吳　煜，李自力,王　興, 伊　彪, 馬　蓮

(1. 北京大學口腔醫(yī)學院·口腔醫(yī)院口腔頜面外科, 北京　100081； 2. 北京大學第三醫(yī)院口腔科, 北京　100191)

·論著·

腭側(cè)入路改良Le Fort Ⅰ型截骨術(shù)矯正唇腭裂繼發(fā)上頜骨發(fā)育不足的臨床初步應(yīng)用

吳煜1,2，李自力1△,王興1, 伊彪1, 馬蓮1

(1. 北京大學口腔醫(yī)學院·口腔醫(yī)院口腔頜面外科, 北京100081； 2. 北京大學第三醫(yī)院口腔科, 北京100191)

[摘要]目的：評價腭側(cè)入路改良Le Fort Ⅰ型截骨術(shù)矯正唇腭裂繼發(fā)上頜骨發(fā)育不足畸形的臨床效果。方法： 選取2012年1月至2013年12月于北京大學口腔醫(yī)院行腭側(cè)入路改良Le Fort Ⅰ型截骨術(shù)矯正唇腭裂繼發(fā)上頜骨發(fā)育不足畸形的11例患者(男性7例，女性4例)，平均年齡21歲(17～28歲)，其中9例患者同期行雙側(cè)下頜升支矢狀劈開截骨術(shù)(bilateral sagittal split ramus osteotomy,BSSRO)和頦成形術(shù)以獲得良好的容貌。分別于術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后6個月時拍攝頭顱定位側(cè)位X線片，測量上齒槽座點(A)水平移動量、蝶鞍中心點-鼻根點-上牙槽座點角(angle of sella-nasion-subsipmale, SNA)和蝶鞍中心點-鼻根點-下牙槽座點角(angle of sella-nasion-supramental, SNB)的度數(shù)以評價畸形矯正效果。結(jié)果： 所有患者均順利完成手術(shù),頜骨畸形矯正效果滿意,咬合關(guān)系良好。術(shù)后即刻上頜骨A點水平前徙量平均為(6.6±1.1)mm，術(shù)后6個月時平均為(6.0±1.2)mm。SNA術(shù)前平均為75.9°±2.8°,術(shù)后即刻時平均為81.6°±8.6°，術(shù)后6個月時平均為81.0°±2.6°； SNB術(shù)前平均為82.6°±3.7°,術(shù)后即刻時平均為78.0°±2.4°，術(shù)后6個月時平均為78.5°±2.4°。結(jié)論： 腭側(cè)入路改良Le Fort Ⅰ型截骨術(shù)可成功矯正唇腭裂術(shù)后繼發(fā)上頜骨發(fā)育不足畸形，并獲得良好的咬合功能；該術(shù)式術(shù)中解除了腭側(cè)瘢痕組織的牽拉，能使上頜骨前移更充分，可獲得滿意的臨床療效。

[關(guān)鍵詞]截骨術(shù)，Le Fort；唇裂；腭裂；上頜骨發(fā)育不足

唇腭裂患者中約有25%會繼發(fā)有上頜骨的發(fā)育不足[1]，其不僅有前后向的發(fā)育不足，而且垂直向的高度常也發(fā)育不足，部分患者還繼發(fā)有上牙弓寬度不足，此類患者需行正畸-正頜聯(lián)合治療以解決容貌及咬合畸形[2]。常規(guī)唇頰側(cè)入路LeFortⅠ型截骨術(shù)雖然能一次性解決頜骨畸形，達到較理想的咬合關(guān)系，但是由于唇腭裂患者腭部瘢痕組織的存在，限制了上頜骨前徙的距離，即使勉強前徙到術(shù)前設(shè)計的位置，術(shù)后復發(fā)的風險及復發(fā)的程度也大大增加，并且可能會使患者的腭咽閉合功能進一步惡化[3]。

腭側(cè)入路LeFortⅠ型截骨術(shù)于1952年由Converse等[4]報道，其采用該術(shù)式矯正了1例患者因創(chuàng)傷導致的上頜后縮畸形，直到1985年，James等[2]將該術(shù)式應(yīng)用于矯正唇腭裂患者的上頜骨發(fā)育不足畸形。該手術(shù)的原理是翻起腭側(cè)的黏骨膜瓣，并于上頜骨后部截骨，前移上頜牙骨段的同時保持硬腭后部骨塊不動，以解除腭部瘢痕的牽拉，增加上頜骨前移的量，減輕術(shù)后復發(fā)以及對腭咽閉合的影響，但由于該術(shù)式的手術(shù)操作相對復雜，難度及風險較大，一直未被臨床廣泛應(yīng)用。隨著近年醫(yī)學技術(shù)的進步及新手術(shù)器械的發(fā)明，我們擬應(yīng)用腭側(cè)入路改良LeFortⅠ型截骨術(shù)矯正唇腭裂繼發(fā)上頜骨發(fā)育不足畸形，以總結(jié)該手術(shù)的特點及對畸形矯治的效果，為臨床應(yīng)用提供參考。

