王　臣，譚明旗

噻托溴銨聯(lián)合沙美特羅/氟替卡松治療慢性阻塞性肺疾病的臨床療效

王臣，譚明旗*

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽(yáng) 110004

[摘要]目的觀察噻托溴銨與沙美特羅/氟替卡松聯(lián)合治療對(duì)慢性阻塞性肺疾病(COPD)的療效。方法選取我院2013年3月至2015年1月收治的COPD患者40例，隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組，對(duì)照組予以單純沙美特羅/氟替卡松治療，治療組予以噻托溴銨與沙美特羅/氟替卡松聯(lián)合治療，對(duì)比兩組治療前后肺功能指標(biāo)、動(dòng)脈血?dú)鈪?shù)、呼吸困難評(píng)分、再入院率、不良反應(yīng)。結(jié)果治療前兩組FEV1、FVC、FEV1%Pred、PaO2、PaCO2、呼吸困難評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后治療組平均FEV1、FVC、FEV1%Pred、PaO2、PaCO2、呼吸困難評(píng)分分別為(1.36±0.42)L、(2.48±0.48)L、50.12±10.30、(10.17±1.02)kPa、(5.05±1.22)kPa、(1.57±0.74)分，均顯著優(yōu)于治療前，且優(yōu)于同期對(duì)照組(P<0.05)。治療組出院后病情平均急性加重(1.13±0.16)次，顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。治療組4例咽部不適、1例竇性心動(dòng)過(guò)速，均未影響正常治療(P>0.05)。結(jié)論噻托溴銨與沙美特羅/氟替卡松聯(lián)合治療COPD能持久、穩(wěn)定、顯著地改善動(dòng)脈血?dú)?、肺功能指?biāo)及呼吸狀況，不良反應(yīng)不明顯，安全有效。

[關(guān)鍵詞]噻托溴銨；沙美特羅；氟替卡松；慢性阻塞性肺疾??；療效

0引言

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)發(fā)病率和致死率較高，患者可出現(xiàn)不同程度的特異性炎性反應(yīng)、氣流受限、全身反應(yīng)，勞動(dòng)力、生活質(zhì)量降低，易疲勞、咳痰、呼吸困難。全球受COPD困擾的患者已突破2億，每年因此進(jìn)展死亡的患者多達(dá)300萬(wàn)。COPD已經(jīng)是全球第4大死亡原因[1]。目前，COPD臨床多使用抗膽堿藥物治療，但其與β2受體激動(dòng)劑(LABA)聯(lián)合表面糖皮質(zhì)激素(ICS)治療方案比較，尤其是在降低再入院率及死亡率方面，療效較差。國(guó)外很多相關(guān)研究證實(shí)，單純氟替卡松、沙美特羅治療的效果不及聯(lián)合用藥，而兩種療法不良反應(yīng)相近[2]。本研究為尋求最安全、有效、可行的COPD治療方案，對(duì)比單純沙美特羅/氟替卡松治療方案與沙美特羅/氟替卡松聯(lián)合噻托溴銨治療方案的實(shí)施方式與臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院2013年3月至2015年1月收治的COPD患者40例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2015年新版GOLD指南,隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組。對(duì)照組20例，男13例，女7例；年齡49～79歲，平均年齡(57.6±1.7)歲；病程1～43年，平均病程(13.1±0.7)年；病情分級(jí)為B級(jí)5例,C級(jí)13例，D級(jí)2例。治療組20例，男14例，女6例；年齡46～79歲，平均年齡(59.9±1.3)歲；病程3～46年，平均病程(15.1±0.4)年；病情分級(jí)為B級(jí)4例，C級(jí)12例，D級(jí)4例。兩組患者性別、年齡、病程、病情等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有肺葉部分切除手術(shù)史、塵肺、支氣管擴(kuò)張病的患者；②活動(dòng)性肺結(jié)核、支氣管哮喘；③心力衰竭、嚴(yán)重呼吸衰竭；④前列腺增生且同時(shí)有排尿受阻者；⑤抗膽堿能藥物過(guò)敏；⑥青光眼；⑦肺癌等惡性腫瘤疾病；⑧入組前30 d有糖皮質(zhì)激素治療史者。

1.2方法兩組均予以基礎(chǔ)規(guī)范的化痰、止咳、抗感染、供氧、多索茶堿平喘治療，對(duì)照組予以單純沙美特羅/氟替卡松治療，每日早晚各吸入1撳氟替卡松/沙美特羅。

治療組予以噻托溴銨與沙美特羅/氟替卡松聯(lián)合治療，予以18 μg噻托溴銨干粉膠囊吸入，每日睡前使用HandiHaler吸入，每日早晚各吸入1撳氟替卡松/沙美特羅。出院后對(duì)照組繼續(xù)予以沙美特羅/氟替卡松治療，治療組則繼續(xù)予以聯(lián)合藥物治療，觀察4個(gè)月。

