王瓊　薛珊　劉帆

(四川大學華西醫(yī)院重癥醫(yī)學科神經(jīng)ICU， 四川 成都 610041)

·論著·

神經(jīng)重癥昏迷患者機械通氣前強化口腔護理的作用*

王瓊薛珊劉帆

(四川大學華西醫(yī)院重癥醫(yī)學科神經(jīng)ICU， 四川 成都 610041)

【摘要】目的探討機械通氣強化口腔護理在神經(jīng)重癥昏迷患者的應(yīng)用效果。方法收集我院2014年1月～2015年5月入院的80例神經(jīng)重癥昏迷患者按是否接受機械通氣前強化口腔護理分為兩組，對照組患者采取常規(guī)護理，實驗組加施機械通氣前強化口腔護理，比較兩組患者相關(guān)臨床指標、干預(yù)前后口腔PH值與咽拭子菌落數(shù)、相關(guān)臨床事件發(fā)生與護理滿意度。結(jié)果實驗組患者ICU住院時間、早期口腔清潔評分與晚期清潔評分顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)；實驗組患者干預(yù)后口腔PH值與咽拭子菌落數(shù)顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)；實驗組患者口咽部培養(yǎng)陽性與呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)；深部培養(yǎng)陽性與口腔潰瘍發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；實驗組患者護理滿意度評價明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。結(jié)論機械通氣強化口腔護理在神經(jīng)重癥昏迷患者的應(yīng)用效果顯著，可提高患者滿意度，具有借鑒性。

【關(guān)鍵詞】神經(jīng)重癥昏迷；機械通氣；強化口腔護理；VAP；滿意度

經(jīng)口入侵是病原菌主要侵襲機體的方式之一，可造成一系列口腔與呼吸系統(tǒng)感染，危害較大，應(yīng)給予足夠重視與預(yù)防[1]。神經(jīng)重癥監(jiān)護病房收治的神經(jīng)重癥昏迷患者需行機械通氣治療，但因其長時間呼吸道開放、機體免疫力水平較低與吞咽功能較低等因素造成病原菌滯留而衍生定植感染，并沿氣管插管向下移位，最終造成呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)，故而機械通氣前有必要采取一定的口腔清潔護理[2]。為探討機械通氣強化口腔護理在神經(jīng)重癥昏迷患者的應(yīng)用效果，我們對80例患者進行了臨床觀察，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集我院2014年1月～2015年5月入院的80例神經(jīng)重癥昏迷患者按是否接受機械通氣前強化口腔護理分為兩組，每組40例。所有患者均經(jīng)臨床診斷為神經(jīng)重癥昏迷患者，同時排除[3]：①其它病因?qū)е碌幕杳曰颊摺＂诤喜⒅匾K器功能衰竭患者。③病?；颊?。④合并嚴重感染患者等。實驗組中男23例，女17例，年齡48～72歲，平均(59.3±4.4)歲，機械通氣時間4～15d，平均通氣時間(9.2±2.5)d，腦腫瘤4例，缺血性腦卒中14例，出血性腦卒中11例，腦外傷7例，腦積水4例；對照組中男24例，女16例，年齡46～75歲，平均(59.8±4.6)歲，機械通氣時間4～16d，平均通氣時間(9.3±2.8)d，腦腫瘤3例，缺血性腦卒中13例，出血性腦卒中12例，腦外傷8例，腦積水4例。兩組患者性別、年齡、通氣時間與神經(jīng)疾病類型等一般情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2護理方法兩組患者均給予相同的機械通氣處理，對照組患者采取常規(guī)昏迷患者護理措施，即病情觀察、施藥操作、體位護理、巡房查視、康復理療等基礎(chǔ)護理操作；實驗組患者則加施機械通氣前強化口腔護理，具體內(nèi)容為：①通氣前護理：抬高床頭45°，并將患者頭部略偏向一側(cè)，采用開口器保持張口狀態(tài)，選取50ml規(guī)格注射器抽取事先配好的碳酸氫鈉與制霉菌素混合試劑，按順序依次沖洗牙齒、頰部、舌苔、舌根、咽部與硬腭部，并由另一名護理人員負責抽取沖洗液，抽吸壓力調(diào)節(jié)在-0.04MPa左右的負壓；沖洗時，嚴密觀察患者基本情況，重點觀察有無嗆咳、嘔吐與缺氧情況，如出現(xiàn)脈搏或氧飽和度異常征兆應(yīng)立即通告醫(yī)生；待沖洗完畢后，采用干燥無污染棉球蘸取相同濃度的碳酸氫鈉與制霉菌混合試劑依次擦拭口腔黏膜、牙周表面、口部周圍與嘴唇等易感染位置，旁邊護理人員再次抽吸殘留液體，并采用制霉菌素涂抹整個舌苔，整個過程不得超過2min。②插管后護理：調(diào)整患者臥姿與插管位置，雙肺聽診后檢查插管球囊壓力與距門齒刻度，使氣囊內(nèi)充滿氣體，在接觸固定氣管插管與牙墊后再次進行干燥無污染棉球蘸取相同濃度的碳酸氫鈉與制霉菌素混合試劑依次擦拭口腔黏膜、牙周表面、口部周圍與嘴唇等易感染位置，每日至少進行4次[4]。

