任敏榮

(宜春市人民醫(yī)院眼科，江西 宜春 336000)

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外傷性淚小管斷裂吻合術(shù)中2種淚道留置材料的運(yùn)用比較

任敏榮

(宜春市人民醫(yī)院眼科，江西 宜春 336000)

摘要：目的觀察比較2種淚道留置材料在淚小管斷裂吻合術(shù)中的臨床效果。方法將89例(89眼)行淚小管斷裂吻合術(shù)的患者按手術(shù)方法不同分為硬膜外麻醉導(dǎo)管組(33例)和硅膠管組(56例)，術(shù)中分別置入硬膜外麻醉管和硅膠軟管作為支撐管留置方式。比較2組患者眼瞼形態(tài)(淚小點(diǎn)撕裂，瞼外翻、眼瞼畸形)、置管脫出的發(fā)生率和淚道通暢情況。結(jié)果硅膠管組淚小點(diǎn)撕裂、瞼外翻、眼瞼畸形發(fā)生率為3.57%，置管脫出率為3.57%；硬膜外麻醉導(dǎo)管組淚小點(diǎn)撕裂、瞼外翻、眼瞼畸形發(fā)生率為21.21%，置管脫出率為24.24%，2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。硬膜外麻醉導(dǎo)管組術(shù)后3個(gè)月拔管時(shí)發(fā)生淚道沖洗不通暢者9例(27.20%)，硅膠管組無(wú)淚道沖洗不通暢者，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論淚小管斷裂吻合術(shù)中，留置硅膠管穩(wěn)定性佳，并發(fā)癥少，治療效果好，是一種理想的支撐管留置方式。

關(guān)鍵詞：淚小管斷裂； 置管材料； 修復(fù)

隨著社會(huì)的發(fā)展，外傷、交通事故、工傷的增多，淚小管斷裂病例不斷增加。外傷性下淚小管斷裂是眼科常見的急癥之一，如果吻合不良，可造成終生溢淚。淚小管斷裂程度、支撐物及留置方式的選擇，置管時(shí)間的長(zhǎng)短均是影響淚小管斷裂吻合術(shù)療效的主要因素。2009—2014年，筆者對(duì)89例(89眼)淚小管斷裂患者分別采用置入硬膜外麻醉管和硅膠軟管作為支撐管留置方式，現(xiàn)將2種方法的治療效果進(jìn)行對(duì)比分析。

1資料與方法

1.1病例資料

選擇在宜春市人民醫(yī)院眼科住院行下淚小管斷裂吻合術(shù)的淚小管斷裂患者89例(89眼)，男65例，女24例，年齡1～61歲，平均35.5歲。致傷原因：車禍損傷27例，摔跤17例，打擊傷13例，樹枝劃傷12例，爆炸傷11例，異物擊傷9例。受傷時(shí)間為1 h～3 d。按手術(shù)方法不同將89例患者分為2組，即硬膜外麻醉導(dǎo)管組(33例)和硅膠管組(56例)。2組性別、年齡、致傷原因及受傷時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2手術(shù)方法