1資料與方法

1.1研究對象

選擇2012年1月至2013年12月于北京大學口腔醫(yī)學院口腔頜面外科診治的唇腭裂繼發(fā)上頜骨發(fā)育不足的患者。納入標準：(1)腭裂伴或者不伴唇裂及齒槽嵴裂；(2)腭裂或唇腭裂修復術(shù)后；(3)術(shù)前已完成齒槽嵴裂植骨；(4)患者知情同意。排除標準：上頜骨設(shè)計前徙量≥10mm。符合納入標準的患者共計11例，其中單側(cè)唇腭裂9例，雙側(cè)唇腭裂1例，腭裂1例；男性7例，女性4例；年齡17～28歲，平均(20.7±2.3)歲。該研究經(jīng)北京大學口腔醫(yī)院生物醫(yī)學倫理委員會批準(PKUSSIRB-2012068)。所有患者術(shù)前被告知手術(shù)方法及相關(guān)風險，均取得患者理解并同意，簽署知情同意書。

1.2研究方法

1.2.1手術(shù)方法

術(shù)前準備：根據(jù)臨床檢查、面型預測分析及模型外科設(shè)計手術(shù)方案；根據(jù)模型外科制作中間、終末定位牙合板，其中3例患者制作帶腭托的終末牙合板。

手術(shù)步驟：手術(shù)均在經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉下進行。首先于唇頰側(cè)前庭溝正中及雙側(cè)尖牙區(qū)、磨牙區(qū)行3～5個縱向黏骨膜切口，切口間黏膜寬度不少于1.5cm，骨膜下剝離鼻腔側(cè)壁及鼻中隔，保留鼻底黏骨膜與上頜骨相連；在黏骨膜下隧道內(nèi)行改良LeFortⅠ型截骨線；鑿斷鼻中隔和翼上頜連接，折斷降下上頜牙骨段，暫不前徙。檢查頰側(cè)軟組織蒂的損傷情況，評估術(shù)區(qū)出血狀態(tài)，如無特殊情況則開始行腭側(cè)軟組織切開。如頰側(cè)軟組織蒂損傷較重或術(shù)區(qū)有難以止住的活動性出血，應(yīng)放棄腭側(cè)入路改為常規(guī)入路手術(shù)。行腭側(cè)切開時，于腭部兩側(cè)第二磨牙遠中之間距牙齦緣約3～8mm處，沿上頜牙列行馬蹄形黏骨膜切口，骨膜下剝離至軟硬腭交界處，向后形成腭黏骨膜瓣，自雙側(cè)腭大孔外側(cè)、上頜牙槽突后緣向前弧形截開腭板骨質(zhì)，將腭板分為前后兩部分。用彎骨鑿充分離斷骨性連接后，牽拉上頜前部牙骨段向前。將中間牙合板結(jié)扎于上頜牙列，下頜牙列入位于中間牙合板后行頜間固定，確定上頜骨位置；于雙側(cè)顴牙槽嵴及梨狀孔邊緣以鈦板固定上頜骨。于雙側(cè)上頜骨前壁截骨部位行自體骨移植，并以螺釘固定。雙頜手術(shù)患者在完成下頜截骨術(shù)后，更換終末牙合板，手術(shù)完成后以可吸收線縫合傷口，腭側(cè)黏骨膜瓣輔以腭托復位固定，于硬腭前部切口處置碘仿紗條(本研究中的最后3例患者于術(shù)中使用腭托并于硬腭前部切口處置碘仿紗條，圖1)。

根據(jù)術(shù)前X線頭影測量及模型外科的設(shè)計，需后退下頜骨和/或矯正頦部外形的患者同期行雙側(cè)下頜升支矢狀劈開截骨術(shù)和/或頦成形術(shù)，所有患者術(shù)后給予常規(guī)抗炎治療，術(shù)前術(shù)后均配合正畸治療以精確調(diào)整患者咬合關(guān)系。

