張 寅，劉 念，崔紅莉，肖 瀟，楊 敏，陳東風

第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所消化內科，重慶400042

十二指腸降段囊腫致十二指腸梗阻1例報道

張 寅，劉 念，崔紅莉，肖 瀟，楊 敏，陳東風

第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所消化內科，重慶400042

十二指腸梗阻在臨床上并不少見，由十二指腸降段潰瘍瘢痕狹窄（duodenal descending period of ulcer scar stricture）、胰頭假性囊腫（pancreatic pseudocyst）、十二指腸癌（duodenal carcinoma）及胰頭癌（pancreatic head carcinoma）所致較為常見，而由十二指腸降段囊腫引起的并不常見?，F(xiàn)報道1例由十二指腸降段巨大囊腫壓迫引起的十二指腸梗阻。

十二指腸降段囊腫；十二指腸梗阻

病例 患者，男，48歲。因腹脹、間斷嘔吐1個月于2015年9月16日入院。患者1個月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹脹，進食后明顯，間斷嘔吐，嘔吐物為胃內容物，嘔吐后上腹脹緩解。無腹痛、腹瀉、黑便等癥狀。查體：生命體征正常，上腹稍膨隆，未見胃型及蠕動波，腹軟，右上腹似可捫及一包塊，質稍韌，光滑，界限清楚，活動度可，全腹部無壓痛及反跳痛，無振水音，腸鳴音正常，腹水征陰性。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞7.10×109／L、血紅蛋白137 g／L、血小板計數(shù)298×109／L↑；肝功：總膽紅素26.3 μmol／L，轉氨酶正常；凝血象：纖維蛋白原4.56 g／L；血沉18 mm／h；腎功、電解質、血腫瘤標志物無明顯異常。腹部增強CT：胃擴張，胃內見較多內容物，十二指腸降段走形區(qū)內見一大小約7.5 cm×5.0 cm囊狀腫塊影，其內可見分隔，十二指腸降段受壓，肝內外膽管、胰管輕度擴張（見圖1）。上消化道碘水造影：十二指腸降段見一類圓形低密度塊影，大小約7.0 cm×5.0 cm，碘水通過困難，1 h后復查，見少量碘水進入十二指腸水平段及小腸內。磁共振胰膽管造影（MRI＋MRCP）：十二指腸降段周圍見大小約7.5 cm×5.0 cm囊性腫塊影，邊界較輕，其內見分隔顯示，膽總管及胰管擴張。胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃竇后壁可見外壓性隆起，胃腔變形，十二指腸降段見隆起性病變，黏膜充血腫脹，胃鏡不能通過（見圖2）。診斷：（1）十二指腸降段梗阻；（2）十二指腸降段囊性腫瘤。轉肝膽外科行胰十二指腸切除術，術中見腫瘤位于十二指腸降段，大小約7.5 cm×5.5 cm，周圍無黏連，肝臟於膽，膽囊腫大，膽總管直徑約2 cm，胃、胰腺等未見明顯異常。術后病理提示：十二指腸降段單純性囊腫（伴感染），囊壁纖維組織增生。術后診斷：（1）十二指腸降段囊腫；（2）十二指腸降段梗阻。術后患者恢復良好，于2015年10月8日出院。

圖1 腹部增強CT示十二指腸降段巨大囊性瘤；圖2 胃鏡示十二指腸降段隆起性病變Fig 1 Abdominal enhanced CT showed huge cystic tumor du?odenal descending；Fig 2 Gastroscope showed apophysis lesions of duodenal descending

討論 十二指腸降段囊腫導致十二指腸梗阻在臨床上較少見，目前尚無文獻記載相同的病例。在胡偉等［1］報道的93例上消化道黏膜下腫瘤中僅有2例為囊腫，在我院此病例尚屬首次發(fā)現(xiàn)。對于該病國內外尚無診療標準或共識，對于該病的診斷需要依靠超聲胃鏡及腹部CT，治療上主要行內鏡下手術或外科手術治療。通過超聲內鏡、CT影像學表現(xiàn)及活檢結果與十二指腸平滑肌瘤、間質瘤、淋巴瘤或十二指腸癌相鑒別。

十二指腸梗阻臨床并不少見，可由十二指腸疾病及十二指腸周圍疾病所致，其中十二指腸降段潰瘍瘢痕狹窄、胰頭假性囊腫、十二指腸癌及胰頭癌所致較為常見，而由十二指腸囊腫壓迫引起十二指腸梗阻十分少見。

十二指腸囊腫的病理類型大多數(shù)為Brunner增生，其內鏡表現(xiàn)為圓形隆起性病變，表面黏膜顏色較周邊正常黏膜略淡。超聲內鏡表現(xiàn)為圓形或橢圓形無回聲結構，多位于黏膜下層，多數(shù)形態(tài)規(guī)則，囊壁光滑，邊界清晰，內部回聲清，其后方回聲增強，不侵及管壁結構。CT表現(xiàn)為囊性低密度影，單發(fā)多見，呈圓形、類圓形改變，囊內呈水樣密度影，囊壁菲薄、光整、均勻，囊腫壁無壁結節(jié)，增強后囊壁及囊腔無強化。本例囊壁增厚且有分隔、增強后囊壁有強化考慮系囊腫伴感染所致。