1.3檢測方法[5，6]①兩組相關(guān)臨床指標、PH值、咽拭子菌落數(shù)與臨床事件發(fā)生記錄：由實驗人員全程跟蹤，結(jié)合護理筆記、醫(yī)療文書與病例報告等相關(guān)資料嚴格記錄患者ICU住院時間、早期清潔評分、晚期清潔評分、PH值、咽拭子菌落數(shù)(lgN)、口咽部培養(yǎng)陽性、深部培養(yǎng)陽性、VAP與口腔潰瘍發(fā)生人數(shù)，計算發(fā)生率并建立數(shù)據(jù)庫；其中清潔評分參考《基礎(chǔ)護理學》中關(guān)于口腔清潔程度的判定標準進行評估；PH值采用高密度PH試紙于舌面正中或舌下唾液中測定；VAP診斷參考中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的《VAP診斷標準》判定；口腔潰瘍由壓舌板視覺直視檢測。②兩組患者家屬護理滿意度評價：采用50分制量化護理滿意度調(diào)查表對救治后意識恢復的患者進行滿意度調(diào)查，其中規(guī)定≥40分的記為非常滿意，≥30但≤39分的記為總體滿意，≥20但≤29分的記為略表不滿，<20分的記為不滿意。其中滿意率=(非常+總體滿意人數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%[7，8]。

2結(jié)果

2.1兩組患者相關(guān)臨床指標比較實驗組患者ICU住院時間、早期清潔評分及晚期清潔評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表1。

表1　兩組患者相關(guān)臨床指標比較±s)

2.2兩組患者干預(yù)前后口腔PH值與咽拭子菌落數(shù)情況比較兩組患者干預(yù)前口腔PH值及咽拭子菌落數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；實驗組患者干預(yù)后口腔PH值及咽拭子菌落數(shù)與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；且實驗組患者干預(yù)后口腔PH值及咽拭子菌落數(shù)顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)，見表2。

2.3兩組患者相關(guān)臨床事件發(fā)生情況比較實驗組患者口咽部培養(yǎng)陽性與VAP發(fā)生率顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)；深部培養(yǎng)陽性與口腔潰瘍發(fā)生率亦明顯低于對照組，差異亦有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

2.4兩組患者護理滿意度比較實驗組患者護理滿意度明顯優(yōu)于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表2　兩組患者干預(yù)前后口腔PH值與咽拭子菌落數(shù)情況比較±s)

表3　兩組患者相關(guān)臨床事件發(fā)生情況比較[n(×10-2)]

表4　兩組患者護理滿意度比較(n,×10-2)

