龐雪晶++++++張玉萍++++++韓秀麗++++++劉文莉++++++張伶

[摘要] 目的 探討帶蒂無(wú)覆蓋頰脂墊瓣在腭裂修復(fù)手術(shù)中，即刻移植覆蓋于松弛切口的裸露創(chuàng)面，觀察其臨床應(yīng)用效果。方法 選取該院2013年1—6月收治的70例1～8歲腭裂患兒作為研究對(duì)象，按照收治時(shí)間分為對(duì)照組與研究組各35例，對(duì)照組采用碘仿紗條療法；研究組采用帶蒂無(wú)覆蓋頰脂墊瓣方法進(jìn)行治療，比對(duì)兩組患兒臨床治療效果（穿孔、發(fā)熱、并發(fā)癥發(fā)生情況）。 結(jié)果 研究組腭裂患兒通過(guò)采用帶蒂無(wú)覆蓋頰脂墊瓣方法，穿孔3例（8.6%）、發(fā)熱4例（11.4%）、并發(fā)癥0例，與對(duì)照組穿孔10例（28.6%）、發(fā)熱14例（40%）、并發(fā)癥5例（14.3%）相比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。手術(shù)后，隨訪觀察頰脂墊瓣一月左右上皮化，經(jīng)6～9個(gè)月追蹤觀察，頰脂墊瓣完全上皮化，其外觀、色澤與周?chē)M織無(wú)異，無(wú)明顯瘢痕。結(jié)論 帶蒂無(wú)覆蓋頰脂墊瓣血供豐富、抗感染能力較強(qiáng)、臨床治療效果顯著，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得在今后臨床工作中推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 帶蒂無(wú)覆蓋頰脂墊瓣；腭裂；松弛切口；碘仿紗條療法；并發(fā)癥

[中圖分類(lèi)號(hào)] R78 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）12（c）-0079-02

腭裂是兒童口腔頜面部常見(jiàn)的先天畸形，手術(shù)治療是其序列治療中關(guān)鍵和重要的部分，目的不僅是關(guān)閉裂隙，重要的是重建腭部解剖形態(tài)，完善腭咽閉合功能，恢復(fù)正常語(yǔ)音，促進(jìn)頜面部的正常發(fā)育。腭裂手術(shù)時(shí)，為關(guān)閉裂隙需在上腭部做松弛切口，以利于黏骨膜瓣向中線游離縫合，對(duì)于松弛切口暴露的骨面，常規(guī)處理方法有填塞碘仿紗條或其他一些非自體材料如凝膠止血海綿、生物膠等，但易造成創(chuàng)面產(chǎn)生大量疤痕、穿孔、感染，甚至影響上頜骨發(fā)育[1]，松弛切口處碘仿紗條填塞后多導(dǎo)致疼痛、發(fā)熱、進(jìn)食不便和傷口感染[2]。選取該院2013年1月—2013年6月收治的患兒為研究對(duì)象，在腭裂修復(fù)手術(shù)中，應(yīng)用帶蒂頰脂墊瓣覆蓋于松弛切口，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院在收治的70例1～8歲腭裂患兒作為研究對(duì)象，其中男38例、女32例，年齡1～8歲，平均年齡（4.5±0.5）歲。腭裂單側(cè)59例，雙側(cè)11例；II度55例，III度15例。按照收治時(shí)間分為對(duì)照組與研究組各35例，研究組中男13例，女22例，年齡為1～5歲，平均年齡（2.5±1.2）歲；對(duì)照組中男25例，女10例，年齡為2～8歲，平均年齡（4.5±1.2）歲。

1.2 方法

對(duì)照組采用碘仿紗條療法，填充碘仿紗條時(shí)，先將一端置入腭裂部位，之后逐步將紗條嚴(yán)密填入，最后將另一端沿窩壁填入深處，填充過(guò)程中應(yīng)盡量保證碘仿紗條密實(shí)度，從而防止紗條脫落。研究組采用帶蒂無(wú)覆蓋頰脂墊瓣方法進(jìn)行治療。

1.2.1 應(yīng)用解剖 頰脂墊由1體部和4個(gè)突起（頰突、翼腭突、翼突、顳突）組成，體部填充于顳下間隙內(nèi)，頰突自體部前緣發(fā)出，腮腺導(dǎo)管和面神經(jīng)頰支在其表面跨過(guò)；顳突淺部位于顳肌前緣和顳淺筋膜之間，深部位于顳肌和顳深筋膜之間；翼腭突是體部通向翼腭窩的直接延伸部分；翼突位于翼頜間隙內(nèi)。頰脂墊血運(yùn)豐富且來(lái)源多，主要來(lái)自上頜動(dòng)脈的頰支及顳深支、顳淺動(dòng)脈的面橫支及面動(dòng)脈的數(shù)個(gè)分支等三重血液供應(yīng)。靜脈回流：前瓣血液回流面前靜脈，后部血液回流頜內(nèi)靜脈與翼靜脈，頰脂墊的神經(jīng)支配，支配頰肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)來(lái)自面神經(jīng)，在頰脂墊處有面神經(jīng)的顳支、勁支分出的小支構(gòu)成頰神經(jīng)叢，感覺(jué)神經(jīng)則為三叉神經(jīng)下頜支的前段，在頰肌后部，頰神經(jīng)及其分支共同支配頰脂墊區(qū)粘膜感覺(jué)[3]。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備：所有病例住院時(shí)經(jīng)以下篩選 ①全身發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)狀況一般及以上，無(wú)系統(tǒng)性疾??；

