢復正常；②尿蛋白陰性（-）；③少數(shù)患者可伴有上腹部不適或血小板減少。子癇前期輕度：①妊娠20周后出現(xiàn)血壓≥140/90mmHg；②尿蛋白≥0.3 g/24 h或隨機尿蛋白弱陽性（+）；③可伴有上腹不適、頭痛等癥狀。子癇前期重度：①血壓≥160/110mmHg；②尿蛋白≥2.0 g/24 h或隨機尿蛋白≥陽性（++）；③血清肌酐＞106μmol/L，血小板＜100×109/L；④血乳酸脫氫酶升高；⑤血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶或谷草轉(zhuǎn)氨酶升高；⑥持續(xù)性頭痛或其他腦神經(jīng)或視覺障礙；⑦持續(xù)性上腹不適。子癇：子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋。

1.4血壓分級

就診眼科時血壓分為：0級，收縮壓＜140 mmHg 和/或舒張壓＜90mmHg；1級，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg；2級，收縮壓≥160 mmHg和/或舒張壓≥100 mmHg；3級，收縮壓≥180 mmHg和/或舒張壓≥110 mmHg。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，患者產(chǎn)前妊高征分級和產(chǎn)后眼底檢查、產(chǎn)后就診于眼科時的血壓分級和眼底檢查、眼底和OCT檢查結(jié)果分別做等級相關性檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1一般情況

48例患者產(chǎn)前診斷妊高征2例（4.17%），子癇前期輕度5例（10.42%），重度32例（66.67%），子癇9例（18.74%）。就診眼科時血壓0級22例，1級19例，2級5例，3級2例。

2.2OCT結(jié)果

48例患者96只眼中，OCT檢查異常72只眼（75.00%）。其中視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層漿液性脫離40只眼（55.56%），累及黃斑中心凹28只眼（見圖1A），合并神經(jīng)上皮層水腫6只眼（見圖1B）；中心凹之外神經(jīng)上皮層脫離12只眼（見圖1C），主要集中在視盤周圍。色素上皮層及橢圓體帶改變22只眼（見圖1D）（30.56%）。其他改變?nèi)缫暠P水腫、視網(wǎng)膜出血等10只眼（13.88%）。

2.3眼底檢查結(jié)果

眼底檢查分期依據(jù)《實用眼科學》（第3版）［14］，分為3期：Ⅰ期，動脈痙攣期；Ⅱ期，動脈硬化期；Ⅲ期，視網(wǎng)膜病變期，如視網(wǎng)膜水腫、出血、滲出，視網(wǎng)膜脫離，視乳頭水腫等（見圖2）。48例患者96只眼，其中Ⅰ期4只眼（4.17%），Ⅱ期12只眼（12.50%），Ⅲ期80只眼（83.33%）。48例患者接受眼底檢查，由于產(chǎn)婦為特殊人群，只有眼底較重的30例患者接受眼底造影檢查，造影可見視盤邊界不清，熒光滲漏，視網(wǎng)膜出血熒光遮蔽，出現(xiàn)非灌注區(qū)及新生血管，視網(wǎng)膜色素沉著和脫失改變，及陳舊Elschning斑等改變（見圖3）。

圖1　OCT檢查

圖2　彩色眼底照片

圖3　眼底熒光血管造影檢查

2.4患者妊高征分級和眼底檢查的等級相關性檢驗

48例患者96只眼，其中Ⅰ期（0級）4只眼，Ⅱ期（1級）12只眼，Ⅲ期（2級）80只眼。48例患者中，產(chǎn)前診斷妊高征0級2例（4只眼），子癇前期輕度為1級5例（10只眼），重度為2級32例（64只眼），子癇為3級9例（18只眼）。以眼底檢查等級為X值，以妊高征分級為Y值，作相關性檢驗，發(fā)現(xiàn)眼底檢查結(jié)果與妊高征分級呈正相關（C=0.545，χ2= 56.991，P=0.000）。見表1。

2.5妊高征患者產(chǎn)后就診于眼科時的血壓分級和眼底檢查的等級相關性檢驗

就診眼科時血壓0級22例（44只眼），1級19例（38只眼），2級5例（10只眼），3級2例（4只眼）。以眼底檢查結(jié)果為X值，以眼科就診時血壓分級為Y值，作相關性檢驗，結(jié)果表明，兩者無相關性（C=0.117，χ2=2.633，P=0.853）。見表2。

