李素芬，石節(jié)麗，李瑞霞，徐福娟，金娜娜，高鵬飛，韓　穎，田秀標(biāo)，劉　艷

(天津市海濱人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，天津 300280)

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糖尿病微血管病變與2型糖尿病病程及糖化血紅蛋白的關(guān)系

李素芬，石節(jié)麗，李瑞霞，徐福娟，金娜娜，高鵬飛，韓穎，田秀標(biāo)，劉艷

(天津市海濱人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，天津 300280)

摘要：目的探討糖尿病微血管病變與糖尿病病程及糖化血紅蛋白(HbA1c)控制水平之間的關(guān)系。方法根據(jù)糖尿病病程將340例2型糖尿病患者分為4組：初發(fā)組(90例，<1年)、1～9年組(94例)、10～19年組(86例)及≥20年組(70例)；以HbA1c是否達(dá)標(biāo)(HbA1c<7%為血糖控制達(dá)標(biāo)，HbA1c≥7%為血糖未達(dá)標(biāo))分為2組，即達(dá)標(biāo)組(112例)和未達(dá)標(biāo)組(215例)。記錄各組患者的基本資料(性別、年齡、BMI、SBP、DBP)，腎功能[尿酸(UA)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)]，血脂[膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)]及HbAlc水平變化，觀察不同病程及不同HbAlc水平的2型糖尿病患者糖尿病周圍神經(jīng)病變(DNP)及糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)的發(fā)生情況，分析糖尿病微血管病變與糖尿病病程、HbAlc之間的關(guān)系。結(jié)果4組DBP、HbA1c 、UA 、TG 、TC、HDL-C 、LDL-C 等指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；BMI、SBP、Cr、BUN等比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。初發(fā)組、1～9年組、10～19年組及≥20年組的DNP發(fā)生率分別為34.4%、45.7%、51.2%及70.0%(χ2=20.539，P<0.01)，DR發(fā)生率分別為5.6%、7.8%、27.9%及38.6%(χ2=41.319，P<0.01)。達(dá)標(biāo)組DR發(fā)生率明顯低于未達(dá)標(biāo)組(χ2=8.655，P<0.05)，DNP發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.172，P>0.05)。結(jié)論2型糖尿病患者隨著病程延長，DNP及DR的發(fā)生率呈顯著上升趨勢；良好的血糖控制可預(yù)防DR的進(jìn)展，而DNP的發(fā)生率無明顯下降。

關(guān)鍵詞：糖尿病微血管病變； 糖尿病病程； 糖化血紅蛋白

近年，全球2型糖尿病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，據(jù)WHO的數(shù)據(jù)，全球目前有糖尿病患者3.47 億，成人患病率為9.5%；糖尿病慢性并發(fā)癥是糖尿病患者主要的致死、致殘?jiān)騕1]。作為糖尿病主要慢性并發(fā)癥，糖尿病微血管病變[糖尿病周圍神經(jīng)病變(DNP)、糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)及糖尿病腎病(DN)]的患者群日益增加，但糖尿病微血管病變在一定程度上是可防可控的。有研究[2]證實(shí)，隨糖尿病病程的進(jìn)展，糖尿病微血管病變的發(fā)生率呈明顯升高趨勢。糖化血紅蛋白(HbA1c)是反映近3個(gè)月平均血糖水平的有效指標(biāo)，不僅是目前國際公認(rèn)的糖尿病血糖控制與監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn)，而且其與糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[3]。在1型糖尿病和2型糖尿病患者中，合理控制血糖，使HbA1c<7%，均可顯著降低糖尿病微血管并發(fā)癥[2]。本研究對(duì)2010—2014年，在天津市海濱人民醫(yī)院內(nèi)分泌科門診就診并行并發(fā)癥檢查的340例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，觀察不同病程及不同HbAlc水平的2型糖尿病患者DNP、DR的發(fā)生情況。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取在本科門診就診并行并發(fā)癥檢查的2型糖尿病患者340例，均符合1999年WHO的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男181例，女159例，年齡26～81歲，平均(60.6±11.2)歲；體質(zhì)量 39～113 kg，平均(69.2±11.8)kg，體質(zhì)指數(shù)(BMI) 15～49 kg·m-2，平均(26.1±3.7) kg·m-2，病程1周～35年，平均(9.6±8.8)年。均排除肝病、自身免疫性疾病、腫瘤及嚴(yán)重心腎功能不全等疾病。