3討論

3.1機械通氣的概念、目前現(xiàn)狀、作用與危險性機械通氣泛指采用機械裝置代替與控制自主呼吸運動的一種通氣方式，可在患者自主呼吸功能較差或氧合功能異常的情況下有效改善、提升血氧水平，改善氧合，是目前臨床上不可缺少的醫(yī)療技術(shù)之一[9，10]。機械通氣可給予神經(jīng)重癥昏迷患者足夠氧氣支持，為腦部疾病的治療與康復提供必要條件，是神經(jīng)重癥昏迷患者的生命支持體系[11-13]。有研究指出，機械通氣實施后由于氣管切開，呼吸道加濕與加溫能力喪失，水分遺失較多，造成呼吸道分泌物干結(jié)，致使纖毛活動受限，進而提升呼吸道感染率，加之長時間處于開放水平，病原菌滯留而衍生定植感染，并沿氣管插管向下移位，最終造成呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)，危害較大[14-17]。

3.2口腔清潔與機械通氣的關(guān)系VAP是機械通氣后最常見的院內(nèi)感染疾病，而絕大多數(shù)病原菌均來自患者自體口腔，該來源的病原菌廣泛聚集在氣管導管處，逐漸定植在口咽上皮細胞，故而在機械通氣前應(yīng)進行一定的口腔清潔護理。強化口腔護理通過碳酸氫鈉與制霉菌素混合試劑按順序依次沖洗牙齒、頰部、舌苔、舌根、咽部與硬腭部，并在通氣后用混合液充分擦拭，能有效減少口咽部細菌繁殖，并有效抽吸殘余液體保證患者避免發(fā)生誤吸現(xiàn)象[18-20]。

3.3口腔護理與機械通氣的關(guān)系口腔護理常指針對患者口腔衛(wèi)生，預(yù)防口腔內(nèi)疾病，保持身心健康，提高生活質(zhì)量的護理措施，因機械通氣經(jīng)口插管導致口腔內(nèi)生態(tài)環(huán)境失衡，唾液分泌降低，自凈能力減弱，易受到病原菌的侵襲而引發(fā)感染，加重疾病，故而有效行駛口腔護理尤為重要?？刹捎脹_洗法進行護理，在沖洗力的作用下持續(xù)地沖擊牙間隙、牙齦槽與舌部等細菌聚集處并抽出，同時采用擦拭法進行輔助治療，可有效減少口腔內(nèi)細菌繁殖，提高患者舒適度，降低口腔潰瘍與口臭的發(fā)生率，保證患者生命安全，在機械通氣中起著至關(guān)重要的作用。本研究結(jié)果顯示，實驗組患者ICU住院時間、早期清潔評分及晚期清潔評分均顯著低于對照組，干預(yù)后口腔PH值及咽拭子菌落數(shù)、口咽部培養(yǎng)陽性與VAP發(fā)生率以及深部培養(yǎng)陽性和口腔潰瘍發(fā)生率均明顯低于對照組，而護理滿意度評價則明顯優(yōu)于對照組。可以看出，強化口腔護理可有效減少患者住院時間，提升早期與晚期口腔清潔程度，降低口腔PH值與菌落數(shù)，減少口咽與深度感染，從而降低VAP與口腔潰瘍等不良事件的發(fā)生。

4結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，對神經(jīng)重癥昏迷患者在臨床治療的同時，實施機械通氣強化口腔護理在神經(jīng)重癥昏迷患者的應(yīng)用效果顯著，可提高患者滿意度，具有借鑒性。

【參考文獻】

[1]李金香,申葉春,張凡.口腔護理對氣管插管機械通氣患者口腔菌落影響的研究[J].河北醫(yī)學,2015,21(5):838-840.

[2]曹陽,劉丹,鄧瑛瑛,等.機械通氣前強化口腔護理在神經(jīng)重癥昏迷患者中的應(yīng)用[J].實用醫(yī)學雜志,2015,31(8):1345-1347.

[3]林小清,熊小蘭.經(jīng)口氣管插管機械通氣病人3種口腔護理方法的臨床效果比較[J].護理研究(上旬版),2015,29(5):1562-1564.

[4]蔣艷,袁智慧,周明芳.機械通氣患者口腔護理效果研究[J].護理學雜志(外科版),2015,30(1):45-47.

[5]賈巧.經(jīng)口氣管插管機械通氣老年患者的口腔護理方法[J].山西醫(yī)藥雜志,2014,43(13):1601-1602.

