毛詩(shī)昊　江榮林　王靈聰（浙江省中醫(yī)院，浙江　杭州　310006）

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復(fù)方大承氣湯聯(lián)合烏司他丁治療ICU膿毒癥患者腸功能障礙的臨床觀察*

毛詩(shī)昊江榮林王靈聰
（浙江省中醫(yī)院，浙江杭州310006）

【摘要】目的觀察復(fù)方大承氣湯聯(lián)合烏司他丁治療ICU膿毒癥患者腸功能障礙的臨床療效及安全性。方法將ICU膿毒癥患者伴腸功能障礙96例按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，各48例。對(duì)照組患者口服復(fù)方大承氣湯，并每日2次保留灌腸，共7 d。治療組在對(duì)照組用藥的基礎(chǔ)上給予靜脈滴注烏司他丁，每日3次，療程7 d。觀察兩組患者的臨床療效、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受率、DOA及D-乳酸濃度。結(jié)果治療組和對(duì)照組患者的第5日的腸功能評(píng)分別為（0.486±0.313）分和（0.635±0.364）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組和對(duì)照組患者的第7日的腸功能評(píng)分別為（0.216±0.354）分和（0.425±0.367）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組和對(duì)照組患者第7日的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受率分別為85.42%和70.83%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組第7日的DAO活性劑D-乳酸濃度分別為（2.02±0.17）U/mL、（1.09±0.13）mg/L，顯著低于對(duì)照組第7日的（2.48±0.35）U/mL、（1.28±0.18）mg/L（P＜0.05）。兩組患者藥物反應(yīng)發(fā)生率分別為14.58%和10.42%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論復(fù)方大承氣湯聯(lián)合烏司他丁治療ICU膿毒癥患者腸功能障礙臨床療效明顯，無(wú)明顯不良反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】復(fù)方大承氣湯烏司他丁膿毒癥腸功能障礙臨床療效

膿毒癥（Sepsis）是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），因其感染嚴(yán)重，病情發(fā)展迅速，在短時(shí)間內(nèi)可發(fā)展為多臟器功能衰竭（MODS），死亡率呈逐年上升趨勢(shì)［1］。腸道是細(xì)菌的“儲(chǔ)存庫(kù)”，是膿毒癥受影響最早的器官之一［2］，是膿毒癥患者病情發(fā)展的重要“扳機(jī)點(diǎn)”［3］。膿毒癥患者合并腸功能障礙后病情發(fā)展迅速。但目前針對(duì)ICU膿毒癥患者合并腸功能障礙的臨床研究較少。藥理學(xué)研究表明復(fù)方大承氣湯具有增加腸血流量、降低腸道水腫、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、降低炎癥介質(zhì)釋放等作用［4］。烏司他丁是一種酸性蛋白，具有清除氧自由基、抑制炎癥介質(zhì)生成等特性，對(duì)心、腎、肝、肺等臟器具有保護(hù)作用［5-6］。本研究評(píng)價(jià)復(fù)方大承氣湯聯(lián)合烏司他丁治療ICU膿毒癥合并腸功能障礙患者的臨床療效，及其對(duì)血清二胺氧化酶（DAO）及D-乳酸（D-Lac）的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2014中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南［7］；腸功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2012年歐洲危重病學(xué)會(huì)制定的急性胃腸損傷的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］：均診斷為膿毒癥合并腸功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性腸功能受損、原發(fā)胃腸道惡性腫瘤者；治療前應(yīng)用過(guò)腸動(dòng)力藥物者；治療中因存在低鉀等原因所導(dǎo)致的腸功能受損者；治療時(shí)間少于7 d者；入院后在48 h內(nèi)死亡者。

1.2臨床資料選取2014年5月至2015年5月入住本院ICU的膿毒癥合并腸功能障礙患者96例，均符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)。本課題經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并征得患者及家屬知情同意。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，各48例。治療組男性30例，女性18例；平均年齡（63.32±4.89）歲；膽道感染10例，肺感染17例，肝膿腫21例。對(duì)照組男性31例，女性17例；平均年齡（63.81±4.23）歲；膽道感染11例，肺感染15例，肝膿腫22例。兩組臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）