2組患者均進(jìn)行創(chuàng)面充分清洗、消毒鋪巾。1)麻醉。給予鹽酸奧布卡因眼藥水行結(jié)膜囊表面麻醉，2%利多卡因注射液2 mL、0.75%布比卡因注射液2 mL+鹽酸腎上腺素注射液 0.2 mL行滑車下神經(jīng)及眶下神經(jīng)阻滯麻醉。2)尋找淚小管斷端。自淚點(diǎn)處插入探針找到淚小點(diǎn)側(cè)斷端；鼻側(cè)斷端在顯微鏡直視下尋找鼻側(cè)斷端開口。3)置管。根據(jù)創(chuàng)面損傷情況和斷端的位置選擇硬膜外麻醉導(dǎo)管(直徑0.8 mm)或硅膠軟管(直徑0.6、0.8 mm)。硬膜外麻醉導(dǎo)管：將鋼絲置入硬膜外麻醉導(dǎo)管內(nèi)，從淚小點(diǎn)斷端處插入經(jīng)鼻側(cè)斷端處插入直至淚囊后達(dá)鼻腔，另一端置于面頰部縫合固定。硅膠管置入方法：①環(huán)形置管法。取豬尾巴鉤探針，前端自線孔內(nèi)穿入引線，從上淚小點(diǎn)進(jìn)入、旋轉(zhuǎn)，淚小管鼻側(cè)斷端穿出，引線系住硅膠管后，逆行引出硅膠管，由上淚小點(diǎn)拉出；同樣引線固定硅膠管自下淚小點(diǎn)逆行引出硅膠軟管，并將硅膠管兩端縫扎在上下淚小點(diǎn)之間。②單路淚道插管法。尋找淚小管兩側(cè)斷端，從下淚小點(diǎn)插入一引導(dǎo)管前端帶線，經(jīng)兩側(cè)斷端至鼻腔，將前端縫線系住硅膠管逆行引出硅膠管，自下淚小點(diǎn)穿出?？p線固定于面部。4)吻合。淚小管的兩斷端用8-0不可吸收縫線作非穿通性的間斷縫合3～4針，使兩側(cè)斷端吻合良好，扎緊縫線。為了減輕張力對(duì)吻合處的牽拉，斷端周圍軟組織用3-0絲線縫合。間斷分層對(duì)位縫合結(jié)膜、皮下組織及皮膚傷口，修復(fù)瞼緣。

1.3術(shù)后處理及觀察項(xiàng)目

患眼包扎，傷口清洗消毒，1次·d-1，1周拆除皮膚縫線，2周拆除瞼緣縫線。術(shù)后3個(gè)月拔除支撐管。之后1個(gè)月內(nèi)每周沖洗淚道1次，必要時(shí)淚道內(nèi)注入少量抗生素眼液，以后每個(gè)月隨訪1次，觀察眼瞼形態(tài)(淚小點(diǎn)撕裂，瞼外翻、眼瞼畸形)、置管脫出和淚道通暢情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

硅膠管組發(fā)生淚小點(diǎn)撕裂、瞼外翻、眼瞼畸形2例(3.57%)，硬膜外麻醉導(dǎo)管組發(fā)生淚小點(diǎn)撕裂、瞼外翻、眼瞼畸形7例(21.21%)，硅膠管組發(fā)生率顯著低于硬膜外麻醉導(dǎo)管組(P<0.05)。置管留置期間硅膠管組置管脫出2例(3.57%)，硬膜外麻醉導(dǎo)管組8例(24.24%)，硅膠管組置管脫出發(fā)生率低于硬膜外麻醉導(dǎo)管組(P<0.05)。硬膜外麻醉導(dǎo)管組術(shù)后3個(gè)月拔管時(shí)發(fā)生淚道沖洗不通暢者9例(27.20%)，硅膠管組無(wú)淚道沖洗不通暢者(0.00%)(P<0.05)。

3討論

淚小管斷裂吻合術(shù)取得良好效果主要在于能準(zhǔn)確找到下淚小管鼻側(cè)斷端，且能置入較理想支撐物固定和淚小管兩斷端的良好吻合[1-2]。該手術(shù)的原理是利用淚道置管的機(jī)械支撐，使淚小管的斷端沿置管管壁吻合修復(fù)并使之形成瘺道，防止淚小管斷端粘連形成瘢痕堵塞淚道，使淚小管在拔管后仍能通暢引流。淚小管管壁薄且細(xì)，內(nèi)覆為復(fù)層鱗狀上皮，無(wú)角化，上皮下富含彈力纖維，管徑為0.3～0.5 mm，彈性大，可擴(kuò)大3倍[3]。淚道置管材料種類較多，目前主要的材料有硬膜外麻醉用的尼龍管、硅膠管[4-5]，其各有優(yōu)缺點(diǎn)。因此，選擇大小、質(zhì)地合適、穩(wěn)定性好、患者可以很好接受的留置管可提高手術(shù)的成功率。

