李桓宇（湖北中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)骨傷碩士研究生　武漢430065）

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Wiltse入路與傳統(tǒng)后正中入路治療無(wú)神經(jīng)表現(xiàn)的腰椎骨折

李桓宇
（湖北中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)骨傷碩士研究生武漢430065）

摘要：目的：探討Wiltse入路與傳統(tǒng)后正中入路治療無(wú)神經(jīng)表現(xiàn)的腰椎骨折的臨床療效。方法：選擇2013年8月～2015年8月符合標(biāo)準(zhǔn)的腰椎骨折患者68例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各34例，觀察組采用Wiltse入路，對(duì)照組采用傳統(tǒng)后正中入路，行釘棒撐開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，觀察手術(shù)效果。68例患者均獲得隨訪，平均隨訪18個(gè)月。結(jié)果：觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)后（1周）視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組術(shù)后椎體高度矯正率及Cobb’s角矯正率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：在腰椎手術(shù)中，相比傳統(tǒng)后正中入路，Wiltse入路治療無(wú)神經(jīng)表現(xiàn)的腰椎骨折更安全有效，有創(chuàng)傷小、出血少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：腰椎骨折；無(wú)神經(jīng)表現(xiàn)；Wiltse入路；后正中入路

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，高能量損傷導(dǎo)致的脊柱創(chuàng)傷骨折在臨床日趨增多，尤以腰椎骨折更為常見(jiàn)，重建脊柱穩(wěn)定性、恢復(fù)椎體高度及腰椎的功能，成為了手術(shù)的目的。手術(shù)入路的選擇至關(guān)重要，傳統(tǒng)后正中入路需廣泛剝離，軟組織損傷嚴(yán)重。1968年Wiltse采取經(jīng)多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙入路來(lái)取代傳統(tǒng)后正中入路，用于椎弓根置釘固定治療無(wú)神經(jīng)癥狀且不需椎管減壓的腰椎骨折。本文筆者對(duì)68例無(wú)神經(jīng)表現(xiàn)的腰椎骨折患者分別采用Wiltse入路和傳統(tǒng)后正中入路進(jìn)行手術(shù)治療，旨在評(píng)價(jià)兩組手術(shù)入路的臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2013年8月～2015年8月在湖北省中醫(yī)院，廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院手術(shù)治療的爆裂性腰椎骨折患者68例，經(jīng)X線、CT或MRI檢測(cè)確診為單一腰椎新鮮骨折，排除椎管內(nèi)占位、脊髓損傷及下肢神經(jīng)癥狀。應(yīng)用電腦隨機(jī)抽樣方法分為觀察組和治療組各34例，觀察組：男20例，女14例；年齡25～55歲，損傷到手術(shù)時(shí)間3～5 d；骨折部位：L1有15例，L2有10例，L3有9例，Cobb角14～56°。對(duì)照組：男22例，女12例；年齡25～55歲，損傷到手術(shù)時(shí)間3～6 d；骨折部位：L1有13例，L2有12例，L3有8例，L4有1例，Cobb角13～58°。觀察組和治療組在性別、年齡、骨折部位及Cobb角等方面進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者一般資料具有可比性。

1.2手術(shù)方法

1.2.1觀察組患者俯臥位，令脊柱損傷部位對(duì)準(zhǔn)手術(shù)臺(tái)“橋”處，并于胸腹兩側(cè)各墊軟枕。以骨折椎體為中心作腰背部正中切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織后，略向兩側(cè)分離顯露腰背筋膜，于后正中旁開(kāi)2 cm處切開(kāi)腰背筋膜后尋找最長(zhǎng)肌和多裂肌間隙，用食指插入做鈍性分離至關(guān)節(jié)突，充分顯露傷椎椎體、上下各一椎體的橫突基底部及上下關(guān)節(jié)突，保護(hù)關(guān)節(jié)囊，C臂機(jī)下透視定位椎弓根螺釘置入點(diǎn)，置入椎弓根螺釘，并連接固定棒，撐開(kāi)復(fù)位、固定。

1.2.2對(duì)照組患者俯臥位，令脊柱損傷部位對(duì)準(zhǔn)手術(shù)臺(tái)“橋”處，并于胸腹兩側(cè)各墊軟枕。以骨折椎體為中心作腰背部正中切口，長(zhǎng)12～14 cm。切開(kāi)皮膚皮下組織，于棘突中線切開(kāi)棘上韌帶，用骨膜剝離器沿棘突及椎板行骨膜下剝離。牽開(kāi)骶棘肌，顯露椎板及上、下關(guān)節(jié)突和橫突根部，采用Weistein解剖定位法結(jié)合人字嵴頂點(diǎn)法進(jìn)行定位進(jìn)針，C臂機(jī)下透視見(jiàn)位置滿意后再置入椎弓根螺釘，并連接固定棒，撐開(kāi)復(fù)位、固定。

