王雁軍　王青兵　肖建安　張勇

河南安陽市腫瘤醫(yī)院　安陽　455000

雙吻合器技術(shù)直腸癌Dixon術(shù)后15例吻合口瘺臨床分析

王雁軍王青兵肖建安張勇

河南安陽市腫瘤醫(yī)院安陽455000

【摘要】目的研究使用雙吻合器進(jìn)行直腸前切除術(shù)后吻合口瘺的危險因素。方法回顧性分析使用雙吻合器技術(shù)進(jìn)行直腸前切除310例，發(fā)生吻合口瘺15例。分析吻合口瘺與性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、吻合平面、腫瘤惡性程度、術(shù)后TNM分期、糖尿病、術(shù)前貧血、腹腔鏡操作及術(shù)前放療的關(guān)系。結(jié)果單因素分析顯示吻合口瘺與肥胖、低位吻合、細(xì)胞分化程度差、合并糖尿病、貧血及新輔助放療有關(guān)。多因素分析結(jié)果顯示，肥胖、低位吻合、合并糖尿病及新輔助放療是Dixon術(shù)后吻合口瘺的獨立危險因素。結(jié)論直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺的危險因素有肥胖、吻合平面低于5 cm，合并糖尿病以及術(shù)前新輔助放療。對于合并兩種以上危險因素的手術(shù)患者應(yīng)考慮是否進(jìn)行保護(hù)性小腸造口。

【關(guān)鍵詞】直腸癌；前切除術(shù)；吻合口瘺；危險因素

直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，主要的治療手段是手術(shù)切除，大約70.0%低位直腸癌患者可實施保肛手術(shù)而提高術(shù)后生活質(zhì)量[1]。雙吻合器直腸前切除術(shù)(Dixon術(shù))的廣泛應(yīng)用，使低位及超低位保肛手術(shù)操作更簡便，并縮短手術(shù)時間，提高保肛率[2]。但吻合口瘺仍是常見的最危險的并發(fā)癥之一[3]，因此，分析Dixon術(shù)后吻合口瘺的危險因素對手術(shù)的安全性意義重大。

1資料與方法

1.1一般資料2012-01—2015-12間共實施Dixon手術(shù)310例，其中男217例，女93例；年齡28～81歲，平均60.90歲。腫瘤下緣距肛緣<7 cm 186例，>7 cm124例。中高分化腺癌176例，低分化及黏液腺癌134例。體質(zhì)量指(BMI)>28 mg/m275例，<28 mg/m2235例。合并糖尿病67例，術(shù)前貧血82例。腹腔鏡完成197例，術(shù)前放療52例。

1.2治療方法入院后完善實驗室檢查，排除重復(fù)腫瘤及嚴(yán)重合并疾病，合并糖尿病者皮下注射胰島素治療，控制空腹血糖<11.1 mmol/L，術(shù)前3天開始服用能全素，飲水不限，不口服腸道抗生素。術(shù)前晚電解質(zhì)散清潔腸道。手術(shù)均嚴(yán)格按照TME要求游離系膜及處理血管，近切緣距瘤體不小于10 cm，遠(yuǎn)切緣不小于2 cm[4]。開腹手術(shù)使用凱途弧形切割吻合器，腹腔鏡手術(shù)使用線性切割吻合器離斷腸管。29#彎管形吻合器進(jìn)行消化道重建。吻合后進(jìn)行氣泡試驗，未發(fā)現(xiàn)閉合失敗病例。對于距肛≤12 cm，T3～4低位直腸癌患者建議術(shù)前新輔助治療，放療50Gy，分5周25照射，同時予卡培他濱1.25 g/m2口服，2次/d,治療后6周手術(shù)。

1.3吻合口瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)⑴術(shù)后持續(xù)發(fā)熱伴血象升高，影像檢查發(fā)現(xiàn)吻合口旁積液、積氣。⑵引流管內(nèi)見糞樣引流物。⑶內(nèi)鏡檢查或肛診發(fā)現(xiàn)吻合口瘺口。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料采用χ2檢驗；單因素分析采用Log-rank檢驗，有統(tǒng)計學(xué)意義的變量使用COX逐步回歸模型進(jìn)行多因素分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

本組15例(4.8%)患者發(fā)生吻合口瘺，6例行橫結(jié)腸造口、9例經(jīng)沖洗引流后痊愈。單因素分析結(jié)果顯示，肥胖、吻合平面<5 cm、術(shù)前放療、合并貧血、糖尿病、細(xì)胞分化差是吻合口瘺的影響因素,見表1。多因素分析顯示，肥胖、吻合口平面、術(shù)前放療、糖尿病為Dixon術(shù)后吻合口瘺的獨立影響因子，見表2。

表1　Dixon術(shù)后吻合口瘺單因素分析

3討論

雙吻合器的使用雖提高了保肛率，但吻合口瘺仍是Dixon術(shù)后常見且危重的并發(fā)癥。Snijders曾報道30%的結(jié)直腸死亡病例因吻合口瘺引起[5]，而文獻(xiàn)報道[6-8]Dixon術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率為4～12%，由多原因共同導(dǎo)致[9-10]，本組肥胖患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率較高，與相關(guān)報道一致[11-12]，可能與手術(shù)顯露不良、操作相對困難及肥胖患者組織愈合能力偏差有關(guān)。低位吻合術(shù)后易發(fā)生吻合口瘺臨床已達(dá)成共識[13-16],考慮原因：⑴吻合平面低，吻合口張力變大，而腹膜反折下方的腸管缺乏漿膜層保護(hù)，對吻合口張力耐受較差。⑵TME標(biāo)準(zhǔn)要求切除遠(yuǎn)側(cè)5 cm系膜，同時低位吻合時來自子宮或膀胱的血管需要離斷，殘余直腸血供可能受到影響。⑶吻合平面越低，手術(shù)操作越困難，增加副損傷率。

表2　Dixon術(shù)后吻合口瘺多因素分析

新輔助放化療已成為晚期直腸癌標(biāo)準(zhǔn)治療模式[17]。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腸管由于放射及化療藥物損傷，可以誘發(fā)吻合口腸壁組織小動脈膠原沉積以及纖維化形成，在排便時由于吻合口壓力增大，進(jìn)而形成吻合口周圍微膿腫導(dǎo)致吻合口瘺，因此放療后吻合口瘺以遲發(fā)性瘺為主[18]。

糖尿病患者微循環(huán)差，白細(xì)胞吞噬功能下降，同時高血糖導(dǎo)致組織修復(fù)能力減弱，使吻合口愈合能力明顯下降[19-20]。

本組單因素分析中，術(shù)前貧血及細(xì)胞分化程度差也是吻合口愈合不良的可能原因，因為貧血對膠原合成影響較大，使吻合口張力強(qiáng)度減弱，延緩組織愈合[21]。而細(xì)胞分化程度差，腫瘤表現(xiàn)為高浸潤及易擴(kuò)展轉(zhuǎn)移，但其具體原因有待進(jìn)一步研究。

有學(xué)者建議，合并兩種及以上危險因素的直腸癌Dixon患者可以考慮行保護(hù)性小腸造口[21]，但關(guān)于小腸造口有無降低吻合口瘺風(fēng)險的報道也是各不相同[22]。而施行小腸造口患者同樣面臨著造口相關(guān)并發(fā)癥及二期手術(shù)還納，因此在決定是否進(jìn)行小腸造口前需要權(quán)衡利弊。

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(收稿2016-02-23)

*通訊作者：肖建安,Email:15137213699@126.com

【中圖分類號】R657.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1077-8991(2016)03-0023-03