張　帥

山東萊蕪市人民醫(yī)院　萊蕪　271100

腸內營養(yǎng)支持對神經(jīng)科昏迷患者營養(yǎng)狀況及生活質量的影響

張帥

山東萊蕪市人民醫(yī)院萊蕪271100

【摘要】目的對比分析經(jīng)皮胃鏡下胃造瘺術和經(jīng)鼻胃管腸內營養(yǎng)支持治療在昏迷患者中的效果及安全性，為今后合理選擇腸內營養(yǎng)支持途徑提供參考和借鑒。方法選取我院2010-01-2014-01神經(jīng)科收治的180例昏迷患者，采用前瞻性平行對照試驗，按隨機數(shù)字表法將其分為2組，每組90例，對照組行鼻胃管腸內營養(yǎng)支持，試驗組行經(jīng)皮胃鏡下胃造瘺術腸內營養(yǎng)支持，對比分析2組患者營養(yǎng)狀況和免疫功能改善情況、并發(fā)癥發(fā)生情況，評估患者的預后和生存質量。結果試驗組患者營養(yǎng)支持治療后3、7 d各項營養(yǎng)免疫指標改善情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)；試驗組并發(fā)癥發(fā)生率11.11%，明顯低于對照組的32.22%(χ2=11.816 7，P=0.000 6)；試驗恢復良好率86.67%，明顯高于對照組的71.11%(χ2=6.538 2，P=0.010 6)；試驗組出院時及隨訪期間WHOQOL-BREF評分均明顯高于對照組(P<0.05)。結論經(jīng)皮胃鏡造瘺術腸內營養(yǎng)支持治療應用于神經(jīng)科昏迷患者效果顯著，能明顯改善患者營養(yǎng)狀況及免疫功能，肝腎損傷輕微，并發(fā)癥發(fā)生率低，且能明顯改善昏迷患者的預后，提高生存質量，具有極其廣泛的應用空間，可作為營養(yǎng)支持首選方式。

【關鍵詞】腸內營養(yǎng)支持；經(jīng)皮胃鏡下胃造瘺術；鼻胃管腸內營養(yǎng)；昏迷

昏迷是由于大腦皮質及皮層下網(wǎng)狀結構發(fā)生高度抑制而造成的最嚴重的意識障礙，即意識持續(xù)中斷或完全喪失，最高級神經(jīng)活動的高度抑制表現(xiàn)，其是神經(jīng)科患者極為常見的癥狀，最常見的病因為顱腦外傷、腦出血、腦卒中、膿毒血癥、血栓閉塞性脈管炎、惡性腫瘤術后等，昏迷患者進食障礙極易造成營養(yǎng)不良和免疫力明顯下降，增加感染的幾率，最終延緩患者的康復進程[1]。臨床實踐中發(fā)現(xiàn)昏迷患者多應用大劑量的激素以及過多脫水，常引發(fā)嚴重并發(fā)癥甚至導致死亡。由此，改善昏迷患者營養(yǎng)狀況，提高機體的免疫力對促進早期康復、改善預后及提高生存質量具有極其重要的臨床意義[2]。營養(yǎng)支持治療對保護患者的腦功能、促進神經(jīng)細胞的修復、恢復神經(jīng)功能具有積極的臨床意義，目前，臨床上常用的營養(yǎng)支持治療方式主要包括：全腸外營養(yǎng)支持、腸內營養(yǎng)支持，臨床實踐發(fā)現(xiàn)腸外營養(yǎng)支持治療需要中心靜脈插管，具有一定的風險，而且能產生飽感綜合征而抑制胃蠕動，長期腸外營養(yǎng)可導致胃腸管功能衰退，故多主張采用腸內營養(yǎng)，避免了中心靜脈插管的風險，還能促進腸管功能的恢復，更符合生理性的給養(yǎng)途徑，操作簡單方便，經(jīng)濟高效，符合生理功能，有多種腸管營養(yǎng)劑[3]。本文旨在探討腸內營養(yǎng)支持在神經(jīng)科昏迷患者中的效果及應用價值，選取我院神經(jīng)科2010-01-2014-01 180例昏迷患者為研究對象，分別行皮胃鏡下胃造瘺術和經(jīng)鼻胃管腸內營養(yǎng)支持治療，取得顯著療效，現(xiàn)報道如下。