硬膜外麻醉導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn)：1)便宜且容易取材，基層醫(yī)院也能開展。2)因?qū)Ч軜?biāo)有刻度，能很好地確定插入深度。3)柔性好，大小合適，組織相容性好，適合長(zhǎng)期留置。4)因管內(nèi)可植入鋼絲芯，插入時(shí)有一定的硬度，使之容易插入淚小管斷端，無(wú)需其他物品引入，插管較易完成，減少了過多操作對(duì)淚道的損傷。5)其頂端是圓頭，操作過程中不易損傷黏膜組織。缺點(diǎn)：1)導(dǎo)管偏硬，易導(dǎo)致下淚小點(diǎn)撕裂，在斷端距離下淚點(diǎn)較近者更常見。下淚點(diǎn)撕裂后淚點(diǎn)周圍的“淚液泵”被損傷后，盡管淚道沖洗通暢，但仍有溢淚癥狀。2)因管道相對(duì)較硬，容易導(dǎo)致下瞼外翻，影響美觀。3)留置管的尾部需要固定，無(wú)論是膠布固定還是縫線固定，對(duì)患者的外觀影響大，且生活不方便，尤其是有脫管的危險(xiǎn)[6]，留置期間，因柔性欠佳,異物感較明顯，同時(shí)易被牽拉,導(dǎo)致留置管脫出，造成患者的心理負(fù)擔(dān)。

硅膠軟管的優(yōu)點(diǎn)：1)價(jià)格適中，患者可以承受。2)直徑大小合適，彈性好，對(duì)組織刺激性小。3)軟管柔性較佳，插入時(shí)易在淚小管內(nèi)滑行，阻力較小，從而減少對(duì)組織的損傷。4)柔韌性好，質(zhì)量相對(duì)較輕，不易產(chǎn)生對(duì)創(chuàng)面和下瞼的牽拉，創(chuàng)面修復(fù)快，且不易導(dǎo)致瞼外翻。5)因軟管有足夠的柔韌性，其至鼻腔穿出后可將兩端固定閉合成環(huán)，保證置管不脫出，有利于保留足夠時(shí)間使得竇道的形成，提高了手術(shù)成功率，且患者不必?fù)?dān)心管道的脫出，無(wú)心理負(fù)擔(dān)，大大提高了生活質(zhì)量。缺點(diǎn)：無(wú)刻度，無(wú)法準(zhǔn)確地判斷插入的深度，需要改進(jìn)。

本研究中硅膠管組淚小點(diǎn)撕裂、瞼外翻、眼瞼畸形發(fā)生率為3.57%，置管脫出率為3.57%，術(shù)后3個(gè)月拔管時(shí)無(wú)淚道沖洗不通暢者；硬膜外麻醉導(dǎo)管組淚小點(diǎn)撕裂、瞼外翻、眼瞼畸形發(fā)生率為21.21%，置管脫出率為24.24%，術(shù)后3個(gè)月拔管時(shí)發(fā)生淚道沖洗不通暢者9例(27.20%)(均P<0.05)。說明硅膠管組的治療效果明顯優(yōu)于硬膜外麻醉導(dǎo)管組。

淚小管斷裂的診斷與治療雖然不算復(fù)雜，但其治療效果直接關(guān)系到患者的生活質(zhì)量。通過以上的分析比較，筆者認(rèn)為：硅膠軟管有較多的優(yōu)點(diǎn)，留置硅膠管穩(wěn)定性佳，并發(fā)癥少，治療效果好，是一種理想的支撐管留置方式，可作為淚道置管的優(yōu)先選用材料。

參考文獻(xiàn)：

[1]許育新,冉黎明.淚小管斷裂吻合術(shù)鼻側(cè)斷端尋找方法的臨床運(yùn)用[J].臨床眼科雜志,2013,21(1):75-76.

[2]吳成哲，黃世威.用硅膠軟管施行下淚小管斷裂吻合術(shù)[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，2007,29(3)：224-225.

[3]李風(fēng)鳴.眼科全書[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:211-212.

[4]黎波.硬膜外導(dǎo)管支撐下淚小管斷端吻合手術(shù)38例[J].國(guó)際眼科雜志,2012,12(5):995-996.

[5]呂秀芳,楊浩江,張莉,等.兒童淚小管斷裂顯微吻合術(shù)效果分折[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志:附眼科手術(shù),2010,32(11):829-830.

[6]潘秀紅.淚小管斷裂吻合術(shù)療效觀察[J].中華眼外傷職業(yè)病雜志,2013,35(7):552-553.

(責(zé)任編輯：周麗萍)

收稿日期：2015-06-23

中圖分類號(hào)：R777

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1009-8194(2016)01-0047-02

DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2016.01.017