王劍，袁嵐，傅國(guó)強(qiáng)，于桂杰，唐煒，郭豐（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院麻醉科，上海201203）

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光斑法和直視法對(duì)Bonfils纖維光導(dǎo)硬鏡氣管插管學(xué)習(xí)曲線及并發(fā)癥的影響

王劍，袁嵐，傅國(guó)強(qiáng)，于桂杰，唐煒，郭豐
（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院麻醉科，上海201203）

摘要：目的 比較光斑法和直視法兩種技術(shù)用于Bonfils纖維光導(dǎo)硬鏡氣管插管的學(xué)習(xí)曲線和氣管插管并發(fā)癥的影響。方法 前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，住院醫(yī)師學(xué)員10人，性別不限，年齡25～35歲，取得醫(yī)師資格≤2年，沒有纖維光導(dǎo)硬鏡的使用經(jīng)驗(yàn)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組（n=5）：光斑法組（A組）和直視法組（B組）。選取擇期全麻手術(shù)患者為操作對(duì)象。學(xué)員使用Bonfils纖維光導(dǎo)硬鏡進(jìn)行氣管插管操作。記錄每位學(xué)員首個(gè)50例患者氣管插管操作的氣管插管次數(shù)、插管時(shí)間（s）、插管成功率（%）；通過(guò)累積和（CUSUM）的方法建立學(xué)習(xí)曲線；記錄氣管插管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果 兩組學(xué)員性別、年齡和受教育程度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組平均插管次數(shù)、3次插管成功率及插管時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組掌握氣管插管技術(shù)應(yīng)進(jìn)行的最少操作例數(shù)為40例，B組為35例，B組學(xué)習(xí)曲線優(yōu)于A組（P＜0.05）；A組患者氣管插管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高于B組（P＜0.05）。結(jié)論 采用直視法技術(shù)時(shí)Bonfils纖維光導(dǎo)硬鏡的學(xué)習(xí)曲線優(yōu)于光斑法，并且氣管插管并發(fā)癥少，直視法技術(shù)更適于初學(xué)者的學(xué)習(xí)訓(xùn)練。

關(guān)鍵詞：纖維光導(dǎo)硬鏡；學(xué)習(xí)曲線；光斑法；直視法；氣管插管

Bonfils纖維光導(dǎo)硬鏡是一種新型氣管插管工具，由呈J形的光導(dǎo)鏡體、目鏡、光源手柄結(jié)構(gòu)組成，兼有光棒和纖維支氣管鏡的特點(diǎn)，被廣泛用于處理成人和兒童的困難氣道、清醒氣管插管、引導(dǎo)雙腔支氣管插管、經(jīng)皮氣管切開和院外急救等方面［1］。與Mactintosh喉鏡相比，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生使用Bonfils纖維光導(dǎo)硬鏡氣管插管的成功率高，操作時(shí)間短［2］，插管并發(fā)癥少［3］，但因其學(xué)習(xí)曲線陡峭，不利于初學(xué)者掌握［4-6］。目前國(guó)內(nèi)缺少關(guān)于Bonfils纖維光導(dǎo)硬鏡學(xué)習(xí)曲線的相關(guān)報(bào)道，本研究建立了光斑法和直視法兩種技術(shù)下Bonfils纖維光導(dǎo)硬鏡的學(xué)習(xí)曲線，通過(guò)觀察兩種不同氣管插管技術(shù)對(duì)插管成功率、插管時(shí)間及插管相關(guān)并發(fā)癥的影響，評(píng)估兩種方法的學(xué)習(xí)效果，為進(jìn)一步改善Bonfils纖維光導(dǎo)硬鏡的學(xué)習(xí)曲線、促進(jìn)臨床推廣提供臨床資料。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，2013年1月-2014年6月在本院麻醉科實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師學(xué)員10人，取得醫(yī)師資格時(shí)間≤2年，沒有硬質(zhì)纖維光導(dǎo)喉鏡的使用經(jīng)驗(yàn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組（n=5）：光斑法組（A組）和直視法組（B組）。擇期經(jīng)口氣管插管全麻腹部手術(shù)患者，簽署知情同意書，年齡18～65歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，Mallampati分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，體質(zhì)指數(shù)18～25 kg/m2為操作對(duì)象，有嚴(yán)重心肺系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、牙齒殘缺或有活動(dòng)義齒者、肥胖患者或存在其他困難氣道可能者排除在外。使用Excel軟件生成隨機(jī)數(shù)字序列，將患者隨機(jī)分配給各位學(xué)員。兩組學(xué)員性別比、年齡、受教育程度等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 研究方法