配合儀器檢測(cè)分析患者治療前后各項(xiàng)功能變化及病情恢復(fù)情況，檢測(cè)指標(biāo)包括FEV1、FVC、FEV1%Pred。安撫患者，傳感器檢查無(wú)誤后，幫助患者平靜思緒、深呼吸，反復(fù)深呼吸后大量吸氣，并極力大量將吸入氣體呼出口外、再次大量盡力吸入，測(cè)定基礎(chǔ)FEV1，將200 μg沙丁胺醇經(jīng)MDI吸入，相隔15 min后進(jìn)行FEV1指標(biāo)測(cè)定分析；使用血?dú)夥治鰞x測(cè)定血?dú)庵笜?biāo)，主要包括PaO2、PaCO2。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分別在入組時(shí)及治療后測(cè)定兩組患者動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)、肺功能指標(biāo)，問(wèn)卷調(diào)查呼吸困難情況，治療后復(fù)查當(dāng)天暫停藥物治療，上午測(cè)定上述指標(biāo)，每項(xiàng)指標(biāo)都檢測(cè)2次，以最大值為準(zhǔn)，包括FEV1、FVC、FEV1%Pred等肺功能指標(biāo)以及PaO2、PaCO2等動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)，參照醫(yī)學(xué)研究會(huì)呼吸困難量表評(píng)價(jià)兩組患者呼吸困難情況，統(tǒng)計(jì)再次入院率[3]。

在治療前后均測(cè)定兩組患者肝功能、血生化、血常規(guī)、心電圖、腎功能、尿常規(guī)等安全指標(biāo)，對(duì)比治療中不良反應(yīng)情況[4]。

1.4數(shù)據(jù)處理采用SPSS 16.0軟件對(duì)本研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較應(yīng)用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1治療前后肺功能治療前兩組患者肺功能指標(biāo)FEV1、FVC、FEV1%Pred均相近(P>0.05)，治療后，治療組平均FEV1、FVC、FEV1%Pred均顯著改善，且優(yōu)于同期對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　治療前后兩組FVC、FEV1、FEV1%Pred指標(biāo)比較

注：*與對(duì)照組比較，P<0.05

2.2治療前后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較治療前兩組患者動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)PaO2、PaCO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，治療組平均PaO2、PaCO2均顯著改善，且優(yōu)于同期對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3治療前后呼吸困難評(píng)分比較治療前兩組患者呼吸困難評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，治療組平均呼吸困難評(píng)分顯著改善，且優(yōu)于同期對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4急性加重及再入院比較對(duì)照組患者出院后急性加重(1.82±0.33)次，治療組出院后病情平均急性加重(1.13±0.16)次，顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.5兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較對(duì)照組治療后出現(xiàn)3例咽部不適，治療組出現(xiàn)4例咽部不適、1例竇性心動(dòng)過(guò)速，均未影響正常治療，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2　治療前后PaO2、PaCO2指標(biāo)(kPa)

注：*與對(duì)照組比較，P<0.05

表3　治療前后呼吸困難評(píng)分(分)

注：*與對(duì)照組比較，P<0.05

3討論

隨著吸煙人群的擴(kuò)大,生活環(huán)境污染的不斷加劇，老齡化人口的增加及生活方式的轉(zhuǎn)變，COPD的發(fā)病率呈現(xiàn)不斷上升趨勢(shì)[5]。COPD患者存在不完全可逆、氣流受限的特點(diǎn)，病情多呈進(jìn)行性進(jìn)展，可能引發(fā)肺源性心臟病、慢性呼吸衰竭等[6]。此類(lèi)患者病情特殊，臨床治療上也要格外注意，結(jié)合患者實(shí)際病情選擇最恰當(dāng)、最安全的治療方案[7]。

藥物治療可以減輕患者的臨床癥狀，減少急性加重的頻率及降低其嚴(yán)重程度，改善運(yùn)動(dòng)耐量及健康狀況?，F(xiàn)有的治療藥物不能完全改善COPD患者肺功能長(zhǎng)期下降的趨勢(shì)。但不論是抗膽堿能藥物還是β2受體激動(dòng)劑，長(zhǎng)效制劑的療效均優(yōu)于短效制劑。基于藥物療效及不良反應(yīng)，吸入支氣管擴(kuò)張劑優(yōu)于口服支氣管擴(kuò)張劑。

本研究為尋求最安全、有效、可行的COPD治療方案，對(duì)比了單純沙美特羅/氟替卡松治療方案與沙美特羅/氟替卡松聯(lián)合噻托溴銨治療方案的實(shí)施方式與臨床效果，對(duì)照組予以單純沙美特羅/氟替卡松治療，治療組予以噻托溴銨與沙美特羅/氟替卡松聯(lián)合治療，測(cè)定并對(duì)比治療前后動(dòng)脈血?dú)?、肺功能質(zhì)保及呼吸困難情況、病情急性加重次數(shù)、不良反應(yīng)[8]。結(jié)果顯示，治療組治療后各項(xiàng)肺功能指標(biāo)均持續(xù)上升，平均FEV1、FVC、FEV1%Pred均優(yōu)于對(duì)照組；治療組治療后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)也持續(xù)改善，治療后平均PaO2、PaCO2與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明噻托溴銨與沙美特羅/氟替卡松聯(lián)合治療COPD能更持久、穩(wěn)定、顯著地改善動(dòng)脈血?dú)?、肺功能指?biāo)。治療組患者自覺(jué)呼吸癥狀得到緩解，舒適度更高。另外，治療組出院后平均病情急性加重次數(shù)少于對(duì)照組，表明聯(lián)合治療方案效果更持久、穩(wěn)定。