1.2.2X線頭影測量指標及方法

所有患者分別于術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后6個月時拍攝定位的靜止位的X線頭顱側(cè)位片。以蝶鞍中心(sella,S)點為原點，將前顱底平面(sella-nasionplane，SN)順時針旋轉(zhuǎn)7°所形成的水平面定為X軸，過S點作垂直于X軸的平面定為Y軸，在此坐標系內(nèi)測量上齒槽座點(subspinale,A)水平坐標、蝶鞍中心點-鼻根點-上牙槽座點角(angleofsella-nasion-subsipmale,SNA)和蝶鞍中心點-鼻根點-下牙槽座點角(angleofsella-nasion-supramental,SNB)的變化[5]，見圖2。每張X線片間隔1周重復描記，共描記并測量3次；最后取3次測量值的平均值作為最終數(shù)據(jù)。

A, labiobuccal incision; B, labiobuccal osteotomy line; C, palatal incision; D, palatal osteotomy line; E, advancement of maxilla; F, fixation of maxilla; G, bone graft at interosseous space; H, suture palatal incision; I, ligation of splite with palatal baseboard.圖1　腭側(cè)入路改良Le Fort Ⅰ型截骨術(shù)步驟Figure 1　Operating procedure of transpalatal modified Le Fort Ⅰ osteotomy

A, subspinale; S, sella; N, nasion; B, supramental; AX, distance between A and Y axis; SNA, angle of sella-nasion-subsipmale; SNB, angle of sella-nasion-supramental.圖2　定位頭顱側(cè)位片測量標志點及測量項目Figure 2　Cephalometric landmarks and measure index used for analysis of the lateral cephalograms

1.3統(tǒng)計學分析

2結(jié)果

2.1術(shù)后效果

所有患者均順利完成手術(shù)，上頜骨發(fā)育不全畸形均得到明顯的矯正，患者的容貌矯正效果良好，配合正畸治療獲得良好的咬合關(guān)系(圖3)?；颊哳^影測量結(jié)果見表1。

2.2術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后6例患者出現(xiàn)腭瘺，腭瘺均位于硬腭前部切牙孔周圍，5例瘺口均較小(圖4A)，1例因硬腭前部傷口裂開導致腭瘺較大，約1cm×0.5cm(圖4B)。4例術(shù)后6個月自行愈合；1例術(shù)后12個月行腭瘺修補術(shù)，現(xiàn)已愈合；1例待修補。另有1例患者術(shù)前即存在腭瘺，術(shù)后仍有腭瘺，患者自覺對生活無影響，未修復。

所有患者術(shù)后傷口均正常愈合，無感染、骨壞死等并發(fā)癥。

3討論

腭側(cè)入路改良LeFortⅠ型截骨術(shù)術(shù)中翻起腭側(cè)的黏骨膜瓣后，解除了瘢痕對上頜骨前徙的影響，使得術(shù)中更易前徙上頜骨達到術(shù)前設(shè)計的位置，理論上能減輕術(shù)后的復發(fā)程度以及對腭咽閉合的影響。本研究通過頭影測量發(fā)現(xiàn)術(shù)后∠SNA及∠SNB均接近正常值，表明腭側(cè)入路改良LeFortⅠ型截骨術(shù)對上頜發(fā)育不足畸形的矯正效果良好。

A, B, lateral view before and after operation; C, D, lateral cephalograms before and after operation; E, F, occlusion before and after operation; G, H, three-dimensional reconstruction of palate before and after operation.圖3　典型病例示患者術(shù)后畸形矯正效果滿意，咬合關(guān)系良好Figure 3　Typical cases show deformity correction was satisfactory and good occlusion

表1　患者各階段所測項目均值以及配對t檢驗結(jié)果

Table 1　Lateral cephalometric measurements and the result of paired sample t test

MeasureindexT0T1T2T0vs.T1T0vs.T2tPtPAX/mm56.7±5.563.3±5.162.7±5.4-18.5<0.001-16.8<0.001SNA/°75.9±2.881.6±8.681.0±2.6-10.1<0.001-8.3<0.001SNB/°82.6±3.778.0±2.478.5±2.45.4<0.0014.40.002

T0,preoperative;T1,immediatepostoperative;T2, 6monthspostoperative;AX,distancebetweenAandYaxis;SNA,angleofsella-nasion-subsipmale;SNB,angleofsella-nasion-supramental.