2.6眼底檢查與OCT檢查的等級相關性檢驗

OCT檢查無異常為0級（24只眼）；出現(xiàn)異常，但無黃斑區(qū)中心凹視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層脫離為1級（44只眼）；出現(xiàn)黃斑區(qū)中心凹視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層脫離為2級（28只眼）。以眼底檢查結(jié)果為X值，以OCT檢查結(jié)果為Y值，作相關性檢驗，兩者呈正相關（C=0.324，χ2=20.130，P=0.000）。見表3。

表1　產(chǎn)前妊高征分級與眼底檢查的等級相關性檢驗　眼

表2　產(chǎn)后血壓分級與眼底檢查的等級相關性檢驗　眼

表3　OCT檢查與眼底檢查的等級相關性檢驗　眼

3　討論

妊高征多見于初產(chǎn)婦、雙胎、羊水過多或有高血壓家族史者，或孕前期患有高血壓和腎臟疾病者。與孕婦的精神、神經(jīng)因素及內(nèi)分泌紊亂有關。病因尚不清楚，國內(nèi)外大量研究成果形成多種學說。妊高征主要的病理改變是全身小動脈痙攣，最先出現(xiàn)視網(wǎng)膜血管功能性收縮，眼底出現(xiàn)動靜脈比例改變，血管粗細不均，反光增強等。病情進一步發(fā)展，當視網(wǎng)膜中央血管系統(tǒng)痙攣時微小血管梗塞，神經(jīng)纖維壞死形成棉絨斑（軟性滲出）和火焰狀出血。當睫狀血管系統(tǒng)血管痙攣收縮時，脈絡膜缺氧滲透性增加，負擔物質(zhì)交換的色素上皮細胞缺氧衰竭，加上無氧代謝產(chǎn)物增多，衰竭的色素上皮細胞不堪重負，發(fā)生灶性壞死，色素上皮屏障隨之崩潰，大量滲出液涌入神經(jīng)上皮下，形成球形脫離，治愈后灶性壞死的色素上皮細胞發(fā)生萎縮，出現(xiàn)透見高熒光。由于修復過程中色素增殖，高熒光中央夾雜點狀熒光遮蔽，常呈簇狀分布，數(shù)年不變［15］。有研究證實，正是由于脈絡膜缺血，導致相應的色素上皮層受損，致其屏障功能出現(xiàn)障礙［16］。該研究通過眼底和OCT檢查可以清晰地觀察到患眼眼底的出血及棉絨斑、視網(wǎng)膜脫離，以及色素上皮層的改變?nèi)缟氐某林兔撌?，造影所見的Elschnig斑、Siegrist斑等［16］。

許多妊高征患者由于懷孕或者哺乳不能進行眼底熒光血管造影檢查，單純的眼底照相檢查對于色素上皮的損害觀察不夠細致，有些細微損害容易忽視。視網(wǎng)膜的淺脫離，通過眼底檢查、熒光血管造影及眼科超聲檢查也容易漏診，然而相干光斷層成像是一種對生物組織進行高分辨率、橫截面成像的新技術，可以獲取生物組織超微結(jié)構的橫截面及三維圖像。通過斷層掃描可獲得不同組織結(jié)構定量測定數(shù)據(jù)，定量信息有助于對組織結(jié)構的細微變化和疾病的發(fā)生或轉(zhuǎn)歸等方面進行追蹤觀察，因其無創(chuàng)、無痛性、檢查時間短、可重復在同一檢查部位測量、對比觀察，在妊高征的診斷評估方面，較其他檢查方法有明顯的優(yōu)勢［17］。該研究發(fā)現(xiàn)，眼底彩照漏診的眼底損害通過OCT觀察，可以很清晰地看到視網(wǎng)膜各層的損害，妊高征眼底改變多在后極部，特別是集中在黃斑區(qū)，這也正是OCT可觀察的范圍［17］。同時本研究顯示，眼底和OCT檢查有較好的相關性，所以眼底結(jié)合OCT檢查能更好地發(fā)現(xiàn)妊高征眼底病變。

