王躍華，張榮生，李增才，張　斌，王　軒，江　濤

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·論著·

護(hù)固萊士和泰綾應(yīng)用于精準(zhǔn)肝切除創(chuàng)面的對(duì)比研究

王躍華1，張榮生2，李增才2，張斌2，王軒2，江濤2

1. 210002江蘇南京，南京軍區(qū)聯(lián)勤部門診部；2. 210002江蘇南京，解放軍81醫(yī)院全軍腫瘤中心腫瘤外科

[摘要]目的比較護(hù)固萊士和泰綾應(yīng)用于肝創(chuàng)面止血的臨床療效。方法選取2013年9月-2014年10月某院因肝臟良、惡性腫瘤行精準(zhǔn)肝切除術(shù)60例，隨機(jī)分為護(hù)固萊士組、泰綾組、對(duì)照組。觀察術(shù)后腹腔引流液、引流液血紅蛋白濃度、膽紅素濃度及肝功能等指標(biāo)。結(jié)果三組年齡、性別、Child評(píng)分、病理類型、腫瘤大小、手術(shù)時(shí)間、出血量、手術(shù)創(chuàng)面面積等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后三組患者肝功能恢復(fù)無(wú)明顯差異(P>0.05)。使用護(hù)固萊士和泰綾處理手術(shù)創(chuàng)面組，患者術(shù)后72 h的引流量及引流液中血紅蛋白濃度均較對(duì)照組明顯減少(P<0.05)；患者術(shù)后第1天腹腔引流液中血紅蛋白濃度護(hù)固萊士組比泰綾組低(P<0.05)；護(hù)固萊士組患者術(shù)后前3 d腹腔引流液中膽紅素濃度比泰綾組、對(duì)照組低(P<0.05)。結(jié)論精準(zhǔn)肝切除術(shù)肝創(chuàng)面的處理直接影響到患者術(shù)后恢復(fù)，泰綾能減少術(shù)后腹腔引流液量及出血量，而護(hù)固萊士不僅可減少術(shù)后腹腔引流量及出血量，還可以減少膽汁漏量。

[關(guān)鍵詞]精準(zhǔn)肝切除；護(hù)固萊士；泰綾

肝部分切除術(shù)后的主要并發(fā)癥包括肝功能衰竭、出血和膽汁漏等，而出血和膽汁漏的發(fā)生與肝創(chuàng)面的處理是否得當(dāng)密切相關(guān)。以往在肝部分切除手術(shù)中常采用大塊縫扎對(duì)合的方式來(lái)消滅創(chuàng)面，往往易導(dǎo)致肝組織大塊壞死、肝靜脈回流障礙以至于發(fā)生肝功能衰竭，因而被摒棄。現(xiàn)階段的精準(zhǔn)肝切除[1]手術(shù)要求敞開(kāi)創(chuàng)面以符合生理，因而對(duì)肝創(chuàng)面的處理也提出了更高的要求，可吸收性止血材料的使用有望減少術(shù)中及術(shù)后出血并發(fā)癥的發(fā)生。我們采用隨機(jī)對(duì)照研究的方法對(duì)比不同肝創(chuàng)面處理方法的療效及對(duì)預(yù)后的影響，并評(píng)價(jià)其經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象2013年9月-2014年10月在解放軍81醫(yī)院因肝臟良、惡性腫瘤行精準(zhǔn)肝切除手術(shù)的病例60例，男41例，女19例。其入組標(biāo)準(zhǔn)：肝功能分級(jí)A級(jí)，僅存在一個(gè)肝切除創(chuàng)面且創(chuàng)面面積在40 cm2以上；排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙、術(shù)中及術(shù)后補(bǔ)充血小板或各種凝血因子者。

1.2方法

1.2.1分組用信封法將上述患者隨機(jī)分入3組，每組20例，分別采用不同的方法處理肝創(chuàng)面。本臨床試驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意，術(shù)前通過(guò)與患者及家屬溝通并簽署臨床試驗(yàn)知情同意書(shū)和手術(shù)同意書(shū)后行精準(zhǔn)肝切除術(shù)。

1.2.2手術(shù)及肝創(chuàng)面的處理手術(shù)由同一組醫(yī)師實(shí)施，術(shù)中按精準(zhǔn)肝切除的要求行半肝、肝段切除，部分病例行肝癌局部切除。肝實(shí)質(zhì)離斷采用超聲刀或鉗夾法，Glisson系統(tǒng)及肝靜脈主要的分支血管完全游離、妥善縫扎，直徑1 mm以上的管道用鈦夾或細(xì)線結(jié)扎，1 mm以下的管道用電凝。肝部分切除后創(chuàng)面予敞開(kāi)，取干凈的干紗墊展平輕輕按壓創(chuàng)面2～3 min，檢查無(wú)活動(dòng)性出血和膽漏，分別應(yīng)用不同方法處理創(chuàng)面，取下的印血干紗墊留做測(cè)量肝創(chuàng)面的面積。創(chuàng)面處理方法：①護(hù)固萊士組(上海萊士血液制品有限公司)，將配制好的兩管溶液(2支×2 mL)快速均勻噴灑于肝創(chuàng)面，在創(chuàng)面上迅速形成乳白色凝膠層；②泰綾組(北京泰科斯曼科技發(fā)展有限公司)，根據(jù)創(chuàng)面大小將足夠大小的泰綾平整貼敷于創(chuàng)面，迅速以干紗墊按壓30 s以上使其黏附于創(chuàng)面；③對(duì)照組，創(chuàng)面敞開(kāi)不用止血材料。于創(chuàng)面旁留置腹腔引流管。