②入院前2周無(wú)發(fā)熱、腹瀉；

③血紅蛋白在100 g/L以上；

④體重5 kg以上；

⑤肝、腎功檢查結(jié)果無(wú)明顯異常，凝血功能檢查結(jié)果無(wú)明顯異常，胸片結(jié)果無(wú)胸腺增大；

⑥對(duì)估計(jì)失血多的病例進(jìn)行輸血前檢查及備血。

1.2.3 手術(shù)方法 術(shù)前4 h禁乳，術(shù)前0.5 h靜脈注射葡萄糖生理鹽水和適量抗生素預(yù)防感染，采用全麻插管靜脈復(fù)合麻醉，采用仰臥位，墊肩，頭后仰。II腭裂采取蘭式法或兩瓣法，雙側(cè)腭裂采用兩瓣法+梨骨瓣法。常規(guī)行腭裂手術(shù)，作松弛切口、剖開(kāi)裂隙緣、剝離粘骨膜瓣、游離腭大神經(jīng)血管束、分離鼻腔粘膜、解剖腭帆提肌并行肌功能修復(fù)、分層縫合，術(shù)中高頻電刀作松弛切口、電凝止血、不斷離翼鈎 、不剪短腭腱膜。縫合完腭部裂隙后，即刻作頰脂墊瓣的制取和移植：在上頜結(jié)節(jié)后方，翼下頜韌帶稍外側(cè)處，用小彎止血鉗行鈍性分離，將頰脂墊輕輕從創(chuàng)口牽出，自然疝出，牽拉頰脂墊前部，邊分離邊牽拉，塑型為蒂在后的可移植游離組織，將帶蒂頰脂墊沿松弛切口移植至切口頂端，無(wú)張力完全鋪開(kāi)，覆蓋在松弛切口的骨膜上，形成以基底部血管叢為帶蒂的頰脂墊瓣。分離過(guò)程中注意保護(hù)其表面筋膜，創(chuàng)面徹底止血。為了消除瓣與創(chuàng)面之間的死腔和防止頰脂墊瓣的脫垂，可將瓣的遠(yuǎn)端部分與腭側(cè)粘膜縫合，近中部分與頰側(cè)齦緣縫合，邊緣與創(chuàng)緣縫合，頰脂墊瓣口腔側(cè)不需任何覆蓋[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

該次研究當(dāng)中的所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，以χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

研究組腭裂患兒通過(guò)采用帶蒂無(wú)覆蓋頰脂墊瓣方法，臨床治療效果與對(duì)照組相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），頰脂墊瓣一月左右上皮化，經(jīng)6～9個(gè)月追蹤觀察，頰脂墊瓣完全上皮化，其外觀、色澤與周?chē)M織無(wú)異，無(wú)明顯瘢痕，臨床治療取得了比較理想的治療效果。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒臨床治療效果比對(duì)情況[n（%）]

3 討論

腭裂手術(shù)時(shí)為了分離粘骨膜瓣在中線無(wú)張力縫合，一般都需作松弛切口，但松弛切口所致骨面裸露，其修復(fù)是通過(guò)肉芽組織再生，即瘢痕組織來(lái)完成的[4]。裸露骨面的愈合過(guò)程分為傷口收縮期和瘢痕組織形成期，外科手術(shù)對(duì)上頜骨生長(zhǎng)發(fā)育的影響歸因于傷口收縮和僵硬的瘢痕。研究表明，腭部瘢痕組織確實(shí)較正常組織僵硬，是制約上頜骨生長(zhǎng)發(fā)育的重要因素之一[5]。腭裂手術(shù)中對(duì)松弛切口裸露的骨面常規(guī)處理方法是選用填塞物以達(dá)到止血、保護(hù)創(chuàng)面、促進(jìn)傷口愈合、防止感染和減輕張力的目的。填塞物多采用非自體材料如凝膠海綿、生物膠等。endprint