1資料和方法

1.1病例資料本文選取我院神經(jīng)科2010-01—2014-01收治的180例顱腦外傷后昏迷患者為研究對象，均經(jīng)頭顱CT或MRI確診，采用前瞻性平行對照試驗按照隨機抽簽法分為2組，每組90例。對照組中男53例，女37例，年齡19～75歲，平均(57.68±6.89)歲，病因分布：顱腦外傷58例，腦血管疾病32例；試驗組中男58例，女32例，年齡18～75歲，平均(56.86±7.28)歲，病因分布：顱腦外傷52例，腦血管疾病38例。2組患者在性別構成比、年齡、病因等基線臨床資料方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，本次研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準，入選病例家屬均在知情同意下簽署知情同意書，自愿接受治療并參與本次研究。

1.2病例納入和排除標準

1.2.1納入標準：(1)經(jīng)影像學檢查確診為顱腦損傷后昏迷；(2)伴吞咽困難；(3)GCS評分[4]≤8分；(4)生命體征較為平穩(wěn)；(5)胃腸道功能存在；(6)耐受麻醉、手術、腸內營養(yǎng)。

1.2.2排除標準：(1)患者生命體征波動；(2)胃腸道功能完全喪失；(3)不耐受麻醉、手術、腸內營養(yǎng)；(4)合并冠心病、糖尿病、腎功能不全、慢性支氣管炎等嚴重疾病者。

1.3營養(yǎng)支持方法

1.3.1經(jīng)鼻胃管腸內營養(yǎng)：對照組采用經(jīng)鼻胃管腸內營養(yǎng)支持治療，術前排空胃腸道，常規(guī)心電監(jiān)護、氧飽和度監(jiān)測，吸氧。使用妞迪西亞公司生產的CH/FR15鼻胃管，取去枕仰臥位，使用石蠟潤滑的胃管沿一側鼻孔緩慢插入至咽喉部，向前緩慢推進直至胃內后妥善固定，下鼻胃管后12～24h可經(jīng)鼻胃管進食。

1.3.2皮胃鏡下胃造瘺術腸內營養(yǎng)：試驗組行皮胃鏡下造瘺術場內營養(yǎng)，術前準備同對照組，使用日本富士能S-99電子胃鏡，美國Wlison-Cook公司生產的PEG-24胃造瘺包，具體手術方法：取去枕仰臥位，常規(guī)麻醉后將電子內鏡由口腔插至胃體中部后注氣擴張胃腔，造瘺位置選擇左中上腹胃前壁和腹壁最貼近處，于腹壁外側經(jīng)皮穿刺將套管針進入胃腔后取出針芯，隨后將雙股導絲穿進管針送入胃內，將其中一股導絲和內鏡一起退出口腔，連接口腔中引出的導絲和造瘺管腹壁端環(huán)線并妥善固定，術后12～24h可經(jīng)造瘺管進食。

2組均采用HarrisBenedict公式計算靜息代謝消耗值(BEE)，應激系數(shù)根據(jù)患者病情確定(1.1、1.3、1.5)，患者每天需保證的熱量=BEE×應激系數(shù)×75%[4]。均選擇能全力(腸內營養(yǎng)混懸液)，30～50mL/h，勻速輸注，24h輸完，使用加熱器持續(xù)加溫，維持營養(yǎng)液的溫度39～41 ℃，第1天營養(yǎng)液輸注量為300～500mL，第2天逐漸增加輸注量，第3天輸注量增至1 500～2 000mL。

1.4觀察指標和評價方法腸內營養(yǎng)支持治療效果觀察指標：(1)體質量，采用理想體質量百分率表示，理想體質量百分率=實測體質量/理想體質量×100%；(2)三頭肌皮膚折褶厚度(TSF)，判斷脂肪存儲量；(3)上臂中點肌肉周徑(AMC)，判斷骨骼肌量的變化；(4)肌酐/身高指數(shù)，如果>90%則提示理想營養(yǎng)狀態(tài)；(5)氮平衡(NB)，判斷營養(yǎng)支持效果和組織蛋白質代謝狀況的重要指標[5]，氮攝入量基本等于排除量則視為總平衡；排除氮少于攝入氮成為正氮平衡；排除氮量多于攝入量則視為負氮平衡。氮平衡要每日測量，并測量一段時間如7d的積累氮衡量，另外還可按體質量測算每公斤體質量的氮平衡量。(6)血生化指標：采集患者外周靜脈血測定血糖、血清白蛋白(ALB)、血清總蛋白(TP)、血紅蛋白(Hb)、淋巴細胞總數(shù)(TLC)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、血清肌酐(Scr)、谷丙轉氨酶(GPT)、CD4+，CD8+，CD4+/CD8+，采用流式細胞儀測定外周血T淋巴細胞及T細胞亞群；(7)并發(fā)癥，如誤吸、高血糖、腹脹、嘔吐、腹瀉、消化道出血、吸入性肺炎、便秘、應激性潰瘍等；(8)隨訪3～12月，根據(jù)格拉斯哥預后評分(GOS)轉歸標準[6]將患者預后分為良好、中殘、重殘、植物生存、死亡；(9)采用WHO生存質量評估簡表(WHOQOL-BREF)[7]，從生理、心理、社會及環(huán)境4個方面26個項目，按程度從高到低分別記分1～5分，生存質量總分為上述26個項目分數(shù)之和，總積分越高則說明生存質量越好。

