王勇　吳學(xué)建

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨三科　鄭州　450052

橈骨遠端骨折伴骨質(zhì)疏松32例手術(shù)療效分析

王勇吳學(xué)建

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨三科鄭州450052

【摘要】目的探討老年患者合并骨質(zhì)疏松的橈骨遠端骨折手術(shù)治療效果。方法回顧性分析2011-03—2014-12間手術(shù)治療32例不穩(wěn)定橈骨遠端骨折合并骨質(zhì)疏松患者的臨床資料。結(jié)果患者均獲隨訪12～30個月。均未發(fā)生感染、內(nèi)(外)固定松動斷裂、腕管綜合征、肌腱激惹、正中神經(jīng)損傷、骨延遲愈合和骨不連等。術(shù)后1年掌傾角為(16.5°±2.5°)，尺偏角為(21.2°±1.3°)。按照改良McBride評價標(biāo)準評定：優(yōu)18例，良12例，可2例；優(yōu)良率93.75%。結(jié)論手術(shù)治療不穩(wěn)定橈骨遠端骨折合并骨質(zhì)疏松能夠較好恢復(fù)橈骨遠端解剖結(jié)構(gòu)及橈骨遠端尺偏角、掌傾角及橈骨長度，使橈腕關(guān)節(jié)面達到解剖復(fù)位，恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等后遺癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】骨折；橈骨遠端；不穩(wěn)定；骨質(zhì)疏松；骨折固定術(shù)

橈骨遠端骨折臨床上較為常見，約占全身骨折的20%[1]。目前對該類患者通常采用閉合復(fù)位加石膏或小夾板固定、外固定伴(或不伴)克氏針固定、切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定等[2]。其中對于老年骨質(zhì)疏松患者主要采用閉合復(fù)位加石膏或小夾板固定治療。但治療不穩(wěn)定橈骨遠端骨折預(yù)后欠佳。近年來我們對32例老年合并骨折疏松患者采用切開復(fù)位鎖定加壓鋼板內(nèi)固定、外固定架固定伴氏針固定等手術(shù)治療，患者恢復(fù)滿意率高，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011-03—2014-12間我科收住院老年橈骨遠端骨折合并骨質(zhì)疏松患者32例，其中男5例，女27例；年齡52～78歲，平均66.52歲。致傷原因：跌傷24例，車禍傷8例。骨折分型：AO分型：A3型2例，B2型1例，B3型7例，C1型10例，C2型6例，C3型6例，所有患者全部為閉合性損傷，不伴有神經(jīng)損傷。

1.2治療方法術(shù)前準備：拍攝標(biāo)準正側(cè)位X線片證實為橈骨遠端骨折后，用1%利多卡因10 mL血腫內(nèi)麻醉后，實施手法整復(fù)再以石膏夾或小夾板固定制動，防止因骨折所致二次損傷，同時減少軟組織水腫。手法整復(fù)固定后進一步行CT平掃加三維重建檢查，了解關(guān)節(jié)面損傷情況，決定手術(shù)方案，手術(shù)實施時間3～10 d，平均4.3 d。麻醉方式：臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全麻。體位：仰臥位，患肢外展。(1)鋼板固定(30例)：前臂遠端掌面作長5 cm切口，于橈側(cè)腕屈肌與掌長肌之間進入，將拇長屈肌腱拉向橈側(cè)，正中神經(jīng)和其他肌腱拉向尺側(cè)，于旋前方肌橈骨起點處切斷推向尺側(cè)，顯露骨折；牽引和撬撥等方法復(fù)位骨折，恢復(fù)橈骨長度、掌傾角和尺偏角，克氏針臨時固定骨折，骨缺損嚴重者植入自體骨或異體同種松質(zhì)骨。C型臂X線機透視滿意后，選擇合適長度的掌側(cè)LCP鋼板置入橈骨遠端掌側(cè)固定，較小骨折塊應(yīng)用克氏針固定，被動活動腕關(guān)節(jié)以排除螺釘是否進入關(guān)節(jié)并可了解固定的穩(wěn)定情況，C型臂X線機透視確認復(fù)位固定良好后，沖洗縫合切口。術(shù)后常規(guī)抗感染、消腫，2周后拆線。內(nèi)固定牢固者不需外固定，根據(jù)術(shù)中檢查內(nèi)固定穩(wěn)定性不足者加石膏托固定2周。本組患者中2例C3型患者關(guān)節(jié)面損傷情況較重，遠端固定不穩(wěn)，術(shù)后給予石膏托固定患肢抬高消腫，下床活動期間予以頸腕懸吊帶保護制動。術(shù)后根據(jù)固定情況循序漸進進行腕關(guān)節(jié)主、被動功能練習(xí)。(2)外固定架固定克氏針固定(2例)：于第2掌骨和橈骨中段做2個長約1 cm切口，避開指伸肌腱及橈神經(jīng)淺支，鉆孔安放外固定針各2枚，安裝超腕關(guān)節(jié)外固定架。C型臂透視下由助手輔助牽引復(fù)位，橈骨長度滿意后，調(diào)整掌傾角、尺偏角，盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整度，閉合或有限切開復(fù)位1.5 mm克氏針固定骨折端，提高橈骨遠端骨折復(fù)位后的穩(wěn)定性。再次C型臂透視后檢查復(fù)位位置，滿意后鎖緊外固定架，并用外固定器固定于腕關(guān)節(jié)掌屈45°，術(shù)后10 d將外固定調(diào)整至功能位固定。術(shù)后每天于針道處滴酒精預(yù)防感染，術(shù)后8～10周拆除外固定架，行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

