郭晶 姜苗 單敏敏

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗；周平安；慢性萎縮性胃炎；和解法

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.07.033

中圖分類號：R259.126.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-5304（2016）07-0121-02

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是多種致病因素導(dǎo)致以胃黏膜腺體萎縮為特征的消化系統(tǒng)疾病。早在1978年世界衛(wèi)生組織就將CAG列為胃癌的癌前病變狀態(tài)，并可能伴發(fā)不完全型腸上皮化生和/或中、重度異型增生。本病在世界范圍內(nèi)均以老年人高發(fā)，隨年齡增長發(fā)病率也隨之增高，患者胃黏膜的萎縮程度及腸上皮化生發(fā)生率亦隨年齡增加而增高。資料顯示，我國自胃鏡檢查以來，CAG檢出率占胃鏡受檢患者總數(shù)的7.5%～13.8%。臨床隨診10～20年后8%病例有胃癌發(fā)生[1]。本病臨床主要表現(xiàn)為上腹部疼痛、噯氣、脹滿、痞悶不舒等，但癥狀缺乏特異性。目前臨床上積極治療CAG是阻斷其向胃癌發(fā)展，減少胃癌發(fā)生率的有效手段。

周平安是北京中醫(yī)藥大學(xué)主任醫(yī)師、教授、首屆師承博士后合作導(dǎo)師、第四批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，潛心臨床50年，注重辨證與辨病、傳統(tǒng)本草理論與現(xiàn)代中藥藥理學(xué)、治療與預(yù)防相結(jié)合的思想，在呼吸系統(tǒng)、發(fā)熱病、消化系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等研究方面均頗多建樹。其中從整體觀念出發(fā)，以和解之法治療CAG，臨床每獲良效，現(xiàn)試將周老相關(guān)經(jīng)驗整理如下。

1 辨治經(jīng)驗

1.1 整體把握，脾胃分治

周老一貫主張臨證應(yīng)辨病與辨證相結(jié)合，強調(diào)從整體上把握CAG的治療。認(rèn)為CAG病情演進(jìn)存在由胃及脾的過程；病機(jī)先是胃失和降，氣機(jī)壅滯，水反為濕，谷反為滯，氣滯、血瘀、食積、痰結(jié)并見，久則絡(luò)脈痹阻，繼而由胃及脾，由實轉(zhuǎn)虛，最終虛實寒熱諸證并見，因此以“和法”為基本法，注重脾胃分治、以“和”為貴。

疾病早期以治胃為先，重視通降，疏其壅塞，消其郁滯，予和胃降逆法，即使有虛象，如納呆、乏力、

通訊作者：姜苗，E-mail：doctorjiang@139.com

便溏等，亦不宜早補、峻補，更禁溫燥之品，胃“喜潤而勿燥”，“以通為順、以降為和”，又“以喜為補”，只要納可，身體自然康復(fù)，否則易“補而生滯，助濕生熱，壅塞中焦”；病程中期以濕熱瘀阻為主，胃乃多氣多血之腑，濕熱日久，最易阻滯氣機(jī)，故宜在和胃降逆基礎(chǔ)上，予芳化、清化等法；疾病后期臨床多表現(xiàn)為脾虛，或虛實寒熱錯雜諸證并見，治當(dāng)治脾為主，苦辛、寒熱并用，共現(xiàn)“和解”之意。