2結果

2.1各項營養(yǎng)指標變化情況2組患者經(jīng)腸內營養(yǎng)支持后各項營養(yǎng)指標均明顯改善(P<0.05)，試驗組改善情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組患者營養(yǎng)指標變化情況比較±s)

注：2組患者營養(yǎng)支持第3天、第7天和第1天各項指標比較，aP<0.05；營養(yǎng)支持第3天、7天和對照組各項指標比較，abP<0.05

2.2并發(fā)癥試驗組患者發(fā)生腹脹、腹瀉、誤吸、嘔吐、便秘、消化道出血、吸入性肺炎、應激性潰瘍等并發(fā)癥發(fā)生率低顯高于對照組(χ2=11.816 7，P=0.000 6)，均經(jīng)對癥處理后痊愈，繼續(xù)營養(yǎng)支持治療，不影響試驗結果的準確性，營養(yǎng)支持治療期間2組無1例因不耐受、死亡等退出試驗。見表2。

2.3預后隨訪3～12月，2組患者中均無1例死亡，試驗恢復良好率明顯高于對照組(χ2=6.538 2，P=0.010 6)。見表3。

表3　2組患者隨訪期間恢復情況對比　[n(%)]

2組患者入院時WHOQOL-BREF評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，試驗組在出院時及隨訪1、3、6、12月WHOQOL-BREF評分均明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4　2組患者不同時間段WHOQOL-BREF評分比較

3討論

神經(jīng)科收治的顱腦損傷后昏迷患者因進食障礙，不能主動進食，營養(yǎng)底物缺乏，代謝功能受到限制而致使腦細胞缺血缺氧，供能不足，如未得到及時的糾正則可能導致殘疾、植物生存甚至死亡等嚴重的后果[8]。顱腦損傷后集體處于高分解狀態(tài)，蛋白質大量丟失，負氮平衡，長期營養(yǎng)缺乏則會導致包括腸管在內的整體組織處于營養(yǎng)不足狀態(tài)。另外，應激狀態(tài)下胃腸道黏膜防御屏障發(fā)生障礙，細菌以及內毒素等可通過黏膜屏障進入機體，形成腸道細菌移位進而導致全身感染。由此，如何維持并改善患者腸黏膜屏障功能已成為目前治療的重點[9]。

經(jīng)靜脈腸外營養(yǎng)和腸內配方飲食問世后，腸外和腸內營養(yǎng)支持治療在輸液方式、營養(yǎng)制劑以及治療理念上均有了長足的進步，營養(yǎng)支持途徑的選擇標準也發(fā)生了重大的轉變，目前營養(yǎng)支持治療以“應用全營養(yǎng)支持，首選腸內營養(yǎng)，必要時可聯(lián)合腸外營養(yǎng)”為理念[9]，美國腸內外營養(yǎng)學會(ASPEN)推薦重癥患者營養(yǎng)支持治療首選腸內營養(yǎng)[10]。

顱腦損傷后昏迷患者早期營養(yǎng)支持是保障患者康復的基礎，直接影響患者的預后。早期腸內營養(yǎng)能維持患者腸道功能、避免傷后早期出現(xiàn)代謝紊亂、減少急性期后低蛋白血癥、提高機體免疫力、減少感染等優(yōu)勢[11]，由此，早期腸內營養(yǎng)支持不僅增加患者能量和氮攝入量，促進蛋白質合成，恢復氮平衡，還能減低感染率，促進神經(jīng)功能的恢復，進而降低致殘率和病死率，促進生存質量的提高。腸內營養(yǎng)能直接為昏迷患者提供充足的營養(yǎng)支持，還能改善其腸黏膜的屏障功能，增強機體免疫功能以及減輕炎癥反應[12]。顱腦損傷雖可導致胃癱，但是對空腸的功能基本無影響，為早期腸內營養(yǎng)創(chuàng)造了條件，腸內營養(yǎng)時營養(yǎng)物質通過門靜脈系統(tǒng)吸入肝臟，有利于肝臟蛋白質的代謝和合成，增加肝臟的血流，改善患者的免疫功能；另外，腸內營養(yǎng)支持能維持昏迷患者消化道分泌功能和動力狀態(tài)，更加符合生理衛(wèi)生要求，適合于昏迷患者營養(yǎng)支持治療[13-14]。