β2受體激動(dòng)劑與抗膽堿能藥物作用方式不同，聯(lián)合使用具有疊加效應(yīng)，療效優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用[9-12]。沙美特羅還可以通過(guò)抑制過(guò)敏介質(zhì)的釋放作用和肥大細(xì)胞的增殖而發(fā)揮抗炎的作用[13]，并且能加速糖皮質(zhì)激素受體向細(xì)胞核移位，促進(jìn)敏感基因轉(zhuǎn)錄，以增加抗炎活性。治療組中聯(lián)合應(yīng)用氟替卡松、沙美特羅，后者可有效激活原本沒(méi)有活性的糖皮質(zhì)激素受體，促使其更快速、敏感地對(duì)糖皮質(zhì)激素的刺激做出反應(yīng)，效能顯著增強(qiáng)[14]。氟替卡松的作用有助于促進(jìn)肺細(xì)胞膜分布的β2受體發(fā)生轉(zhuǎn)錄，以及促進(jìn)呼吸道粘膜的β2受體內(nèi)部蛋白快速合成，還可有效削弱β2受體耐藥效果，提升敏感度。可見(jiàn)，噻托溴銨與沙美特羅/氟替卡松聯(lián)用，可聯(lián)合不同藥物成分的作用機(jī)制和優(yōu)勢(shì)，促使患者支氣管舒張，同時(shí)還有助于誘發(fā)糖皮質(zhì)激素發(fā)生協(xié)同反應(yīng)[15]。

聯(lián)合使用噻托溴銨和沙美特羅/氟替卡松治療COPD，不僅可通過(guò)由不同機(jī)制擴(kuò)張支氣管作用的兩個(gè)藥物-抗膽堿能藥物和β2受體激動(dòng)劑來(lái)增加療效，而且吸入型糖皮質(zhì)激素氟替卡松通過(guò)抗炎也起到了協(xié)同增效的作用。因此，噻托溴銨聯(lián)合沙美特羅/氟替卡松治療COPD的臨床療效優(yōu)于單一用藥。從聯(lián)合治療下治療組的療效來(lái)看，聯(lián)合用藥方案的使用還可以鞏固出院后效果，提升生活質(zhì)量，減少出院后惡化和復(fù)發(fā)的可能性，這是由于聯(lián)合療法能更好地修復(fù)肺部、氣道組織及功能，從根本上消除和控制了發(fā)病因素[16]。

綜上所述,沙美特羅/氟替卡松與噻托溴胺聯(lián)合治療慢性阻塞性肺疾病患者的療效優(yōu)于單用沙美特羅/氟替卡松治療，能更好地改善患者生活質(zhì)量，是治療慢性阻塞性肺疾病的有效方法，值得臨床推廣。

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Clinical efficacy of tiotropium bromide combined with salmeterol/fluticasone in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease

WANG Chen,TAN Ming-qi*

(Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

[Abstract]ObjectiveTo observe the clinical efficacy of tiotropium bromide and salmeterol/fluticasone combination therapy in patients with COPD.MethodsForty patients in our hospital from March 2013 to January 2015 were selected and randomly divided into control group and treatment group. Patients in control group were adminisered with salmeterol/fluticasone;patients in treatment group were administered with tiotropium bromide and salmeterol/fluticasone. The pulmonary function,arterial blood gas parameters,dyspnea score,readmission rate and adverse reactions of two groups were compared before and after the treatment.ResultsThere were no significant difference of FEV1 and FVC,FEV1%Pred,PaO2,PaCO2 or dyspnea score in the two groups before treatment (P>0.05).The mean FEV1 (1.36±0.42)L,FVC (2.48±0.48)L,FEV1%Pred (50.12±0.30),average PaO2 (10.17±1.02)kPa,PaCO2 (5.05±1.22)kPa and average dyspnea score (1.57±0.74) of the treatment group after treatment were significantly better than before treatment,and in the same period they were better than the control group (P<0.05).The average acute exacerbation after discharge(1.13±0.16) of treatment group was significantly lower than that of control group (P<0.05).There were 4 cases of pharyngeal discomfort and 1 case of sinus tachycardia in treatment group.which did not affect the normal treatment (P>0.05).ConclusionTiotropium bromide and salmeterol/fluticasone treatment for COPD can be lasting,more stable,more significant in improvement of arterial blood gas,lung function and respiratory status;adverse reactions are not obvious,and it′s safe and effective.

Key words：Tiotropium bromide;Salmeterol;Fluticasone;Chronic obstructive pulmonary disease(COPD);Efficacy

收稿日期：2015-12-08

*通信作者

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201605012