1.2研究方法、診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組

患者所有臨床資料均由糖尿病專科護(hù)士采集，包括性別、年齡、身高、BMI、收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)等。

所有患者空腹8 h 以上，清晨采集靜脈血4 mL，測定膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、尿酸(UA)、肌酐(Cr)及尿素氮(BUN)水平，使用日本OLYMPUS-AU2700 全自動(dòng)生化分析儀檢測，試劑盒由寧波美康生物科技有限公司提供。采用高效液相法測定HbAlc，使用美國BIO-RAO公司-10糖化血紅蛋白檢測儀及由其公司提供的配套試劑盒進(jìn)行檢測。

DNP診斷標(biāo)準(zhǔn)：有對(duì)稱性肢體麻木或刺痛癥狀，通過震動(dòng)-感覺閾值檢測儀檢查提示有神經(jīng)源性損害。DR診斷標(biāo)準(zhǔn)：通過佳能免散瞳眼底照相儀(日本佳能公司，型號(hào)：CX-1MarkⅡ)行眼底檢查，由專業(yè)培訓(xùn)的內(nèi)分泌科醫(yī)師進(jìn)行DR的診斷。根據(jù)DNP和DR來評(píng)估糖尿病微血管病變發(fā)病情況。

根據(jù)糖尿病病程將340例患者分為4組：初發(fā)組(90例，<1年)、1～9年組(94例)、10～19年組(86例)及≥20年組(70例)。以HbA1c是否達(dá)標(biāo)(HbA1c<7%為血糖控制達(dá)標(biāo)，HbA1c≥7%為血糖未達(dá)標(biāo))分為2組(因研究數(shù)據(jù)中HbA1c存在部分缺失，HbA1c的有效病例數(shù)為327例)，即達(dá)標(biāo)組(112例)和未達(dá)標(biāo)組(215例)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1不同病程組臨床資料的比較

不同病程組間性別、DBP、HbA1c 、UA 、TG 、TC、HDL-C 、LDL-C 等指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，隨糖尿病病程延長，上述各指標(biāo)無顯著性變化；不同病程組間BMI、SBP、Cr、BUN比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.82、49.93、8.98、15.52，均P<0.05)，隨病程延長，SBP、Cr、BUN均呈顯著上升趨勢；病程≥20年組患者的BMI較其他3組明顯下降(P<0.05)。見表1—2。

1 mmHg=0.133 kPa。

2.2不同病程組間DNP及DR發(fā)生率的比較

初發(fā)組、1～9年組、10～19年組及≥20年組的DNP發(fā)生率分別為34.4%、45.7%、51.2%及70.0%(χ2=20.539，P<0.01)；DR發(fā)生率分別為5.6%、7.8%、27.9%及38.6%(χ2=41.319，P<0.01)。隨著病程的延長，DNP、DR的發(fā)生率均呈上升趨勢。見表3。

2.3達(dá)標(biāo)組、未達(dá)標(biāo)組DNP及DR發(fā)生率的比較

327例檢測HbA1c的2型糖尿病患者中，HbA1c達(dá)標(biāo)率為34.3%(112/327)。達(dá)標(biāo)組DR發(fā)生率明顯低于未達(dá)標(biāo)組(χ2=8.655，P<0.05)，DNP發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.172，P>0.05)。見表4。表明DNP的發(fā)生與HbA1c的控制水平無顯著關(guān)系，而DR的發(fā)生與HbA1c的控制水平關(guān)系密切。

*P<0.05與達(dá)標(biāo)組比較。

3討論

近年來，糖尿病發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈逐年增加的趨勢，隨著糖尿病病程進(jìn)展、患者生存期延長，糖尿病微血管病變(DN、DR、DNP)的發(fā)病人群日趨龐大。目前，糖尿病微血管并發(fā)癥已成為慢性腎病、失明、糖尿病足的主要原因。有研究[4]證實(shí)，糖尿病病程、血糖控制水平(HbA1c水平)及年齡都是糖尿病微血管病變發(fā)生發(fā)展的主要原因。