1.2 肝胃同治，調(diào)和氣血

脾升胃降，賴肝氣疏泄條達(dá)，情緒不暢、憂愁郁憤、肝氣不舒或肝火拂逆，均易致肝木克土。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)患者在CAG形成過程中由情志因素作祟。此外，由于CAG伴中度以上腸化生或異型增生為癌前病變，許多患者恐懼癌變，思想負(fù)擔(dān)較重。因此，情志因素在CAG發(fā)展與治療過程中占相當(dāng)重要的作用，所謂“百病皆生于氣”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為情緒障礙可通過消化系統(tǒng)的腦-腸軸神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)途徑影響胃腸功能，導(dǎo)致消化液的分泌及胃腸的蠕動異常，進(jìn)而出現(xiàn)或加重癥狀。因此，周老充分汲取了董建華院士的經(jīng)驗，注重“和解肝胃”，實現(xiàn)肝胃同治，臨證多以四逆散、旋覆代赭湯、半夏厚樸湯、一貫煎、金鈴子散、左金丸等疏肝、清肝、柔肝、平肝，兼以和胃。選方時重視藥物的個性功用，升降有度。此外，胃為多氣多血之腑，久病入絡(luò)，絡(luò)道阻塞成瘀，肝氣郁結(jié)，日久亦可致血瘀。故治療應(yīng)注意調(diào)和氣血，尤當(dāng)注意和絡(luò)、活絡(luò)，且用藥應(yīng)力戒溫燥，宜涼潤化瘀為主。

1.3 重視中藥藥理，強調(diào)西為中用

周老強調(diào)西為中用，認(rèn)為“和解”應(yīng)兼顧中西醫(yī)多種方法綜合治療。因CAG病變多樣、病機(jī)復(fù)雜，周老從辨證論治、整體觀念原則出發(fā)，在宏觀辨證基礎(chǔ)上，結(jié)合胃鏡等檢查結(jié)果進(jìn)行微觀辨證，針對性制定治療方案。不僅著眼于胃局部的病變，而且更注重整體治療，對機(jī)體氣血、臟腑的調(diào)理，在保護(hù)修復(fù)胃黏膜的同時，增加機(jī)體的抵抗力，對腸化生或不典型增生具有抑制和逆轉(zhuǎn)作用。

周老在傳統(tǒng)辨證論治觀的指導(dǎo)下，結(jié)合中藥藥理，喜針對性應(yīng)用具有抗炎、保護(hù)黏膜、促進(jìn)胃腸動力、逆轉(zhuǎn)細(xì)胞化生的單藥（如蒲公英、海螵蛸、苦杏仁、枸杞子）及藥對（柴胡配枳殼、萊菔子配厚樸、白芍配甘草等）。如蒲公英，對多種細(xì)菌有抑菌作用，其水煎劑能明顯減輕大鼠胃黏膜損害，對大鼠幽門結(jié)扎性胃潰瘍和無水乙醇損傷大鼠胃黏膜均有明顯的保護(hù)作用[2]，使?jié)儼l(fā)生率和潰瘍指數(shù)明顯下降。

1.4 臨證獨愛“三兩三”

“三兩三”系民間秘傳[3]，周老將其化裁變通，廣泛用于多種疑難雜癥的治療，臨床療效滿意。在CAG治療中，周老喜用自創(chuàng)“芪英三兩三”（黃芪、蒲公英、當(dāng)歸、甘草等）。本方寒熱并用，扶正祛邪，諸藥共奏益氣解毒、養(yǎng)血活血之功，體現(xiàn)了“和解”的學(xué)術(shù)思想。加減：胃脘脹滿較甚者，加枳實、厚樸、檳榔，以行氣除滿；食少納呆者，加焦三仙、雞內(nèi)金、炒萊菔子、佩蘭，以消食化濕；噯氣呃逆者，加法半夏、旋覆花，配伍苦杏仁、萊菔子，以降氣止呃；疼痛明顯者，加延胡索、川楝子以行氣止痛；病程日久，夾有濕熱，見舌紅、苔黃膩者，加金銀花、白花蛇舌草，以清熱解毒化濕；瘀血內(nèi)阻較明顯，見舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，加紅花、桃仁、澤蘭，以活血化瘀；口苦、反酸者，加白及、三七粉、海螵蛸、龍骨、牡蠣，以抑酸止痛。