本組中22例為掌側(cè)入路行骨折復(fù)位掌側(cè)鎖定接骨板固定，8例掌側(cè)入路行骨折復(fù)位掌側(cè)鎖定接骨板+克氏針固定，2例為外固定架固定并有限切開克氏針固定。術(shù)后均給予口服抗骨質(zhì)疏松性中成藥和鈣劑以輔助治療。

1.3評估指標(biāo)治療開始前、結(jié)束后分別拍攝標(biāo)準腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，測量掌傾角、尺偏角、橈骨長度，按照改良Mcbride 腕關(guān)節(jié)功能評價標(biāo)準[3]進行評分，評價治療效果。

2結(jié)果

32例患者，隨訪時間12～30個月，全部病例均骨性愈合，未發(fā)生骨折再移位、骨不連。愈合時間12～16.5周，平均14.3周。術(shù)后測量掌傾角、尺偏角、橈骨遠端軸長度等均較術(shù)前明顯改善。比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。3例關(guān)節(jié)面欠平整，出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)活動時輕度疼痛，3例尺偏角減小，其它病例基本恢復(fù)掌、尺傾角度。腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，腕伸屈60°～120°，平均103．6°。腕尺-橈偏30°～62°，平均43°；下尺橈關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)35°～120°。按照改良McBride評價標(biāo)準評定：優(yōu)18例，良12例，可2例。優(yōu)良率93.75%。

表1　手術(shù)前后腕關(guān)節(jié)測量對比

3討論

老年橈骨遠端骨折多呈粉碎性伴關(guān)節(jié)面的移位與塌陷、橈骨遠端縮短移位更明顯，可引起下尺橈關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動時出現(xiàn)疼痛。既往閉合復(fù)位加石膏或小夾板固定治療對橈骨軸向不穩(wěn)的治療效果欠佳，同時骨折后患肢需要被動制動，進一步加重骨質(zhì)疏松，不利于骨折端愈合。老年骨質(zhì)疏松骨折治療應(yīng)達到復(fù)位后通過外固定或內(nèi)固定維持穩(wěn)定骨折對位，防止骨折再移位，恢復(fù)腕關(guān)節(jié)正常的解剖對應(yīng)關(guān)系，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整[4]；消除腕關(guān)節(jié)疼痛及恢復(fù)其良好功能。