隨著糖尿病病程的延長，糖尿病微血管病變的發(fā)病率和進(jìn)展程度明顯增加。有研究[5]顯示，在糖尿病前期，血糖尚低或在逐步升高的過程中，糖尿病微血管并發(fā)癥就已經(jīng)發(fā)生。糖尿病神經(jīng)病變流行病學(xué)調(diào)查[6]顯示，在正常糖耐量(NGT)、空腹血糖受損(IFG)、糖耐量異常(IGT)、確診糖尿病的過程中，糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生率分別為7.4%、11.3%、13.0%及28.0%。說明糖尿病神經(jīng)病變在糖尿病診斷前在一定程度上就已經(jīng)發(fā)生。有研究[7]證實(shí)，糖尿病病程與糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)展有明顯相關(guān)性。

本研究分析了340例不同病程(初發(fā)組、1～9年組、10～19年組及≥20年組)的2型糖尿病患者，對(duì)其基線資料進(jìn)行組間比較，結(jié)果顯示：隨著病程的延長，其SBP、Cr、BUN均呈上升趨勢，此3項(xiàng)均為衡量腎臟病變的指標(biāo)，其變化可提示糖尿病腎病的進(jìn)展。對(duì)4組DNP、DR的發(fā)病率進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果顯示：初發(fā)組、1～9年組、10～19年組及≥20年組的DNP發(fā)生率分別為34.4%、45.7%、51.2%及70.0%(χ2=20.539，P<0.01)；DR發(fā)生率分別為5.6%、7.8%、27.9%及38.6%(χ2=41.319，P<0.01)。隨著病程的延長，DNP、DR的發(fā)生率均呈上升趨勢。本研究結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證了糖尿病微血管病變的發(fā)生與糖尿病病程顯著相關(guān)這一臨床事實(shí)。

本研究結(jié)果顯示：HbA1c總體達(dá)標(biāo)率較低(34.3%)，既往研究[8-9]均以HbA1c<6.5%為衡量血糖達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，HbA1c達(dá)標(biāo)率一般為21%～26%。謝茹[10]以HbA1c<7.0%為衡量標(biāo)準(zhǔn)，所得HbA1c達(dá)標(biāo)率為37.0%，與本研究結(jié)果相似?？傮w來說，我國2型糖尿病患者HbA1c達(dá)標(biāo)率不高。

HbA1c能客觀地反映近3個(gè)月的平均血糖水平，且其檢測不受進(jìn)食和用藥等因素的影響，能更客觀地反映體內(nèi)血糖的平均水平和總體變化趨勢，在評(píng)定糖尿病的血糖控制方面有重要意義；良好的血糖控制可以預(yù)防及延緩糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展[11]。一項(xiàng)為期10年隨訪的研究[12]結(jié)果顯示，在2型糖尿病患者中，HbA1c每下降1%，其糖尿病微血管病變可下降37%，因糖尿病周圍血管病變所致截肢或死亡患者可下降43%。Katakura等[13]在對(duì)430例老年2型糖尿病患者進(jìn)行強(qiáng)化血糖控制下，進(jìn)行了為期6年的隨訪，結(jié)果顯示：HbA1c為6.5%～7.1%組的DR進(jìn)展程度較HbA1c<5.9%組明顯增加，說明在DR的發(fā)生發(fā)展中，高血糖起著主要的作用。英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)研究結(jié)果[2]顯示，HbA1c水平與2型糖尿病患者的微血管并發(fā)癥有明顯的相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示：HbA1c達(dá)標(biāo)組、未達(dá)標(biāo)組的DNP發(fā)生率分別為44.6%、51.6%，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.172，P>0.05)；DR發(fā)生率分別為8.9%、22.8%，未達(dá)標(biāo)組DR發(fā)生率明顯高于達(dá)標(biāo)組(χ2=8.655，P<0.05)。結(jié)果提示，HbA1c控制達(dá)標(biāo)，可顯著降低DR的發(fā)生率，與Katakura等[13]研究結(jié)果一致。而HbA1c控制水平對(duì)DNP的發(fā)生率無明顯影響。有研究[2]顯示，在糖尿病前期及初診糖尿病時(shí)DNP的發(fā)生率就已經(jīng)很高(分別為13%、28%)，所以即便是血糖控制良好(HbA1c達(dá)標(biāo))，DNP的發(fā)生率依然在很高水平，所以，HbA1c是否達(dá)標(biāo)，對(duì)DNP影響無明顯意義。由于本研究樣本量及分組設(shè)計(jì)有一定局限性，HbA1c控制水平與DNP的發(fā)生情況之間的相關(guān)關(guān)系需要更進(jìn)一步研究予以證實(shí)。另外，鑒于本研究數(shù)據(jù)缺乏24 h尿微量白蛋白檢測結(jié)果，故缺乏對(duì)DN的數(shù)據(jù)分析，希望在今后的研究中進(jìn)一步完善反映DN的相關(guān)資料。