由同一位具有豐富氣管插管經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生作為指導(dǎo)者，對(duì)學(xué)員進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括：講解硬質(zhì)纖維光導(dǎo)喉鏡插管技術(shù)的理論知識(shí)，觀看教學(xué)錄像演示，指導(dǎo)學(xué)員在模擬人上使用Bonfils纖維光導(dǎo)硬鏡實(shí)施氣管插管［7］。學(xué)員成功完成1例模擬人的氣管插管后，根據(jù)隨機(jī)分組情況對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的插管操作。

1.2.1 氣管插管前準(zhǔn)備 將Bonfils纖維光導(dǎo)硬鏡（Karl Storz，Tuttlingen，Germany）與光源相連接，用酒精紗布擦拭物鏡并調(diào)節(jié)目鏡焦距。用石蠟油潤(rùn)滑鏡干，將合適型號(hào)的氣管導(dǎo)管套入鏡體并使其前端超出鏡體前端約0.5 cm。男性患者選用7.5#氣管導(dǎo)管，女性患者選用7.0#氣管導(dǎo)管。手術(shù)患者術(shù)前禁食禁水8 h，術(shù)前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司），入室后平臥位，開放靜脈通路，術(shù)中使用德國(guó)Drager infinity delta監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖、氧飽和度和四個(gè)成串刺激（train-of-four stimulation，TOF），使用ASPECT 2000監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）。純氧8～10 L/min預(yù)吸3 min，麻醉誘導(dǎo)靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg、芬太尼2μg/kg、丙泊酚2.00 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.60 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，BIS值40～60，TOF提示T2消失后實(shí)施氣管插管。

1.2.2 氣管插管方法 保持患者頭部處于中立位，操作者立于患者左側(cè)近頭端，開啟喉鏡光源，左手向上提患者下頜，右手將預(yù)裝了氣管導(dǎo)管的光導(dǎo)喉鏡沿門齒中線置入患者口腔。A組：操作者使用頸部透射的光斑作為尋找聲門結(jié)構(gòu)的依據(jù)。光導(dǎo)喉鏡置入口腔后調(diào)整深度和方向，同時(shí)在頸部中線甲狀軟骨下方尋找最亮點(diǎn)。若在環(huán)甲膜區(qū)域的皮膚觀察到一個(gè)居中明亮的光斑，提示喉鏡尖端位于聲門附近（圖1A），此時(shí)在目鏡下確認(rèn)硬鏡位置：如果通過(guò)目鏡可見聲帶、氣管環(huán)等結(jié)構(gòu)（圖1B），則將氣管導(dǎo)管沿鏡干插入氣管；如果喉鏡尖端偏向一側(cè)，患者頸部環(huán)甲膜區(qū)域的光斑則比較局限且亮度稍暗（圖1C），通過(guò)目鏡?？梢娎鏍罡C、舌會(huì)厭襞等結(jié)構(gòu)（圖1D），此時(shí)應(yīng)重復(fù)上述插管操作的步驟，繼續(xù)調(diào)整光導(dǎo)硬鏡位置，直至頸部正中出現(xiàn)最亮點(diǎn)［8］。B組：操作者采用傳統(tǒng)正中入路技術(shù)，直接通過(guò)目鏡觀察，調(diào)節(jié)鏡體深度及角度，尋找聲門直視下將氣管導(dǎo)管沿鏡體送入氣管［2］（圖1B）。氣管插管成功后，沿患者口咽部生理弧度退出光導(dǎo)硬鏡，確認(rèn)導(dǎo)管位置正確后，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣并固定導(dǎo)管。

圖1 光斑法和直視法插管技術(shù)