該研究主要是針對妊高征患者產(chǎn)后的眼部觀察，發(fā)現(xiàn)大部分患者是產(chǎn)后血壓得到控制后，才出現(xiàn)視力下降，視物模糊或者視物疲勞等癥狀，或者產(chǎn)前有眼部癥狀，產(chǎn)后加重才到眼科就診的，與以往的報道相似［16，18-20］。該研究同時也發(fā)現(xiàn)患者眼底改變的嚴重程度和產(chǎn)前妊高征的嚴重程度相關，而與產(chǎn)后就診于眼科時的血壓無相關性，提示妊高征是一種特殊類型的高血壓疾病，高血壓不一定是患者眼底脈絡膜循環(huán)障礙的原因，患者產(chǎn)后雖然血壓、蛋白尿、水腫得到控制，但妊娠被認為是一種自然同種異體移植，正常妊娠的維持有賴于母體與胎兒之間免疫平衡的建立與穩(wěn)定，妊娠時胎盤可釋放出某些免疫致病因子，使母體產(chǎn)生某些免疫反應或應急反應，這可能是高血壓及脈絡膜缺血的共同發(fā)病機制［16］。另外，有研究分析，產(chǎn)后一段時期（除免疫狀態(tài)處于特別時期外），內(nèi)分泌水平波動明顯，加之產(chǎn)后還需要哺乳護理嬰兒，容易出現(xiàn)精神疲勞、情緒波動，也使部分患者眼部血管出現(xiàn)痙攣收縮或缺血，從而出現(xiàn)視網(wǎng)膜、脈絡膜的改變［20］。

因此，對妊高征患者產(chǎn)后行眼部檢查非常重要，眼底結(jié)合OCT檢查可以更有效地發(fā)現(xiàn)妊高征眼底病變。有研究發(fā)現(xiàn)，一些妊高征患者眼底可見黃斑區(qū)，附近視網(wǎng)膜存在斑片狀、條索狀或黃白色的色素上皮改變［21］。該改變產(chǎn)后長時間存在，說明妊娠對眼部的損傷在眼底會留有一些永久的改變，而有關妊高征對眼底的遠期影響仍需要繼續(xù)隨訪研究。

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（童穎丹 編輯）

Optical coherence tomography combined with fundus examination for observation of fundus changes in postpartum women with pregnant hypertensive disorders*

Zhi-xue Wang1，Yuan-yuan Zou1，Ling-ru Kong2
（1. Department of Ophthalmology，2. Department of Anesthesiology，Cangzhou Central Hospital，Cangzhou，Hebei 061000，China）

Abstract:Objective To observe fundus lesions in postpartum women with pregnant hypertensive disorders by optical coherence tomography（OCT）combined with fundus examination. Methods Forty-eight patients with postpartum hypertensive disorders complicating pregnancy accepted eye examinations including visual acuity，refraction，slit lamp examination，fundus examination，OCT and fundus camera inspection. Results Of the 96 eyes in the 48 patients，72 eyes（75.00%）were abnormal in OCT examination，among which 40 eyes （55.56%）showed neurosensory serous retinal detachment，22 eyes（30.56%）had pigment epithelium and ellipsoidal zone change，10 eyes（13.88%）had other changes as optic disc edema and retinal hemorrhage. Fundus examination revealed stageⅠin 4 eyes（4.17%），stageⅡin 12 eyes（12.50%）and stageⅢin 80 eyes （83.33%）. Rank correlation test of prepartrum pregnancy-induced hypertension syndrome（PIHS）classification and postpartrum fundus examination in the women with PIH revealed a positive correlation between the result of fundus examination and PIHS classification（C = 0.545，χ2= 56.991，P = 0.000）. There was no correlation between blood pressure grade of the PIH women at the time of postpartrum eye examination and the result of fundus examination（C = 0.117，χ2= 2.633，P = 0.853）. Fundus and OCT findings had a positive correlation（C =book=74,ebook=790.324，χ2= 20.130，P = 0.000）. Conclusions Postpartrum eye examination is very important for women with PIH. Fundus examination combined with OCT examination can more effectively reveal retinopathy of PHIS.

Keyword:pregnancy-induced hypertension；retina disease；optical coherence tomography

中圖分類號：R714.246

文獻標識碼：B

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.07.017

文章編號：1005-8982（2016）07-0073-05

收稿日期：2015-11-17

*基金項目：河北省滄州市科技計劃項目（No：151302028）