腸內營養(yǎng)支持治療是顱腦損傷伴進食障礙者營養(yǎng)支持方式之一，目前臨床上主要采用的途徑有鼻胃管、鼻空腸管、經(jīng)皮內鏡胃造瘺術以及經(jīng)皮內鏡空腸造瘺術，鼻胃管作為常規(guī)腸內營養(yǎng)支持治療途徑，操作簡單安全且患者耐受性好，可適用于較廣的食譜和營養(yǎng)制劑[15]，經(jīng)皮內鏡胃造瘺術是一項無需全身麻醉和外科手術的造瘺術，操作簡單，微創(chuàng)，術后恢復快，適用于昏迷等各種因素導致胃動力無異常但不能經(jīng)口進食需長期腸內營養(yǎng)支持治療患者[16]。本研究筆者營養(yǎng)劑選擇能全力，因其具有改善患者GCS評分，促進意識恢復，其營養(yǎng)全面均衡，還能保護患者肝腎功能等優(yōu)勢，和普通全營養(yǎng)勻漿相比，其在血糖、腦水腫以及維持正常血漿膠體滲透濃度和顱內壓等方面更具優(yōu)勢，其含有6種膳食纖維及其代謝產物短鏈脂肪酸，能有效保護患者腸黏膜屏障、維持腸道功能[17]。本次研究結果顯示，試驗組患者營養(yǎng)支持治療后3、7d各項營養(yǎng)免疫指標改善情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)；試驗組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(χ2=11.816 7，P=0.000 6)；試驗組恢復良好率明顯高于對照組(χ2=6.538 2，P=0.010 6)；試驗組出院時及隨訪期間WHOQOL-BREF評分均明顯高于對照組(P<0.05)。

綜上所述，經(jīng)皮胃鏡造瘺術腸內營養(yǎng)支持治療相對于常規(guī)鼻胃管途徑營養(yǎng)支持效果更為顯著，能明顯改善患者營養(yǎng)狀況及免疫功能，肝腎損傷輕微，并發(fā)癥發(fā)生率低，且能明顯改善昏迷患者的預后，提高生存質量，具有極其廣泛的應用空間，可作為營養(yǎng)支持首選方式。

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(收稿2015-03-19)

Effects of enteral nutrition on nutritional status and quality of life in patients with coma

ZhangShuai

ThePeople’sHospitalofLaiwuCity，Laiwu271100，China

【Abstract】Objective To comparatively analyze the safety and efficacy of percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) and nasogastric tube enteral nutrition (NTEN) in patients with coma， in order to provide experience and reference for reasonable selection of enteral nutrition.Methods Totally 180 cases with coma in neurology department of our hospital from January 2010 to January 2014 were selected. We performed prospective paralleled， controlled trial. All cases were divided into experimental group and control group based on the random digital table method， 90 cases in each group. Patients in the control group received NTEN treatment while those in the experimental group were treated by PEG therapy. Nutritional status and immune function were comparatively observed in the two groups. And at last， we assessed the incidence of complications and evaluated prognosis and quality of life. Results After treatment， on the third and seventh day， each index of immune function in the experimental group was obviously improved than that in the control group (P<0.05). The incidence of complications was 11.11% in the experimental group,which was higher than 32.22% in the control group (χ2=11.816 7， P=0.000 6). The experimental group got the recovery rate of 86.67%， which was significantly better than 71.11% in the control group (χ2=6.538 2， P=0.010 6). On the discharged day and during the follow-up period， WHOQOL-BREF scores in the experimental group were significantly higher than that in the control group (P<0.05). Conclusion Enteral nutrition by percutaneous endoscopic gastrostomy has an huge effect on coma， which can significantly improve the nutritional status and immune function with low complication rate， can significantly elevate prognosis and promote quality of life， which can be used as preferred method of nutritional supports.

【Key words】Enteral nutrition； Percutaneous endoscopic gastrostomy； Nasogastric enteral nutrition； Coma

【中圖分類號】R743

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)10-0004-03