1.3治療方法兩組均給予常規(guī)的抗感染、抑酸、增強(qiáng)免疫，營(yíng)養(yǎng)支持，治療原發(fā)病等西醫(yī)治療措施對(duì)癥處理。對(duì)照組給予復(fù)方大承氣湯：枳實(shí)10 g，焦檳榔10 g，炒萊菔子20 g，芒硝10 g（沖服），桃仁10 g，厚樸、赤芍各15 g，生大黃15 g（后下）。每日1劑，分2次水煎，行保留灌腸，每次100 mL，每日2次，連續(xù)用5 d［9］；治療組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，給予烏司他丁2×105U加入5%葡萄糖注射液250 mL靜滴，每日3次［10］。療程均為7 d。烏苯美司（烏司他丁，規(guī)格為1×105U/支，批號(hào)031211123，廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)）?；A(chǔ)治療參照2012年嚴(yán)重膿毒癥與感染性休克治療國(guó)際指南建議［11］。

1.4觀察指標(biāo)在患者入住ICU時(shí)和在治療后第5、7日采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA法）測(cè)定DAO的活性以及D-Lac濃度；并且評(píng)估兩組患者的腸功能以及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受率。腸功能評(píng)分：無(wú)腹脹，腸鳴音正常為0分；腹部中等脹氣，腸鳴音減弱為1分；嚴(yán)重腹脹，腸鳴音消失為2分；腸梗阻或應(yīng)激性潰瘍?yōu)?分。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的表現(xiàn)：腹脹、腹瀉、胃腸食物潴留，嘔吐、誤吸等癥狀。DAO及D-Lac酶聯(lián)免疫分析（ELISA）試劑盒，上海逸峰生物科技有限公司生產(chǎn)。酶標(biāo)儀，北京市格雷斯普科技開(kāi)發(fā)公司產(chǎn)品。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用Χ2檢驗(yàn)；組內(nèi)比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較如符合正態(tài)性和方差齊性，用成組t檢驗(yàn)，不符合者用非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較臨床療效主要評(píng)價(jià)腸功能和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受率。見(jiàn)表1。結(jié)果示治療第5日、第7日兩組腸功能評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組和對(duì)照組患者第7日的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1　兩組患者治療后的腸功能評(píng)分和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受率比較

2.2兩組DAO活性及D-乳酸濃度比較見(jiàn)表2。治療前兩組患者的DAO活性及D-乳酸濃度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療第7日時(shí)治療組的DAO活性及D-乳酸濃度均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2　兩組患者治療前后DAO活性及D-Lac濃度比較（±s）

表2　兩組患者治療前后DAO活性及D-Lac濃度比較（±s）

組別　時(shí)間　DAO（U/mL）　D-Lac（mg/L）治療組　基值　3.15±0.14　1.88±0.13 （n=48）　5 d　2.74±0.39　1.46±0.14 7 d　2.02±0.17△　1.09±0.13△對(duì)照組　基值　3.17±0.09　1.89±0.16 （n=48）　5 d　2.83±0.27　1.49±0.12 7 d　2.48±0.35　1.28±0.18

3　討論

西藥烏司他丁是一種酸性蛋白，具有廣譜蛋白酶抑制作用。由肝臟產(chǎn)生在腎臟排出，臨床上應(yīng)用的烏司他丁是在新鮮尿液中提取的。烏司他丁能抑制多種酶的活性，穩(wěn)定溶酶體膜，防止溶酶體破裂，有效清除氧自由基以及多種炎癥因子和炎癥介質(zhì)的生成，具有保護(hù)肝腎心肺腸等重要臟器功能。膿毒癥可導(dǎo)致大鼠腸功能障礙，腸道黏膜受損和腸屏障功能減弱。王春亭等研究發(fā)現(xiàn)［12-13］，烏司他丁可減少膿毒癥大鼠腸道菌群移位，可有效提高大鼠腸運(yùn)動(dòng)功能、改善腸道黏膜供血，具有腸黏膜保護(hù)功能。