1.3術(shù)后處理觀察組和治療組術(shù)后常規(guī)雙側(cè)放置負(fù)壓引流24～48 h，預(yù)防性使用抗生素2～3 d，術(shù)后4～6周佩戴支具下床活動(dòng)，術(shù)后定期復(fù)查X線及CT。

1.4觀察指標(biāo)及方法記錄比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量；術(shù)后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS），Cobb’s角矯正率及椎體高度矯正率。Cobb角矯正率= [（術(shù)前Cobb角－術(shù)后Cobb角）/術(shù)前Cobb角]×100%，椎體高度矯正率=[（術(shù)后椎體高度-術(shù)前椎體高度）/術(shù)前椎體高度]×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，以α=0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間18個(gè)月，觀察組和治療組腰椎骨折椎體均骨性愈合，沒(méi)有出現(xiàn)骨折復(fù)位的丟失或內(nèi)固定裝置的松動(dòng)和斷裂。觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)后（1周）疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組術(shù)后椎體高度矯正率及Cobb’s角矯正率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1　Wiltlse入路和傳統(tǒng)后正中入路患者結(jié)果比較（±s）

表1　Wiltlse入路和傳統(tǒng)后正中入路患者結(jié)果比較（±s）

圍手術(shù)期參數(shù)　Wiltse入路　傳統(tǒng)后正中入路　t值　P值手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)后引流量（ml）術(shù)后（1周）VAS評(píng)分cobb’s角矯正率椎體高度矯正率62.5±15.2 80.8±26.8 30.0±18.5 3.50±0.80 82.9±2.65 83.9±2.36 82.8±16.4 270±30.2 255±50.8 7.20±0.70 82.6±2.54 84.2±2.25 5.29 27.34 24.27 20.55 0.477 0.536 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

3　討論

3.1腰背部解剖腰背部軟組織的解剖學(xué)中，腰椎周圍肌肉主要分為淺層及深層，淺層肌肉為豎脊肌，包括最外側(cè)的髂肋肌，中間的最長(zhǎng)肌和最內(nèi)側(cè)棘??；深層肌肉有多裂肌和回旋肌等[1～2]。經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)最長(zhǎng)肌的肌纖維相比之下較為細(xì)小，同內(nèi)側(cè)多裂肌之間形成明顯的肌間隙，形成了一個(gè)肌間隙即Wiltse間隙。探查該肌間隙可發(fā)現(xiàn)其間填充了些許脂肪組織，很容易能快速輕松地進(jìn)行鈍性顯露分離，因其在該間隙無(wú)血管、神經(jīng)走行[3]。在腰背部肌肉軟組織中，多裂肌在脊柱的穩(wěn)定性和功能上有決定性作用，多裂肌在下腰段相比較更為發(fā)達(dá)，由許多腱性及肌性束組成，這些肌性和腱性束起自腰椎上關(guān)節(jié)突乳突外側(cè)，止于其上方某一椎體棘突下緣。目前臨床和學(xué)術(shù)上公認(rèn)為，多裂肌只受腰神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支配，它穿行于上關(guān)節(jié)突與橫突底部結(jié)合處的溝內(nèi)，于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的下方向內(nèi)扭轉(zhuǎn)，經(jīng)過(guò)骨纖維管道，向下橫過(guò)椎板，進(jìn)入多裂肌的深面，并且支配多裂肌，同時(shí)分支間不存在交通。