頰脂墊是一塊特殊的脂肪組織，血供豐富，抗感染能力較強(qiáng)。國(guó)內(nèi)外臨床研究報(bào)道較多，Kahn通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)頰脂墊的毛細(xì)血管網(wǎng)在結(jié)構(gòu)上與其他脂肪組織的毛細(xì)血管網(wǎng)相似，但其毛細(xì)血管網(wǎng)的網(wǎng)眼小，網(wǎng)的血管直徑粗，這種特點(diǎn)的血供賦予了頰脂墊很強(qiáng)的抗感染和組織再生能力[6]。Hudson則指出用帶蒂頰脂墊瓣修復(fù)腭裂術(shù)后的口鼻瘺、齒槽嵴裂具有顯著效果。頰脂墊解剖恒定，移植后不會(huì)造成口腔供區(qū)的缺損畸形及功能障礙?；純嚎谇凰沙谇锌诠敲娌槐┞?，疼痛感少，愈合快，術(shù)后無(wú)明顯疤痕組織，從而減輕對(duì)上頜骨發(fā)育的影響[7]。是一種比較理想的腭裂松弛切口填充物，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

通過(guò)對(duì)已有研究資料分析可知，帶蒂無(wú)覆蓋頰脂墊瓣表面包裹一層薄而透明的完整包膜，并且與磨牙區(qū)及頰部中后區(qū)相鄰，獲取容易，具有順應(yīng)性和流動(dòng)性，不易感染易于成活，移植后能更好地充填缺損創(chuàng)腔，避免死腔形成，因此頰脂墊瓣可直接暴露于口腔中，無(wú)需覆蓋，術(shù)后無(wú)需斷蒂。腭裂患者通過(guò)應(yīng)用帶蒂無(wú)覆蓋頰脂墊瓣后，穿孔、發(fā)熱、并發(fā)癥情況顯著改善，能夠提高患兒臨床治療效果，促使患兒早日回到正常生活軌道中[8]。經(jīng)臨床研究證實(shí)，帶蒂無(wú)覆蓋頰脂墊瓣具有血供來(lái)源恒定且豐富、抗感染能力較強(qiáng)、組織修復(fù)能力高、手術(shù)操作簡(jiǎn)便、原料獲取方便、生物活性好、無(wú)需覆蓋、不需斷蒂、術(shù)后并發(fā)癥少等特點(diǎn)，是目前臨床治療首選方法之一。

為了更加直觀了解帶蒂無(wú)覆蓋頰脂墊瓣在腭裂松弛切口的臨床應(yīng)用效果，該研究選取70例患兒作為研究對(duì)象，通過(guò)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的方法了解帶蒂無(wú)覆蓋頰脂墊瓣在腭裂松弛切口的療效。結(jié)果顯示，該次研究中研究組腭裂患兒通過(guò)采用帶蒂無(wú)覆蓋頰脂墊瓣方法，穿孔3例（8.6%）、發(fā)熱4例（11.4%）、并發(fā)癥0例，與對(duì)照組穿孔10例（28.6%）、發(fā)熱14例（40%）、并發(fā)癥5例（14.3%）相比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后隨訪觀察頰脂墊瓣一月左右上皮化，經(jīng)6～9個(gè)月追蹤觀察，頰脂墊瓣完全上皮化，其外觀、色澤與周?chē)M織無(wú)異，無(wú)明顯瘢痕。證明了帶蒂無(wú)覆蓋頰脂墊瓣具有廣泛的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得在今后臨床治療工作中推廣使用。對(duì)照組的患兒之所以會(huì)出現(xiàn)高發(fā)并發(fā)癥的情況，是由于在治療中需要對(duì)腭裂松弛切口處填充碘仿紗條來(lái)進(jìn)行治療，碘仿紗條具有壓迫止血、減張、刺激肉芽組織生長(zhǎng)的作用。雖然在一定程度上提高了患兒臨床治療效果，但填塞后易刺激形成大量疤痕組織牽拉，從而造成上頜骨發(fā)育受限，同時(shí)患兒具有異物感，易發(fā)熱、影響進(jìn)食等缺點(diǎn)逐漸顯露，對(duì)患兒的健康質(zhì)量帶來(lái)極大的威脅。

梁志剛、鄭蒼尚、鄧永強(qiáng)（2004）通過(guò)臨床研究證實(shí)，帶蒂無(wú)覆蓋頰脂墊瓣具有療效確切、并發(fā)癥低等優(yōu)勢(shì)，患者術(shù)后頰脂墊組織全部成活、腭部外形良好，有力地推動(dòng)了臨床工作進(jìn)一步發(fā)展。與該次研究相互印證，證實(shí)了此種方法具有的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得在今后臨床工作中推廣使用。然而，該次研究與已有研究均沒(méi)有發(fā)生并發(fā)癥，可能與該次研究中所選樣本數(shù)量較少有關(guān)，因此，不能排除其不會(huì)發(fā)生并發(fā)癥，需要在今后臨床工作中予以重點(diǎn)關(guān)注，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的臨床醫(yī)療服務(wù)。

綜上所述，帶蒂無(wú)覆蓋頰脂墊瓣血供豐富、抗感染能力較強(qiáng)、臨床治療效果顯著，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得在今后臨床工作中推廣使用。

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（收稿日期：2014-10-27）endprint