總之，糖尿病可以引起機(jī)體慢性代謝異常，其中以高血糖為主要特征。長期的高血糖可導(dǎo)致糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生及進(jìn)展。在一定程度上，糖尿病微血管并發(fā)癥是可防可控的，應(yīng)作好對(duì)糖尿病人群的宣傳教育工作，嚴(yán)格控制血糖，使HbA1c達(dá)標(biāo)，可以減輕高血糖對(duì)微循環(huán)的損傷。定期隨訪、進(jìn)行糖尿病并發(fā)癥篩查，做到對(duì)糖尿病微血管并發(fā)癥早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，可預(yù)防或可延緩病變進(jìn)展。

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(責(zé)任編輯：周麗萍)

Relationships of Diabetic Microangiopathy to Duration of Type 2 Diabetes Mellitus and Glycosylated Hemoglobin

LI Su-fen，SHI Jie-li，LI Rui-xia，XU Fu-juan，JIN Na-na，GAO Peng-fei，HAN Ying，TIAN Xiu-biao，LIU Yan

(DepartmentofEndocrinology,TianjinHaibinPeople’sHospital,Tianjin300280,China)

ABSTRACT：ObjectiveTo investigate the relationships of diabetic microangiopathy to the duration of type 2 diabetes mellitus (T2DM) and the control level of glycosylated hemoglobin (HbA1c).MethodsAccording to the duration of T2DM,340 patients were divided into four groups: initial onset group (<1 year,90 patients),1-9 year group (94 patients),≥20 year group (86 patients) and ≥20 year group (70 patients).According to HbA1c levels,these patients were divided into two groups: standard group (HbA1c<7%,112 patients) and non-standard group (HbA1c≥7%,215 patients).The gender,age,body mass index (BMI),systolic blood pressure (SBP),diastolic blood pressure (DBP),uric acid (UA),creatinine (Cr),blood urea nitrogen (BUN),total cholesterol (TC),triacylglycerol (TG),high density lipoprotein cholesterol (HDL-C),low density lipoprotein cholesterol (LDL-C) and HbAlc were recorded in all patients.The occurrence of diabetic peripheral neuropathy (DPN) and diabetic retinopathy (DR) was observed in patients with different disease courses,as well as in patients with different HbAlc levels.In addition,the relationships of diabetic microangiopathy to disease courses and HbAlc levels were analyzed.ResultsThere were significant differences among the four disease course groups in BMI,SBP,Cr and BUN (P<0.05),but not in DBP,HbA1c,UA,TG,TC,HDL-C and LDL-C.The incidences of DNP were 34.4%,45.7%,51.2% and 70.0% in initial onset group,1-9 year group,≥20 year group and ≥20 year group,respectively (χ2=20.539，P<0.01).The incidences of DR were 5.6%,7.8%,27.9% and 38.6% in initial onset group,1-9 year group,≥20 year group and 10-19 year group,respectively (χ2=41.319，P<0.01).The incidence of DR in standard group was significantly lower than that in non-standard group (χ2=8.655，P<0.05).No significant difference in the incidence of DNP was found between the two groups (χ2=1.172，P>0.05).ConclusionThe incidences of DNP and DR tend to increase with diabetes duration.The intensive blood-glucose control can prevent the progress of DR,but has no obvious effect on the incidence of DNP.

KEY WORDS：diabetic microangiopathy; diabetic duration; glycosylated hemoglobin

收稿日期：2015-02-26

作者簡介：李素芬(1979—)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事糖尿病及其并發(fā)癥的臨床研究。

中圖分類號(hào)：R587.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1009-8194(2016)01-0010-04

DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2016.01.003