3.2Wiltse手術(shù)入路的優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)癥1959年Watkins等學(xué)者[4]第一次應(yīng)用腰方肌與骶棘肌間隙手術(shù)入路治療脊柱相關(guān)疾病如腰骶椎滑脫等。1968 年Wiltse等學(xué)者對(duì)Watkins入路做了部分修改，并且第一次提出通過(guò)最長(zhǎng)肌與多裂肌間隙入路的手術(shù)方法，在臨床上取得了很好療效。Wiltse入路并非一開(kāi)始就是后正中單切口，而是一種雙切口的手術(shù)方法，直至1988年，Wiltse和Spencer在臨床上應(yīng)用這種手術(shù)切口進(jìn)行治療時(shí)，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)切口嚴(yán)重影響美觀等原因，隨后將皮膚的雙側(cè)切口改為后正中單側(cè)切口，通過(guò)兩側(cè)逐層向下顯露至肌間隙，即是現(xiàn)在我們常用的Wiltse手術(shù)入路。那孟奇[5]進(jìn)行研究得出結(jié)論，通過(guò)對(duì)術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和平均住院時(shí)間的比較，選用Wiltse手術(shù)入路要明顯優(yōu)于傳統(tǒng)后正中入路。在臨床上傳統(tǒng)后正中手術(shù)入路的應(yīng)用較為頻繁，可是經(jīng)眾多學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)該入路在顯露過(guò)程中需要廣泛過(guò)多地剝離腰椎周圍的肌肉，術(shù)中容易損傷腰動(dòng)脈后支的降肌支，出血量明顯增多，很容易導(dǎo)致腰椎周圍肌群缺血萎縮、瘢痕化及脂肪化，甚則壞死；同時(shí)因術(shù)中牽拉強(qiáng)度過(guò)大，極易損傷腰背部脊神經(jīng)后內(nèi)支造成肌肉的失神經(jīng)支配，從而誘發(fā)頑固性腰痛[6]。而Wiltse手術(shù)入路整個(gè)分離顯露過(guò)程都是在肌間隙內(nèi)完成的，經(jīng)多裂肌與最長(zhǎng)肌間進(jìn)入隙除掉單側(cè)的關(guān)節(jié)突，不改變椎旁肌同棘突及椎板本身的解剖結(jié)構(gòu)，從而維持了腰椎的生物力學(xué)方面的穩(wěn)定性。因肌間隙內(nèi)無(wú)血管、神經(jīng)，并且還有些許脂肪組織填充，術(shù)中視野清晰，經(jīng)鈍性分離就可輕松顯露，大大縮短了手術(shù)時(shí)間，同時(shí)術(shù)中對(duì)腰椎旁肌肉（特別是多裂?。┗緵](méi)有任何的創(chuàng)傷，完整的保留了多裂肌的結(jié)構(gòu)和功能的完整性，這對(duì)維持脊柱本身的功能和術(shù)后行腰背部功能鍛煉起了決定性作用。國(guó)外日本學(xué)者Tsutsuminoto等[7]于2009年研究椎間隙入路方法后，將Wiltse入路與傳統(tǒng)后正中入路的椎旁肌肌肉損傷及相關(guān)影像資料進(jìn)行比較，利用MRI研究術(shù)后多裂肌萎縮和變性，最后表明Wiltse入路組萎縮和變性明顯要少。同時(shí)手術(shù)本身對(duì)多裂肌的損傷越小，則后期遺留腰背部隱痛不適的可能性就越低。當(dāng)然Wiltse入路本身也有它的局限性，在臨床上對(duì)病例的選擇亦至關(guān)重要。因Wiltse入路是經(jīng)最長(zhǎng)肌與多裂肌間隙進(jìn)行顯露，避開(kāi)了脊柱正中的組織結(jié)構(gòu)，這種方式對(duì)椎管顯露不太理想，通過(guò)此手術(shù)入路進(jìn)行椎管內(nèi)減壓有一定難度。所以，針對(duì)椎管被骨折塊侵及，并出現(xiàn)了下肢神經(jīng)癥狀或馬尾綜合征的患者，筆者不建議選用Wiltse入路。因此這種手術(shù)入路更多適用于無(wú)椎管占位、不需椎管減壓的釘棒內(nèi)固定術(shù)，還可應(yīng)用于腰椎后外側(cè)橫突間融合及極外側(cè)椎間盤突出的摘除。

綜上所述，對(duì)于無(wú)神經(jīng)癥狀的腰椎骨折在手術(shù)入路的選擇上，同傳統(tǒng)后正中手術(shù)入路相比較，Wiltse手術(shù)入路具有以下明顯優(yōu)越性：出血少、明顯縮短手術(shù)時(shí)間、大大減小了對(duì)腰椎周圍軟組織的創(chuàng)傷，安全有效，更加符合現(xiàn)在提倡的微創(chuàng)手術(shù)理念，在臨床上值得推廣運(yùn)用。

參考文獻(xiàn)

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Wiltse Approach and Posterior Midline Approach for the Treatment of Vertebral Fractures without Neurological Symptom

LI Huan-yu
（Department of Orthopedics, Hubei University of Chinese Medicine, Wuhan430065）

Abstract:Objective: To evaluate the clinical efficacy of Wiltse approach and posterior midline approach for the treatment of vertebral fractures without neurological symptom. Methods: From August 2013 to August 2015, 68 cases were divided into observation group (34 cases) and control group (34 cases), the observation group were treated with Wiltse approach, the control group were treated with posterior midline approach. All patients were received nail fixation rod distraction and the operation efficacy was observed. 68 Patients were followed up for a mean of 18 months. Results: There were no significant difference in postoperative Cobb angle correction rate and vertebral collapse rate (P＞0.05) between groups; While in the operating time, blood loss, postoperative drainage and VAS score one week after operation in the observation group were better than those in the control group (P＜0.05). Conclusion: The Wiltse approach is better than the posterior midline approach for lumbar spine operation, which develops less injury and less bleeding and faster postoperative recovery, etc.

Key words:Vertebral fractures; No neurological symptom; Wiltse approach; Posterior midline approach

中圖分類號(hào)：R683.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi:10.13638/j.issn.1671-4040.2016.02.005

收稿日期：（2015-10-22）