張環(huán)環(huán)

【摘 要】 本文在對(duì)2006至2015年的醫(yī)療保障政策研究成果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析的基礎(chǔ)上，從醫(yī)療保障政策的歷史、內(nèi)容以及國(guó)際間的比較與經(jīng)驗(yàn)借鑒等方面，對(duì)學(xué)者們有代表性的觀點(diǎn)和成果進(jìn)行了梳理。對(duì)推進(jìn)我國(guó)醫(yī)療保障政策的研究具有一定的指導(dǎo)作用。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療保障；政策；研究狀況

《中共中央關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃的建議》（簡(jiǎn)稱《建議》）明確提出，破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制、全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，建立更加公平可持續(xù)的醫(yī)療保障制度，并把加強(qiáng)基本醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，提到了構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)主要任務(wù)的高度。醫(yī)療保障作為社會(huì)保障結(jié)構(gòu)中牽涉面最廣的組成部分，已成為理論界關(guān)注的重大課題。

一、醫(yī)療保障研究成果的統(tǒng)計(jì)與分析

1、數(shù)量統(tǒng)計(jì)狀況

本文以醫(yī)療保障政策為關(guān)鍵詞，以2006年-2015年為時(shí)間限制條件，通過對(duì)萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)的數(shù)據(jù)進(jìn)行檢索，共檢索到3647篇相關(guān)文獻(xiàn)，按照學(xué)科分類，醫(yī)藥衛(wèi)生學(xué)科有1920條相關(guān)信息，占53%，經(jīng)濟(jì)學(xué)科占其中的28%，政治法律學(xué)科占7%，社會(huì)科學(xué)占其中的6%，科教文體、工業(yè)技術(shù)所占的比例相同，為1%。按各學(xué)科所占的比例，選取了其中有代表性的96篇文獻(xiàn)進(jìn)行歸納分析，在這96篇論文中，其中有38篇核心論文，23篇普通論文，22篇學(xué)位論文以及3篇會(huì)議論文。

2、年度分布狀況

改革開放以來(lái)，黨中央、國(guó)務(wù)院陸續(xù)做出一系列重大決策，積極推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革：1994年在職工醫(yī)療保險(xiǎn)“兩江試點(diǎn)”；1998年底在全國(guó)推行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革；2003年開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)；2009年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度在全國(guó)全面推進(jìn)。

隨著醫(yī)療保障改革轟轟烈烈的進(jìn)行，醫(yī)療保障政策研究有了更豐碩的成果，年度分布如表一，2009年以前，每年只有10篇以下的論文，表明醫(yī)療保障政策研究還處于起步階段。2009年達(dá)13篇，2011年多達(dá)16篇，是研究成果最多的一年。究其原因，首先，2009年國(guó)家出臺(tái)了《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案》，指出了改革的五項(xiàng)重點(diǎn)，國(guó)家的政策導(dǎo)向引起了社會(huì)各界對(duì)醫(yī)療保障政策的關(guān)注；其次，廣大學(xué)者對(duì)醫(yī)療保障及政策有了更深刻的理解。

二、醫(yī)療保障政策歷史研究狀況

眾多學(xué)者對(duì)于醫(yī)療保障政策變遷階段的劃分有一定差異，這是由于劃分依據(jù)與方法的不同。林淑周對(duì)影響醫(yī)療保障制度變遷的因素進(jìn)行了補(bǔ)充——醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及個(gè)體思想觀念。[1]帥李娜則根據(jù)丹尼爾斯的醫(yī)療保健工作分配理論將我國(guó)的醫(yī)療保障政策分為三個(gè)發(fā)展階段：建國(guó)～20世紀(jì)80年代，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的醫(yī)療保障制度；20世紀(jì)80年代到90年代，經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型時(shí)期的醫(yī)療保障制度；1996年～2020年，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)時(shí)期的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。[2]比帥李娜的研究更為細(xì)致，依據(jù)不同時(shí)期醫(yī)療保障參與人承擔(dān)醫(yī)療保障費(fèi)用的不同和參與人結(jié)構(gòu)的不同，孟曉麗將其劃分為四種均衡狀態(tài)：一是“家庭保障”型制度（20世紀(jì)初～20世紀(jì)中期）；二是“集體保障”型制度（20世紀(jì)五十年代～七十年代）；三是“自助保障”型制度（20世紀(jì)八十年代～九十年代）；四是演進(jìn)中的“混合保障”型制度（20世紀(jì)末至今）。[3]