A, small fistula; B, large fistula.圖4　術(shù)后腭瘺Figure 4　Palate fistula after operation

腭側(cè)入路改良LeFortⅠ型截骨術(shù)手術(shù)步驟較常規(guī)入路改良LeFortⅠ型截骨術(shù)復雜，術(shù)中視野稍差，操作需要更加小心謹慎。由于術(shù)中截斷上頜骨后，上頜竇斷面及鼻腔面無法完全顯露，這些部位的出血主要靠填塞止血，因此需要仔細操作，盡量避免損傷知名動脈；剝離鼻腔黏膜時應(yīng)盡量輕柔，避免損傷黏膜導致滲血。術(shù)中需時刻觀察有無明顯的活動性出血，特別是鑿斷鼻中隔及翼上頜連接后，應(yīng)觀察3～5min，若無明顯活動性出血再行腭側(cè)切口；如若有明顯的活躍性出血，而填塞止血效果不佳，則應(yīng)改行常規(guī)的LeFortⅠ型截骨術(shù)。此外，唇頰側(cè)縱形切口的數(shù)量應(yīng)根據(jù)患者上頜骨的大小而定，在保證頰黏骨膜蒂的寬度不少于1.5cm的情況下，盡量選擇5個切口，有利于術(shù)中視野的顯露，并可以減少術(shù)中對黏骨膜蒂的過度牽拉，便于雙側(cè)梨狀孔邊緣及顴牙槽嵴處行堅固內(nèi)固定。于磨牙區(qū)行縱向切口時應(yīng)注意避免傷及腮腺導管口，在唇頰側(cè)行截骨及植骨等操作時應(yīng)盡量輕柔，避免黏骨膜蒂被過度牽拉導致撕裂而影響上頜牙骨段的血液供應(yīng)。Jame等[2]曾報道1例行腭側(cè)入路LeFortⅠ型截骨術(shù)患者，由于唇頰側(cè)的黏骨膜蒂撕裂，導致術(shù)后部分上頜牙骨段發(fā)生壞死，因此，在行腭側(cè)切口前應(yīng)觀察黏骨膜蒂的情況，如若已出現(xiàn)黏骨膜蒂的撕裂，則應(yīng)轉(zhuǎn)而行常規(guī)唇頰側(cè)入路的LeFortⅠ型截骨術(shù)。

1985年Jame等[2]報道腭側(cè)入路改良LeFortⅠ型截骨術(shù)術(shù)后10周去除腭托時通?？梢姷接搽袂安课⑿〉寞浛冢紶栍休^大的腭瘺。2002年Sell等[6]在其文中指出在術(shù)前已行齒槽嵴裂植骨的患者中腭側(cè)入路改良LeFortⅠ型截骨術(shù)后嚴重腭瘺的發(fā)生率顯著降低。本研究中所有患者術(shù)前均行齒槽嵴裂植骨，術(shù)后共6例患者出現(xiàn)腭瘺，腭瘺均發(fā)生在硬腭前部，切牙孔周圍。除1例患者因硬腭前部傷口裂開出現(xiàn)較大瘺口外，其余患者均是微小腭瘺。我們分析腭瘺產(chǎn)生的原因如下：術(shù)前CT顯示此6例患者硬腭前份均有骨缺損，術(shù)中做腭側(cè)切口時未能完全避開骨缺損區(qū)，上頜骨前徙后腭黏骨膜瓣無法完全對位縫合，通常于硬腭前份局部留有空隙，由于下方無骨支持，若術(shù)后血塊脫落則易形成瘺；此外，該6例患者中有4例患者存在切牙缺失，由于術(shù)后行頜間彈性牽引，部分患者可能從此處進食，易導致血凝塊被沖刷脫落。

預防腭瘺產(chǎn)生的措施：(1)術(shù)中：盡可能保持腭板截骨線與腭側(cè)黏膜切口間的距離要大于上頜骨前徙的距離，防止上頜前部牙骨段前徙后，黏骨膜瓣前端下方無骨支持，不利于傷口愈合；縫合腭黏骨膜瓣前份時應(yīng)盡量密合，以利于血凝塊的固位，不易脫落；最后于腭托前方小孔內(nèi)填塞碘條，保護血凝塊并促進傷口愈合。(2)術(shù)后：出院前更換腭部碘條，留置碘條至少至術(shù)后半個月；術(shù)后告知患者盡量勿用力打噴嚏及擤鼻涕，勿用舌尖舔舐腭部傷口；對于上頜牙列部分缺失的患者，特別是前牙缺失的患者，術(shù)后1個月內(nèi)應(yīng)特別告知并監(jiān)督患者勿從前牙缺隙處進食，防止流食沖刷導致腭瓣前部血凝塊的脫落而導致口鼻腔瘺的產(chǎn)生。本研究的11例患者中的最后3例患者于術(shù)中使用腭托并于前方置碘仿紗條，其中1例患者出院時即取出碘仿紗條，術(shù)后1月拆除腭托時發(fā)現(xiàn)硬腭前份有微小腭瘺；另2例患者出院時予以更換碘仿紗條并于術(shù)后半月復診時再次更換，術(shù)后1個月拆除腭托時發(fā)現(xiàn)硬腭前部有較好的新鮮肉芽組織形成，無腭瘺存在，表明于硬腭前部傷口處放置碘仿紗條有利于保護血凝塊并促進傷口愈合。