2 典型病例

患者，男，44歲，2012年12月31日初診。胃鏡示：胃十二指腸復(fù)合性潰瘍，胃角后壁可見0.3 cm× 0.5 cm潰瘍。病理示：胃角竇型黏膜組織，中度慢性萎縮性伴急性炎，淋巴組織增生。就診時患者無明顯胃部不適，口苦微咸、有異味，食冷物易便溏，舌紅，苔中心花剝，脈弦細(xì)。辨證：脾胃失和，氣血兩傷。治法：健脾益胃，調(diào)氣和血。處方：黃芪30 g，蒲公英30 g，當(dāng)歸30 g，甘草10 g，莪術(shù)10 g，黃連6 g，肉桂6 g，枳殼10 g，赤芍15 g，馬齒莧15 g，炮姜6 g，砂仁6 g，白術(shù)15 g，薏苡仁15g。14劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

2013年2月18日二診：病情無明顯變化，舌紅，苔白，脈弦細(xì)。守方去砂仁，加金銀花20 g、浙貝母10 g，繼服14劑。

2013年6月3日三診：癥狀基本好轉(zhuǎn)，便溏已3周，舌紅，苔白膩，脈弦細(xì)。首診方去砂仁、馬齒莧，加浙貝母10 g、白芷10g，繼服14劑。

2013年7月29日四診：復(fù)查胃鏡示“糜爛性胃炎，反流性食管炎，胃竇四壁可見散在0.2 cm×0.2 cm點片狀糜爛”，病理示“胃竇部中度慢性胃炎”。食涼物仍便溏，口苦減，舌紅，苔白，脈弦細(xì)。以首診方去馬齒莧，改白術(shù)為20 g，加金銀花15 g、白芷10 g，繼服14劑善后，諸癥悉愈。

按：本案方中黃芪、蒲公英、當(dāng)歸、金銀花益氣活血解毒，取“三兩三”之方義；白術(shù)、赤芍、甘草健脾；黃連、薏苡仁、浙貝母除濕化痰；莪術(shù)、枳殼、砂仁理氣活血暢中；赤芍清熱涼血、散瘀止痛，且可柔肝；干姜、黃連清熱燥濕，辛開苦降，寒溫并用，固護(hù)脾胃。全方用藥以和解為主，健脾益氣、和胃通降，調(diào)補兼施，補而不滯，補中有瀉，動靜相合，升降相施，剛?cè)嵯酀?jì)，則脾胃自安。

3 結(jié)語

脾胃為后天之本，氣血生化之源，且脾胃互為表里，兩者燥濕相濟(jì)，升降相因，共同完成對水谷精微的輸布、運行、排泄，故“和脾胃”是治療CAG的關(guān)鍵。

周老治療CAG經(jīng)驗體現(xiàn)在“三兩三”的遣藥組方特點——和。在健脾和胃基礎(chǔ)上，針對病因，或行氣解郁，或消食除脹，或活血化瘀，或清熱利濕，以消除病理產(chǎn)物，恢復(fù)脾胃的和諧狀態(tài)。

CAG往往療程較長，臨證不可操之過急，只要辨證準(zhǔn)確，當(dāng)效不更方。此外，周老臨證還特別強調(diào)中醫(yī)“神”的作用，因精神防御乃病之“第一道屏障”，尤其對慢性疾病，“神”佳則可對治療發(fā)揮積極作用。

參考文獻(xiàn)：

[1] 張聲生，李乾構(gòu)，唐旭東，等.慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見[J].中醫(yī)雜志，2010，51（8）：749-753.

[2] 黃玲，黃萍，王建華，等.黨參、川芎、蒲公英及其配伍抗?jié)兣c抗胃粘膜損傷作用與機(jī)制研究——I、黨參、川芎、蒲公英及其配伍抗大鼠實驗性胃潰瘍與胃粘膜損傷作用觀察[J].中藥藥理與臨床，1991，7（3）：8-10.

[3] 王永炎.名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想源流——東直門醫(yī)院建院五十周年專輯[M].北京：中醫(yī)古籍出版社，2008：167-200.

（收稿日期：2016-01-06）

（修回日期：2016-02-26；編輯：梅智勝）