胃腸屬陽(yáng)明，多氣血之臟器，屬傳化物而不藏。重癥膿毒癥患者伴腸功能衰竭時(shí)腹脹滿，無(wú)排氣排便，證屬熱毒瘀滯，升降失常。大承氣湯出自《傷寒論》，生大黃泄熱通腑，枳實(shí)消痞散結(jié)，芒硝潤(rùn)燥，厚樸寬中理氣，具有峻下熱結(jié)之功。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)方大承氣湯可促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，減少內(nèi)毒素的釋放和細(xì)菌移位，減輕炎癥介質(zhì)的釋放，促進(jìn)腸道內(nèi)毒物排泄，從而減輕腸黏膜的損害，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)［14］。復(fù)方大承氣湯灌腸降低膿毒癥合并腸功能障礙患者的腹腔內(nèi)壓力，對(duì)腸道的物理屏障、免疫屏障和生物屏障發(fā)揮保護(hù)作用［15］。

DAO在腸黏膜上皮細(xì)胞內(nèi)合成，血中DAO的含量可反映腸道功能和黏膜上皮細(xì)胞受損和修復(fù)的關(guān)鍵指標(biāo)，DAO與腸功能障礙的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。而在膿毒癥患者腸功能受損時(shí)，腸內(nèi)細(xì)菌產(chǎn)生的大量D-乳酸可通過(guò)受損的腸道屏障吸收入血，其水平已經(jīng)成為膿毒癥合并腸功能障礙患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的獨(dú)立因素。本研究的結(jié)果表明，復(fù)方大承氣湯聯(lián)合烏司他丁組能夠有效降低患者血清DAO及D-乳酸水平，從而有效改善膿毒癥患者合并腸功能障礙的病情。治療組與對(duì)照組在第7日的腸功能評(píng)分別為（0.216± 0.354）分和（0.425±0.367）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組和對(duì)照組患者第7日的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受率分別為85.42%和70.83%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明復(fù)方大承氣湯聯(lián)合烏司他丁治療ICU膿毒癥合并腸功能障礙具有顯著的保護(hù)腸道黏膜，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，改善腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)效果。

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Clinical Research of Dachengqi Decoction Combined with Ulinastatin on Intestinal Dysfunction in ICU Patients with Sepsis

MAO Shihao，JIANG Ronglin，WANG Lingcong.Traditional Chinese Medical Hospital of Zhejiang，Zhejiang，Hangzhou 310006，China.

【Abstract】Objective：To investigate the clinical effects and adversereations of Dachengqi decoction combined with ulinastatin on intestinal dysfunction in sepsis patients.Methods：A total of 96 sepsis patients with intestinal dysfunction were recruited and randomized divided into the treatment group and the control group，48 cases in each.The control group were treated by Dachengqi decoction（100 mL，two times daily）for 7 days.The treatment group were given 2×105ulinastatin intravenous drip，3 times a day combined with Dachengqi decoction.Treatment course was 7 days.The data of clinical efficacy，the score of intestinal function and the rate of enteral nutrition tolerance，the blood plasma levels of diamine oxidase（DAO）activity and D-lactate concentration between the two groups were compared.Results：The scores of intestinal function were（0.486±0.313）and（0.635±0.364）in the treatment and control group，respectively on 5thday，indicating significant statistical difference between the two groups（P＜0.05）；the scores of intestinal function were（0.216±0.354）in the treatment group and（0.216±0.354）in the treatment group respectively on 7thday，with significant differences（P＜0.05）.The rate of enteral nutrition tolerance in the treatment group was（85.42%）higher than the control group（70.83%），with significant differences in two groups on 7thday（P＜0.05）.Compared with the control group，DAO activity and D-lactate concentration in the treatment group were（2.02±0.17）and（1.09±0.13）significantly lower than the control group on 7thday（P＜0.05）.The adverse drug reactions was 14.58%vs 10.42%respectively.There was no significant difference in two groups（P＞0.05）.Conclusion：Dachengqi decoction combined with ulinastatin can quickly improve the symptoms of intestinal dysfunction in sepsis patients，without increasing adverse reactions.

【Key words】Dachengqi decoction；Ulinastatin；Sepsis；Intestinal dysfunction；Clinical efficacy

中圖分類(lèi)號(hào)：R375.2；R72

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1004-745X（2016）04-0688-03

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.04.040

*基金項(xiàng)目：浙江省科技計(jì)劃項(xiàng)目（2014C37031）

收稿日期（2015-11-16）