十二指腸囊腫常漏診、誤診，原因如下：（1）發(fā)病率低。文獻［2］報道十二指腸球部及降部黏膜下囊腫占十二指腸球部及降部隆起性病變約2.27%，其中位于球部的占1.26%，位于降部的占1.01%；（2）早期病變較小時不會出現(xiàn)十二指腸梗阻的癥狀，難以引起患者重視；（3）部分患者以黃疸為主要表現(xiàn)而類似于膽道結石或膽管及壺腹部腫瘤，也可表現(xiàn)為腹部隱痛不適而類似于消化性潰瘍或慢性胃腸道炎癥。本例出現(xiàn)十二指腸降段巨大囊腫壓迫十二指腸，引起十二指腸降段梗阻，臨床上出現(xiàn)餐后腹脹、嘔吐胃內容物等類似幽門梗阻的臨床表現(xiàn)；同時壓迫了十二指腸乳頭，引起膽總管及胰管擴張，這些臨床表現(xiàn)需與膽道結石或膽道及壺腹部腫瘤相鑒別。

對于十二指腸囊腫的治療，可行內鏡下Cook結扎器結扎治療和圈套器電切除術，還可行內鏡下囊腫內的囊液抽吸術，囊腫縮小后再行電凝切除術，此方法創(chuàng)面小，并發(fā)癥少。對囊液不能抽出者可選擇圈套器電切除或結扎治療［3］，但其出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率仍高達5%～11%［4］。對于病變較大不能行內鏡下治療的患者，需行外科手術治療。本例病變位于十二指腸降段，胃鏡下不能清晰觀察病變基底，且上腹部增強CT可見囊腫內有分隔，分隔的囊壁有血液供應，不能除外囊性腫瘤或囊腺癌，故行胰十二指腸切除術治療，術后患者恢復良好。

臨床上，當有腹脹、嘔吐時，除考慮臨床常見的慢性胃炎、消化性潰瘍、幽門梗阻等疾病外，還應關注是否有十二指腸的梗阻，適時安排胃鏡、CT等檢查以確定診斷，并選擇最佳治療措施。

［1］胡偉，于皆平，吳杰，等.上消化道黏膜下病變的超聲內鏡診斷價值［J］.中國內鏡雜志，2003，9（7）：67?68.Hu W，Yu JP，Wu J，et al.Diagnostic value of submucosal tumors by endoscopic ultrasonography［J］.China Journal of Endoscopy，2003，9（7）：67?68.

［2］寧丹丹，高善玲.十二指腸球部及降部隆起性病變的內鏡分析及臨床意義［J］.胃腸病學和肝病學雜志，2012，21（2）：157?159.Ning DD，Gao SL.The endoscopic analysis and clinical significance of the protrusion lesions in duodenal ball and descendant duodenum［J］.Chin J Gastroenterol Hepatol，2012，21（2）：157?159.

［3］崔俊，劉運祥，吳承榮，等.小探頭超聲內鏡對十二指腸降部隆起性病變的診治價值［J］.中國內鏡雜志，2010，16（10）：1063?1065.Cui J，Liu YX，Wu CR，et al.Value of miniprobe endoscopic ultra?sonography in the diagnosis and treatment of submucosal lesions at duo?denal descending part［J］.China Journal of Endoscopy，2010，16（10）：1063?1065.

［4］文卓夫，陳小良，田虹，等.十二指腸黏膜下囊腫的內鏡診斷及切除［J］.中國內鏡雜志，2005，11（9）：925?926.Wen ZF，Chen XL，Tian H，et al.Endoscopic diagnosis and removal of cystic submucosal tumors in duodenum［J］.China Journal of Endos?copy，2005，11（9）：925?926.

（責任編輯：李 健）

Duodenal obstruction induced by the cyst of descending duodenum：one case report

ZHANG Yin，LIU Nian，CUI Hongli，XIAO Xiao，YANG Min，CHEN Dongfeng
Department of Gastroenterology，Institute of Surgery Research，Daping Hospital，the Third Military Medical University，Chongqing 400042，China

Duodenal obstruction is a common disease usually caused by duodenal descending period of ulcer scar stricture，pancreatic pseudocyst，duodenal carcinoma and pancreatic head carcinoma，while cyst of descending duode?num acts an uncommon cause remain largely unknown.In this report，we showed a special duodenal obstruction caused by huge cyst located at descending duodenum.

Cyst of descending duodenum；Duodenal obstruction

R574

B

1006－5709（2016）12－1442－02

2016?02?21

10.3969／j.issn.1006?5709.2016.12.041

張寅，住院醫(yī)師，研究方向：消化內科危重癥的診治。E?mail：529927363＠qq.com

陳東風，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導師，研究方向：非酒精性脂肪肝病的基礎研究與臨床診治、干細胞的分化調控及消化系腫瘤的表現(xiàn)遺傳學。E?mail：chendf1981＠126.com