[6]唐杰,吳靜,郝靜，等.異基因造血干細胞移植后的口腔護理[J].西部醫(yī)學,2013,25(3):479-480.DOI:10.3969/j.issn.1672-3511.2013.03.061.

[7]紀彩娜,王高潔,張敏.重癥機械通氣患者口腔護理臨床效果的研究[J].青島醫(yī)藥衛(wèi)生,2014,46(4):306-308.

[8]吳偉英.口腔護理干預(yù)對機械通氣患者預(yù)防感染的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2013,15(3):96-98.

[9]劉凌華,黃艷麗.機械通氣患者口腔護理問題分析與對策[J].齊魯護理雜志(上旬刊),2011,17(9):90-91.

[10] 李青,何朝珠.不同口腔護理液對ICU接受機械通氣患者口腔護理效果的研究[J].中國實用護理雜志(下旬版),2010,26(36):50-51.

[11] 韋秀霞,彭劍英,張秀偉.機械通氣病人口腔護理溶液的研究進展[J].全科護理,2014,12(31):2890-2892.

[12] 羅冬華,王靜新,廖黎，等.血管內(nèi)亞低溫治療在神經(jīng)重癥患者腦保護中的應(yīng)用與護理[J].齊魯護理雜志,2015,21(5):86-88.

[13] 馮凌云,彭兆龍,趙喜偉,等.神經(jīng)重癥患者呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防和護理[J].中外健康文摘,2012,9(49):320-321.

[14] 曹海華.多元監(jiān)測技術(shù)在神經(jīng)ICU的應(yīng)用和護理[J].武警醫(yī)學,2012,23(5):441-443.

[15] 陳躍紅,王寶麗,彭菊花,等.缺血性腦血管疾病神經(jīng)重癥監(jiān)護及護理[J].按摩與康復醫(yī)學(中旬刊),2012,3(7):132-133.

[16] 蘇璇,周美英,朱淡萍,等.集束干預(yù)策略在神經(jīng)危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學,2014,35(4):635-636.

[17] 柳青,姚愛京.神經(jīng)外科重癥病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的治療和護理[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2010,17(1):63-64.

[18] 單愛軍,李肖亮,杜波,等.神經(jīng)重癥患者繼發(fā)性腦損傷監(jiān)測治療進展[J].中國急救醫(yī)學,2011,31(10):924-928.

[19] 吳孟航,李莉,劉帆,等.神經(jīng)重癥患者應(yīng)用Freka鼻胃管進行腸內(nèi)營養(yǎng)的體會[J].中華損傷與修復雜志(電子版),2012,7(3):284-286.

[20] 王小龍,周志武,龐永斌,等.神經(jīng)內(nèi)鏡輔助經(jīng)胼胝體-穹窿間入路治療重癥腦室出血鑄型31例[J].陜西醫(yī)學雜志,2011,40(8):1037-1039.

Application of intensive oral care on severe coma patients with mechanical ventilation

WANG Qiong, XUE Shan, LIU Fan

(DepartmentofCriticalCareMedicine,NeurologicalICU,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the application of neurological intensive oral care on severe. Methods80 coma patients with mechanical ventilation were divided into experimental group and control group. The control group was treated with usual care. The experimental group was treated with intensive oral care. The clinical indicators, colonies PH value, relevant clinical events and nursing satisfaction before and after the intervention were observed. ResultsThe ICU stay, clean score early and late clean score of experimental group significantly were lower than that of the control group (P<0.01). The oral PH value after the intervention of the experimental group with was lower than that of the control group (P<0.01). The mouth and throat culture-positive VAP incidence of the experimental group was significantly lower than that of the control group (P<0.01). The deep culture-positive oral ulcer incidence the experimental group was significantly lower than that of the control group (P<0.05). The care satisfaction rating of experimental group was higher than that of the control group (P<0.05). ConclusionThere was obvious effect of intensive oral care on severe coma patients with mechanical ventilation

【key words】Neurological intensive coma; Mechanical ventilation; Intensive oral care; VAP; Satisfaction

基金項目：四川省科技廳科研資助項目(2012JCPT008)

【中圖分類號】R 473.7; R 473.78

【文獻標志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.06.029

(收稿日期：2015-12-17； 編輯： 母存培)