腭瘺的治療：術(shù)后若出現(xiàn)腭瘺，應(yīng)至少觀察6個月以上再決定是否行二期手術(shù)修復。大部分瘺口較小可待其自行愈合，本研究中4例患者的術(shù)后腭瘺在6個月內(nèi)自行愈合。若瘺口較大影響患者生活時可行手術(shù)修復，一般需要待局部組織瘢痕化血運恢復后再行二期修復[7-8]。

綜上所述，腭側(cè)入路改良LeFortⅠ型截骨術(shù)術(shù)中能較為充分地前徙上頜骨段，獲得良好的矯正效果，較為適合于需大幅度前移上頜骨、對語音變化較敏感且不愿意接受頜骨牽引成骨技術(shù)治療的唇腭裂繼發(fā)上頜骨發(fā)育不足畸形的患者，但該手術(shù)操作相對復雜，術(shù)中視野稍差，操作須仔細輕柔。術(shù)后主要并發(fā)癥為腭瘺,多數(shù)能自愈并可預防，該術(shù)式對唇腭裂患者腭咽閉合的影響尚需要深入研究。

參考文獻

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(2014-10-13收稿)

(本文編輯：劉淑萍)

Transpalatal modified Le Fort Ⅰ osteotomy for correction of maxillary hypoplasia in cleft lip and palate patients: a preliminary clinical application

WU Yu1,2, LI Zi-li1△, WANG Xing1, YI Biao1, MA Lian1

(1.DepartmentofOralandMaxillofacialSurgery,PekingUniversitySchoolandHospitalofStomatology,Beijing100081,China; 2.DepartmentofStomatology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China)

ABSTRACTObjective：To evaluate the surgical corrective results of maxillary hypoplasia in patients with cleft lip and palate withtranspalatal modified Le Fort Ⅰ osteotomy. Methods: In the study, 11 patients (4 women, and 7 men) with maxillary hypoplasia secondary to cleft lip and palate underwent transpalatal modified Le Fort Ⅰ osteotomy at Peking University School of Stomatology from Jan. 2012 to Dec. 2013,with the mean age of 21 years ( from 18 to 27 years), Bilateral sagittal split ramus osteotomy (BSSRO)and genioplasty were performed simultaneously in 9 of them for better appearance and functional occlusion. Lateral cephalometric radiographs were taken and traced before surgery, immediately after surgery and 6 months after surgery. The position of subspinale (A) on horizontal direction, the angle of sella-nasion-subsipmale (SNA) and the angle of sella-nasion-supramental (SNB) were collected and analyzed to evaluate the results. Results: All the patients were uneventful with transpalatal modified Le Fort Ⅰ osteotomy. All of them had a better profile and a satisfactory occlusionafter operation.The position of A was moved forward (6.6±1.1) mm on average in horizontal direction when surgery was completed, and maintained (6.0±1.2) mm on average 6 months after surgery. The average of SNA was 75.9°±2.8° before surgery,81.6°±8.6° immediately after surgery, and maintained 81.0°±2.6° 6 months after surgery. The average of SNB was 82.6°±3.7° before surgery, 78.0°±2.4° immediately after surgery, and maintained 78.5°±2.4° 6 months after surgery. Conclusion: The maxillary hypoplasia in cleft lip and palate patients can be successfully corrected with transpalatal modified Le Fort Ⅰ osteotomy and the functional occlusion can be achieved simultaneously. The effect of deformity correction was satisfactory. Transpalatal modified Le Fort Ⅰ osteotomy can move maxilla more sufficiently, especially applicable for the patient with severe palatal scars preoperatively.

KEY WORDSOsteotomy, Le Fort; Cleft lip; Cleft palate; Maxillary hypoplasia

基金項目:首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(2011-4025-03)資助Supported by the Capital Health Research and Development of Special Program(2011-4025-03)

Corresponding author△’s e-mail,kqlzl@sina.com

[中圖分類號]R782.2

[文獻標志碼]A

[文章編號]1671-167X(2016)03-0550-05

doi:10.3969/j.issn.1671-167X.2016.03.030

網(wǎng)絡(luò)出版時間：2016-5-1213：16：30網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.4691.R.20160512.1316.002.html