1.2.3觀察指標(biāo)術(shù)中觀察指標(biāo)：記錄每例手術(shù)切除時(shí)間、創(chuàng)面面積、術(shù)中出血量、輸血量、凝血酶原時(shí)間。術(shù)后觀察指標(biāo)：記錄術(shù)后第1、2、3天的腹腔引流量；將每天引流液送檢血紅蛋白濃度和總膽紅素濃度；記錄術(shù)后第1、3、5天的血清總膽紅素(TBil)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(ASP)等肝功能指標(biāo)和C反應(yīng)蛋白(CRP)。觀察和記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后住院天數(shù)等指標(biāo)。

2結(jié)果

2.1三組一般資料比較三組性別、年齡、Child評(píng)分、病理類型和腫瘤大小比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2三組患者手術(shù)情況的比較所有病例均順利完成手術(shù)，肝右半切除18例、肝左半肝切除25例、肝段切除17例。創(chuàng)面面積、術(shù)中出血量和手術(shù)切除時(shí)間三組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3三組患者術(shù)后指標(biāo)比較各組術(shù)后血清ALT、ASP及TBil指標(biāo)對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。護(hù)固萊士組和泰綾組術(shù)后前3 d的腹腔引流量明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，護(hù)固萊士組與泰綾組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。護(hù)固萊士組和泰綾組術(shù)后前3 d腹腔引流液血紅蛋白濃度明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，護(hù)固萊士組和泰綾組，術(shù)后第1天差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后第2、3天差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表4。護(hù)固萊士組術(shù)后前3 d的膽紅素濃度明顯低于泰綾組、對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

2.4三組患者術(shù)后并發(fā)癥和住院天數(shù)比較各組術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥包括胸腔積液、腹水、膽汁漏、膈下感染，并發(fā)癥均得到了妥善處理，無(wú)死亡。術(shù)后住院天數(shù)護(hù)固萊士組最短，對(duì)照組最長(zhǎng)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表6。

3討論

3.1創(chuàng)面處理精準(zhǔn)肝切除是治療原發(fā)性肝癌及良惡性腫瘤的常規(guī)外科手段[2]，術(shù)中出血的控制和處理是保證手術(shù)安全的前提，在我國(guó)肝切除患者多伴有慢性乙型肝炎、肝硬化等基礎(chǔ)病變，其肝功能及凝血功能差[3]，創(chuàng)面處理不當(dāng)，易造成出血、膽漏、膈下積液，嚴(yán)重者可繼發(fā)膈下感染及肝功能衰竭。傳統(tǒng)的肝創(chuàng)面對(duì)攏縫合方法具有止血效果可靠，手術(shù)時(shí)問(wèn)較短，能明顯減少術(shù)后滲血、滲液量等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)于創(chuàng)面過(guò)大、肝硬化程度較重的肝臟，對(duì)攏縫合較為困難，并可損傷肝組織，影響肝臟血流、膽管通暢和術(shù)后肝功能的恢復(fù)；而精確肝切除要求創(chuàng)面敞開(kāi)，恢復(fù)生理狀態(tài)，因此如何妥善處理肝創(chuàng)面，防止術(shù)后創(chuàng)面出血和膽汁漏則至關(guān)重要[4]，創(chuàng)面用生物止血材料覆蓋，可有效地減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2創(chuàng)面血管處理肝切除術(shù)后創(chuàng)面出血包括創(chuàng)面滲血、肝靜脈壁微小分支破裂滲血等，縫合困難，處理不當(dāng)時(shí)費(fèi)時(shí)費(fèi)力，且效果不確切[5]。創(chuàng)面止血材料根據(jù)原理不同主要有：①纖維蛋白膠[6-7]，含有纖維蛋白原、凝血酶、抑肽酶、氯化鈣等成分，各種成分混合后模擬凝血過(guò)程的最后階段，形成纖維蛋白網(wǎng)使血液凝固并牢固地粘合于創(chuàng)面，其代表產(chǎn)品如護(hù)固萊士；②氧化纖維素[8]，可制成無(wú)紡布樣結(jié)構(gòu)貼敷于創(chuàng)面，其酸性的羧基基團(tuán)與血紅蛋白中的三價(jià)鐵離子結(jié)合形成棕色膠塊，封閉毛細(xì)血管末端而止血，還可激活凝血因子Ⅷ，加速凝血反應(yīng)，其代表產(chǎn)品如泰綾。本組研究結(jié)果顯示，護(hù)固萊士和泰綾均可以減少術(shù)后引流液中血紅蛋白的濃度，而護(hù)固萊士還可以減少腹腔滲液，其原因考慮主要有以下兩點(diǎn)，一是術(shù)中創(chuàng)面的精細(xì)處理，各級(jí)分支血管分別采取結(jié)扎、鈦夾夾閉及雙極電凝處理后血管源性出血明顯減少，二是護(hù)固萊士的使用能使纖維蛋白膠與創(chuàng)面結(jié)合，通過(guò)封閉手術(shù)創(chuàng)面、填補(bǔ)黏合實(shí)質(zhì)性臟器缺損減少滲血及滲液的產(chǎn)生。