三、醫(yī)療保障政策內(nèi)容研究

隨著“全民醫(yī)療保險(xiǎn)”目標(biāo)的提出，國(guó)內(nèi)學(xué)者從多個(gè)角度探討了城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策一體化的發(fā)展問題。

1、城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化的必要性和可行性研究

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的轉(zhuǎn)型，論者們普遍認(rèn)為現(xiàn)階段建立城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化是大勢(shì)所趨。目前學(xué)者一致認(rèn)為：一是城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化有利于實(shí)現(xiàn)公平醫(yī)保；二是有利于提升醫(yī)療管理和服務(wù)水平；三是有利于實(shí)現(xiàn)勞動(dòng)力的合理流動(dòng)；四是有利于推動(dòng)“二元社會(huì)結(jié)構(gòu)”的轉(zhuǎn)型；五是有利于解決“三農(nóng)”問題。[4-5]此外劉玉娟認(rèn)為實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策一體化的時(shí)機(jī)與條件均已成熟，并且總結(jié)了實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化的基礎(chǔ)：政治、法律、經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)等。[6]

2、城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化過程中的問題研究

城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度改革是解決我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障問題的必由之路，但是受多種因素制約，目前該制度的實(shí)施還存在一定的問題。杜達(dá)俊通過城鄉(xiāng)橫向比較發(fā)現(xiàn)，我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系長(zhǎng)久以來(lái)受到城鄉(xiāng)二元社會(huì)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的影響和制約。[7]面對(duì)我國(guó)嚴(yán)重老齡化的現(xiàn)狀，李靖指出在現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)繳納水平不變的基礎(chǔ)上，需要支付的醫(yī)療保險(xiǎn)金逐年上升，將會(huì)導(dǎo)致空賬現(xiàn)象的發(fā)生。[8]寧巖從醫(yī)療保障可持續(xù)發(fā)展的角度出發(fā)，認(rèn)為醫(yī)療保障立法方面存在著不足。[9]溫桂珍根據(jù)我國(guó)目前醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀，總結(jié)了醫(yī)療保障制度發(fā)展面臨的困境：一是管理體制不順；二是經(jīng)辦能力不足；三是統(tǒng)籌層次較低。[10]

3、城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化過程中的對(duì)策研究

針對(duì)以上問題眾多學(xué)者進(jìn)行了探討，從文化的角度出發(fā)，王春光認(rèn)為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障，最根本的是要改變傳統(tǒng)城鄉(xiāng)二元分割分治的觀念，樹立城鄉(xiāng)一體化發(fā)展的新思維。[11]李靖以新疆地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度為例指出，必須要實(shí)行支付比例逐漸趨于一致的報(bào)銷制度，才能體現(xiàn)出醫(yī)療保障制度的公平性。[12]針對(duì)“城職醫(yī)?！蹦嫦蛟俜峙涞默F(xiàn)象，王曉玲強(qiáng)調(diào)要有效解決有保險(xiǎn)無(wú)保障、繳費(fèi)與待遇水平不一致的問題。[13]鄭玉秀創(chuàng)新性的提出農(nóng)民終結(jié)路徑， 即提高農(nóng)民素質(zhì)積極發(fā)展非農(nóng)業(yè)，推進(jìn)醫(yī)療保障一體化的進(jìn)程。[14]

四、醫(yī)療保障政策比較研究

對(duì)國(guó)外醫(yī)療保障政策的研究主要集中在對(duì)美、日、智利以及歐洲國(guó)家醫(yī)療保障政策經(jīng)驗(yàn)借鑒方面，其研究思路基本相同，即在介紹和比較不同國(guó)家醫(yī)療保障政策及主要運(yùn)行機(jī)制的基礎(chǔ)上討論對(duì)我國(guó)的啟示意義。

張開金對(duì)部分國(guó)家慢性病醫(yī)療保障政策進(jìn)行比較，得出以下啟示： 一是要合理確定醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍，二要逐步建立單獨(dú)的籌資機(jī)制，三要改革費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制等。[15]李新平教授選擇了OECD國(guó)家作為研究對(duì)象，并基于DEA、SFA法，對(duì)OECD國(guó)家醫(yī)療保障制度的運(yùn)行情況、效率進(jìn)行定性分析和測(cè)算排名。[16]烏日?qǐng)D在分析比較四種典型醫(yī)療保障模式的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)我國(guó)在鞏固社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度主體地位的同時(shí)，不斷發(fā)掘市場(chǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)的潛力。[17]從社會(huì)公平的角度出發(fā)，丁少群指出各國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障政策的成功之處就在于立足國(guó)情，穩(wěn)步推進(jìn)，縮小二元差距。[18]

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