1.3 觀察指標(biāo)

記錄氣管插管嘗試次數(shù)、操作時(shí)間、插管成功率（氣管插管時(shí)間是從喉鏡前端準(zhǔn)備置入口腔開始到氣管插管完成，退出喉鏡時(shí)止。一次氣管插管時(shí)間最長(zhǎng)不超過(guò)3 min，最多操作3次，如3次操作不成功則視為操作失敗，由指導(dǎo)者完成氣管插管；記錄術(shù)后插管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。通過(guò)累積和（cumulative summation，CUSUM）的方法繪制每位學(xué)員的學(xué)習(xí)曲線圖，比較兩組學(xué)習(xí)曲線及插管并發(fā)癥情況。

1.4 CUSUM的計(jì)算和學(xué)習(xí)曲線的建立

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件（SPSS Inc.，Chicago，IL，USA）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料使用數(shù)字和百分率表示。計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或者M(jìn)ann-Whitney U檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用SAS 9.3軟件繪制學(xué)習(xí)曲線。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)員插管情況比較

兩組平均插管次數(shù)、3次插管成功率及操作時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。光斑法學(xué)習(xí)曲線擬合的整體檢驗(yàn)F=3 590.16，P＜0.0001；光斑法學(xué)習(xí)曲線回歸方程的參數(shù)檢驗(yàn)t=-8.93，P＜0.0001。光斑法的回歸方程為：y=-26.253+13.893x-0.173x2，決定系數(shù)R2=0.993，導(dǎo)函數(shù)為：y’=13.893-0.346x。當(dāng)導(dǎo)函數(shù)為0時(shí)，對(duì)應(yīng)的x值為40.15。因此，掌握光斑法應(yīng)進(jìn)行40次操作。直視法學(xué)習(xí)曲線擬合的整體檢驗(yàn)F=1 821.31，P＜0.0001；直視法學(xué)習(xí)曲線回歸方程的參數(shù)檢驗(yàn)t=-2.94，P=0.005。直視法的回歸方程為：y =-7.534+10.327x-0.146x2，決定系數(shù)R2= 0.987，其導(dǎo)函數(shù)為：y’=10.327-0.292x。當(dāng)導(dǎo)函數(shù)為0時(shí)，對(duì)應(yīng)的x值為35.37。因此，掌握直視法應(yīng)進(jìn)行35次操作。即，B組掌握氣管插管技術(shù)應(yīng)進(jìn)行的最少操作例數(shù)為35例，A組為40例，B組學(xué)習(xí)曲線優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見圖2和3。

2.2 兩組插管并發(fā)癥發(fā)生情況

A組氣管插管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組學(xué)員插管情況比較

圖2 光斑法組的學(xué)習(xí)曲線

圖3 直視法組的學(xué)習(xí)曲線

表2 各組插管并發(fā)癥發(fā)生情況 例

3 討論

本研究觀察了使用光斑法和直視法兩種技術(shù)，對(duì)Bonfils纖維光導(dǎo)硬鏡氣管插管學(xué)習(xí)曲線和插管并發(fā)癥的影響，使用CUSUM的方法建立了光斑法和直視法兩種不同插管技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于沒有氣管插管經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，至少需要經(jīng)過(guò)35～40次操作練習(xí)才可以熟練地使用Bonfils纖維光導(dǎo)硬鏡進(jìn)行氣管插管。與光斑法相比，通過(guò)學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)的積累，熟練掌握直視法插管技術(shù)需要的病例數(shù)更少。使用光斑法和直視法兩種技術(shù)的平均插管次數(shù)、插管成功率和插管時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，使用光斑法技術(shù)插管者氣管插管并發(fā)癥明顯增多。