3.3創(chuàng)面膽管處理術(shù)后的膽汁漏在下段膽道通暢的情況下有些可以自愈[9]，但會(huì)增加積液及感染等并發(fā)癥的發(fā)生，部分導(dǎo)致遷延不愈，需要有創(chuàng)干預(yù)[10-11]。精準(zhǔn)肝切除過(guò)程中妥善處理較大的膽管可以減少膽汁漏的發(fā)生，但由于創(chuàng)面敞開(kāi)，一些細(xì)小膽管的斷面是術(shù)后膽漏發(fā)生的主要原因，術(shù)中仔細(xì)檢查創(chuàng)面可以發(fā)現(xiàn)一些膽漏，精準(zhǔn)的縫合可以減少膽漏；護(hù)固萊士的膠與創(chuàng)面仔細(xì)結(jié)合，能封閉肉眼不可見(jiàn)的細(xì)小膽管斷面，減少膽汁漏的發(fā)生，本組研究的結(jié)果也驗(yàn)證了這一結(jié)果。

綜上所述，創(chuàng)面處理方法的不同選擇可以影響手術(shù)治療的效果和并發(fā)癥發(fā)生率，影響患者康復(fù)[12]。使用泰綾肝創(chuàng)面可以減少腹腔出血及滲液的發(fā)生，而護(hù)固萊士不但可以有效減少腹腔出血及滲液，還能減少膽汁漏發(fā)生。

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(本文編輯:黃攸生;英文編輯:王建東)

Comparison of home-made absorbable hemostatic agents on cutting surface of hepatectomy

WANG Yue-hua1, ZHANG Rong-sheng2, LI Zeng-cai2,ZHANGBin2,WANGXuan2,JIANGTao2.

1.OutpatientClinic,HealthDepartment,DepartmentofJointLogistics,NanjingMilitaryCommand,Nanjing,Jiangsu210002,China; 2.DepartmentofSurgery,CancerCenterofPLA,81HospitalofPLA,Nanjing,Jiangsu210002,China

[Key words]precision liver resection surgery; fibringlue; tistat

[Abstract]ObjectiveTo compare the hemostatic effect of fibringlue and tistat on hepatic cutting surface on human. Methods60 patients with benign or malignant liver tumors who received precision liver resection surgery in 81 Hospital from September 2013 to October 2014 were enrolled in this study. According to the management of the hepatic cutting surface, the 60 patients were averagely divided into three groups: the fibringlue group, the tistat group and the control group. The drainage volume, hemoglobin and bilirubin in abdominal drainage, liver function after operation were determined and compared among the three groups. ResultsThere were no significant differences among the three groups in age, gender, Child Pugh score, pathological type, tumor size, operative time, hemorrhage volume, wound area and postoperative recovery of liver function(P>0.05). The drainage volume and the hemoglobin in abdominal drainage of 72 hours after operation was significantly less in the fibringlue group and the tistat group than in the control group (P<0.05). Hemoglobin in the abdominal drainage fluid on postoperative day 1 were significantly lower in the fibringlue group than in the tistat group. Bilirubin of the abdominal drainage fluid in 72 hours after operation were significantly lower in the fibringlue group than in thetistat group and the control group (P<0.05). ConclusionThe management of hepatic cutting surface will directly affect the patients’ postoperative recovery. Tistant can significantly reduce postoperative abdominal drainage volume and hemorrhage. Fibringlue can not only significantly reduce postoperative abdominal drainage volume and hemorrhage, but also the incidence of biliary leakage.

通信作者：江濤，E-mail:jiangsht@126.com

[中圖分類號(hào)]R657.3

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

doi：10.3969/j.issn.1672-271X.2016.02.008

(收稿日期:2015-09-23;修回日期:2015-10-27)

引用格式：王躍華，張榮生，李增才，等.護(hù)固萊士和泰綾應(yīng)用于精準(zhǔn)肝切除創(chuàng)面的對(duì)比研究[J].東南國(guó)防醫(yī)藥，2016,18(2):135-137.