橈骨遠端骨折術(shù)后功能受影響的主要因素有橈骨縮短移位、關(guān)節(jié)面不平整、掌傾角改變等。由于老年性橈骨遠端骨折應(yīng)用手法整復(fù)及石膏或小夾板固定效果差，特別是累計關(guān)節(jié)面的骨折，手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定成為老年性橈骨遠端骨折的主要治療手段。但由于骨質(zhì)疏松且骨折遠端骨片粉碎、骨塊小，采用傳統(tǒng)T型鋼板、單純克氏針等手術(shù)予骨折支撐作用不夠，不能早期進行功能鍛煉，術(shù)后給予石膏固定制動4～6周，早期功能鍛煉容易產(chǎn)生復(fù)位丟失、內(nèi)植物松動等并發(fā)癥。本組患者30例采用LCP固定對橈骨遠端骨折遠端粉碎骨折塊維持及支撐作用肯定。因LCP系統(tǒng)特點在于鋼板結(jié)合加壓和鎖定兩個原則，既可使用常規(guī)松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨螺釘，運用加壓固定的原理，使骨折塊間達到加壓固定；同時也可對骨折粉碎區(qū)進行穩(wěn)定的橋接固定，應(yīng)用于老年骨質(zhì)疏松患者優(yōu)勢在于其遠端的自鎖螺釘，它可防止由于骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的脫釘及骨折再移位。對于嚴重粉碎骨折患者在使用LCP固定骨折的同時，采用克氏針加強固定是增加骨折復(fù)位穩(wěn)定性的一種有效方法。術(shù)后發(fā)現(xiàn)部分病例術(shù)后存在旋前或旋后抗阻力腕關(guān)節(jié)疼痛。其原因可能與下尺橈關(guān)節(jié)及三角纖維軟骨的損傷有一定關(guān)系。所以在手術(shù)治療橈骨遠端骨折的同時需復(fù)位尺橈下關(guān)節(jié)，并維持其位置。

外固定支架治療骨折屬于一種微創(chuàng)固定技術(shù)，在受傷肢體操作僅限于閉合穿針安裝外固定器，手術(shù)操作時間短，對局部軟組織損傷小，通過外固定架牽張幫助骨折復(fù)位后固定，可維持橈骨長度，同時外固定架可進行早期屈伸功能鍛煉，降低關(guān)節(jié)僵硬并發(fā)癥發(fā)生幾率。但是外固定支架常出現(xiàn)釘?shù)栏腥?、再發(fā)骨折、固定釘松動等并發(fā)癥[5]。為減少患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后應(yīng)每日針道處滴酒精，預(yù)防感染。對于嚴重粉碎的橈骨遠端骨折，外固定架可利用有限的切口，最小程度的損傷達到復(fù)位即維持橈骨軸向穩(wěn)定的目的。

骨質(zhì)疏松是導(dǎo)致老年性橈骨遠端骨折的主要因素。在手術(shù)治療同時給予抗骨質(zhì)疏松和鈣劑輔助治療。以提高和鞏固手術(shù)治療效果。

4參考文獻

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(收稿2016-01-12)

Clinical analysis of 32 cases of surgical treatment of distal radius fractures with osteoporosis

WangYong,WuXuejian.

DepartmentofTraumaticOrthopaedic,theFirstHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450052

【Abstract】ObjectiveTo explore the clinical outcome of surgical treatment of distal radius fractures with osteoporosis. MethodsBetween March 2011 and December 2014, 32 patients of closed distal radius fractures with osteoporosis were treated with surgical treatment.ResultsAll patients were followed up 12 to 30 months. There is no infection, internal fixation loosening or fracture, carpal tunnel syndrome, median nerve injury, delay fracture healing, nonunion or other complications occurred during the whole orthopedic process. The average volar tilting angle was (16.5°±2.5°) and the average ulnar inclination angle was (21.2°±1.3°) one year later after surgery treatment. According to the modified McBride standard scale, the result was excellent in 18 patients, good in 12 patients, acceptable in 2 patients, excellent rate was 93.75%.ConclusionSurgical treatment of unstable distal radius fractures with osteoporosis can maximize the recovery of the anatomy of the distal radius, ulnar inclination angle, length of radius, the anatomical location of radiocarpal articular surface, recover the the anatomy of radiocarpal joint, reduce the incidence of traumatic arthritis and other complications.

【Key words】Fracture; Distal radius fracture;Unstable;Osteoporosis; Fixation

【中圖分類號】R683.41

【文獻標(biāo)識碼】B

【文章編號】1077-8991(2016)03-0007-03