使用CUSUM的方法評(píng)估臨床技能熟練程度，已有10余年的歷史，DE OLIVEIRA［9］使用累積和的方法建立了麻醉科住院醫(yī)生氣管插管的學(xué)習(xí)曲線，為基本麻醉操作技術(shù)的訓(xùn)練提供臨床資料。YOUNG等［10］的研究認(rèn)為，需要經(jīng)歷至少19例的練習(xí)才能完成直接喉鏡氣管插管的學(xué)習(xí)曲線。目前尚缺少Bonfils纖維光導(dǎo)硬鏡學(xué)習(xí)曲線的報(bào)道。直視法和光斑法是Bonfils纖維光導(dǎo)硬鏡常用的兩種插管技術(shù)，具有不同特點(diǎn)。光斑法憑借頸前透射的光斑作為間接判斷標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)進(jìn)行氣管插管，適用于肥胖患者插管，插管過(guò)程可不依賴目鏡觀察，不受口腔分泌物、血液和霧氣等影響［11］。而直視法可以通過(guò)目鏡直接觀察咽喉部解剖結(jié)構(gòu)，有利于減少喉鏡尖端對(duì)咽喉部的直接損傷。通過(guò)反復(fù)的練習(xí)，直視法更利于學(xué)員對(duì)解剖毗鄰關(guān)系形成良好記憶。相反，光斑法學(xué)員缺少直接的解剖標(biāo)志作為指導(dǎo)，不利于學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)的積累，這可能是直視法學(xué)習(xí)曲線更佳的原因。

以往研究表明，Bonfils纖維光導(dǎo)硬鏡用于模擬困難氣道患者的氣管插管成功率為81.6%［4］；PIEPHO等［12］的試驗(yàn)證明對(duì)于正常氣道Bonfils插管成功率為82.0%，對(duì)于模擬舌體水腫困難氣道Bonfils的插管成功率高于Macintosh喉鏡（84.0%vs 76.0%）；SUI等［13］報(bào)道的使用光斑法技術(shù)進(jìn)行Bonfils纖維光導(dǎo)硬鏡氣管插管的成功率為97.3%；其他一些研究也報(bào)道了Bonfils插管的成功率為82.0% ～100.0%［2，5，14］。本研究中光斑法和直視法插管成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，氣管插管的總體成功率為94.8%（237/250）～96.8%（242/250），與之前相關(guān)報(bào)道一致。本研究中完成氣管插管的平均耗費(fèi)時(shí)間為49.96～52.77 s，接近之前報(bào)道的時(shí)間范圍23.00～52.00 s［2，14-15］。氣管插管相關(guān)并發(fā)癥一直受到臨床醫(yī)生的重視，嚴(yán)重的插管并發(fā)癥不僅影響患者的滿意度而且常威脅患者的生命安全。本研究過(guò)程中沒有發(fā)生嚴(yán)重的創(chuàng)傷性插管相關(guān)并發(fā)癥，但光斑法的插管相關(guān)并發(fā)癥明顯高于直視法。術(shù)后咽喉部并發(fā)癥，如咽喉疼痛、聲音嘶啞等是氣管插管全身麻醉的常見并發(fā)癥，以往研究報(bào)道咽喉疼痛的發(fā)生率為11.00%～48.00%，聲音嘶啞的發(fā)生率為18.00%～53.00%［16-19］。本研究中兩組咽喉疼痛、聲音嘶啞的發(fā)生率與之前的報(bào)道結(jié)果一致。BIRO等［20］進(jìn)行了一項(xiàng)809例手術(shù)患者的前瞻性研究表明，專業(yè)經(jīng)驗(yàn)不同的操作者對(duì)插管引起咽喉并發(fā)癥的發(fā)生率和強(qiáng)度無(wú)明顯影響。相反，TAZEH-KAND等［18］的一項(xiàng)針對(duì)男性患者氣管插管的研究中發(fā)現(xiàn)，麻醉醫(yī)生本人的經(jīng)驗(yàn)是發(fā)生插管后咽喉疼痛及聲音嘶啞獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。最近，INOUE等［21］針對(duì)21 606例患者的資料進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究，研究者采用傾向性評(píng)分的方法，發(fā)現(xiàn)初學(xué)者與有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師引起術(shù)后咽喉部并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)明顯差異，該研究者認(rèn)為氣管插管后的咽喉部并發(fā)癥較常見，發(fā)生率與插管者經(jīng)驗(yàn)無(wú)關(guān)。

光斑法技術(shù)源自于光棒插管技術(shù)，是通過(guò)尋找頸部透射的光斑作為定位依據(jù)，屬于盲探性的經(jīng)口插管技術(shù)，插管過(guò)程中喉鏡尖端位置，光源強(qiáng)弱，都會(huì)對(duì)插管結(jié)局造成影響。導(dǎo)管和喉鏡尖端對(duì)咽喉部組織的直接接觸可引起插管損傷。盡管光斑法技術(shù)用于Bonfils纖維光導(dǎo)硬鏡插管的安全性、有效性已經(jīng)得到證實(shí)，但該喉鏡使用的光源不如常見光棒所用光源的穿透性強(qiáng)，這可能是導(dǎo)致光斑法技術(shù)用于Bonfils纖維光導(dǎo)硬鏡插管時(shí)會(huì)誘發(fā)更多并發(fā)癥的原因［22-23］。直視法技術(shù)在操作過(guò)程中通過(guò)目鏡觀察可及時(shí)調(diào)整喉鏡方向和深度，最大限度地減少喉鏡和氣管導(dǎo)管尖端與聲帶、會(huì)厭等咽部脆弱組織的直接接觸，從而減少插管損傷。對(duì)于初學(xué)者進(jìn)行非困難氣道的氣管插管，使用光斑法技術(shù)發(fā)生插管相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高。

插管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生是否與操作者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，目前仍存在爭(zhēng)議，不同的插管技術(shù)、以及通過(guò)設(shè)備結(jié)構(gòu)的改進(jìn)是否對(duì)插管相關(guān)并發(fā)癥造成影響也需要進(jìn)一步研究。同時(shí)，困難氣道病例與Bonfils纖維光導(dǎo)硬鏡學(xué)習(xí)曲線和并發(fā)癥的關(guān)系，這將是未來(lái)研究的方向。

綜上所述，對(duì)于正常氣道，采用直視法技術(shù)時(shí)Bonfils纖維光導(dǎo)硬鏡的學(xué)習(xí)曲線優(yōu)于光斑法，并且氣管插管并發(fā)癥少，直視法技術(shù)更適于初學(xué)者的學(xué)習(xí)訓(xùn)練。

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（吳靜 編輯）

Learning curve and complications of bonfils intubating fiberoptic: comparison of transillumination technique and direct vision technique

Jian Wang, Lan Yuan, Guo-qiang Fu, Gui-jie Yu, Wei Tang, Feng Guo
（Department of Anesthesiology, Shanghai Shuguang Hospital, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 201203, China）

Abstract:Objective To evaluate the effect of two endotracheal intubation methods for bonfils intubating fiberoptic on the learning curve and complications associated with intubation. Methods Ten resident trainees aged 25～35 years, not limited to gender, qualified as a doctor less than or equal to 2 years, have none experience on bonfils intubating fiberoptic, were randomly assigned into two groups（n = 5）: transillumination group（group A）or direct vision group（group B）. Patients undergoing elective surgery under general anesthesia were selected. Endotracheal intubation using transillumination method（group A）or direct vision method（group B）with bonfils intubating fiberoptic. Fifty tracheal intubations were performed by each trainee. Attempts, intubation time（S）, success rate（%）were recorded; establish the learning curve for trainees using the Cumulative Summation（CUSUM）method. The incidence of complications associated with intubations was recorded during perioperative period. Results There was no significant difference among gender, age, education level in the two groups. For the time of intubation, success rate and attempts, there were no significant difference. Group A required approximately 40 cases of attempts to complete thelearning curve, 35 cases for group B. The learning curve of group B was better than group A（P＜0.05）. Patients in group A got a higher incidence of intubation complications（P＜0.05）. Conclusion Learning curve of bonfils intubating fiberoptic using direct vision method is better than the transillumination method, with fewer complications, suitable for novice to learn and training.

Keywords:bonfils intubating fiberoptic; learning curve; transillumination method; direct vision method; endotracheal intubation

中圖分類號(hào)：R608

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.05.008

文章編號(hào)：1007-1989（2016）05-0035-06

收稿日期：2015-12-15

［通信作者］傅國(guó)強(qiáng)，Tel：021-20256301