李沅敏， 周 健， 周耀銓， 韓晨俊， 仇 鋒， 臧旺福

(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院心血管外科，上海 200072)

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·臨床研究·

自體血小板分離回輸對(duì)體外循環(huán)心臟直視手術(shù)患者血液的保護(hù)作用

李沅敏， 周 健， 周耀銓， 韓晨俊， 仇 鋒， 臧旺福

(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院心血管外科，上海 200072)

目的 評(píng)價(jià)自體血小板分離(autologous patelet-richplasma， aPRP)回輸對(duì)體外循環(huán)心臟直視手術(shù)患者的血液保護(hù)作用。方法 選擇體外循環(huán)心臟直視手術(shù)患者90例，將患者隨機(jī)分為對(duì)照組(n=45)和自體血小板分離組(aPRP組，n=45)。aPRP組在麻醉誘導(dǎo)后行血小板分離，在肝素化之前完成富血小板血漿提取，于體外循環(huán)結(jié)束、魚精蛋白中和肝素后回輸，對(duì)照組不行血小板分離。于術(shù)前，術(shù)后1、24和48h記錄Hb、Plt、PT、APTT及Fib，記錄體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)后引流量、輸血情況。結(jié)果 aPRP組采集并回輸富血小板血漿(323±117)ml，Plt分離時(shí)間(45±8)min。與對(duì)照組比較，aPRP組術(shù)后24h內(nèi)引流量、輸注異體血率下降(P<0.05)。結(jié)論 自 體血小板分離回輸可改善體外循環(huán)心臟直視手術(shù)患者的凝血功能，降低術(shù)后出血量和異體血輸注，具有血液保護(hù)作用。

自體血小板分離； 血液保護(hù)； 體外循環(huán)； 心臟手術(shù)

大部分心臟直視手術(shù)必須在體外循環(huán)支持下進(jìn)行，在此過程中循環(huán)血與大面積異物表面接觸，激活血小板與凝血因子，釋放大量的生物活性物質(zhì)，可造成術(shù)后血小板功能下降，導(dǎo)致術(shù)后凝血功能障礙。研究指出，體外循環(huán)開始10min后血小板計(jì)數(shù)顯著下降，致魚精蛋白中和肝素后達(dá)最低點(diǎn)，且崩解型血小板增加[1]，體外循環(huán)時(shí)間越長(zhǎng)，血小板受損程度越重[2]。

術(shù)前自體血小板分離技術(shù)是在麻醉后體外循環(huán)前，將患者血液中的血小板分離出來制備自體富血小板血漿(autologous patelet-richplasma， aPRP)，保護(hù)血小板免遭體外循環(huán)過程中各種有害因素的刺激與破壞。體外循環(huán)結(jié)束后，用魚精蛋白中和肝素，再回輸血小板，保存的血小板和多種凝血因子迅速參與凝血過程，使術(shù)后凝血功能得以迅速恢復(fù)，及時(shí)發(fā)揮止血作用，防止或減少術(shù)后出血，達(dá)到血液保護(hù)的目的[3]。本研究擬探討自體血小板分離回輸在體外循環(huán)心臟直視手術(shù)患者的血液保護(hù)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取擇期行體外循環(huán)心臟直視手術(shù)患者90例，男性43例，女性47例，年齡38～73歲，體質(zhì)量54～98kg，ASA分級(jí)Ⅲ～Ⅱ級(jí)。病種為全弓置換手術(shù)12例，瓣膜置換68例，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)10例?；颊咝g(shù)前血小板計(jì)數(shù)>150000/μl，紅細(xì)胞壓積>35%，凝血功能正常。排除血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、低蛋白血癥、凝血功能紊亂、感染及血栓栓塞性疾病的患者。隨機(jī)分為兩組，aPRP組(行自體血小板分離回輸，n=45)和對(duì)照組(n=45)，兩組患者年齡、體質(zhì)量、性別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

使用美國(guó)Haemonetics公司Cell Saver 5型血細(xì)胞回收機(jī)進(jìn)行自體血小板分離。aPRP組患者進(jìn)入手術(shù)室，麻醉誘導(dǎo)氣管插管后經(jīng)頸內(nèi)靜脈放置16G中心靜脈導(dǎo)管，置管后采血進(jìn)行自體血小板分離，整個(gè)分離過程需在肝素化前完成。參照操作標(biāo)準(zhǔn)，依次可以采集到貧血小板血漿、富血小板血漿和紅細(xì)胞，分離至少6個(gè)循環(huán)，采血速度60ml/min，枸櫞酸鈉抗凝，預(yù)計(jì)采集血小板量為血小板總量的20%～30%，采血同時(shí)給予乳酸鈉林格液、羥乙基淀粉進(jìn)行擴(kuò)容，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。根據(jù)患者情況，開始新一循環(huán)分離可同時(shí)將上一循環(huán)分離到的血細(xì)胞、貧血小板血漿快速回輸患者體內(nèi)，富血小板血漿震蕩保存至術(shù)后，魚精蛋白中和肝素后再回輸。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

兩組患者在術(shù)前，術(shù)后1、4、48h抽取靜脈血，送檢血常規(guī)、凝血全套，測(cè)定Hb(血紅蛋白)、Plt(血小板)、PT(凝血酶原時(shí)間)、APTT(活化部分凝血酶時(shí)間)及Fib(纖維蛋白原)。記錄體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)后引流量、異體輸血量和術(shù)后ICU恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級(jí)、體外循環(huán)時(shí)間和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。aPRP組分離處理的全血容量為(1247±145)ml，占全血容量的(25±4)%，回輸富血小板血漿(323±117)ml，Plt分離時(shí)間(45±8)min，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者凝血功能比較

術(shù)后1h，aPRP組Hb和Plt較術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后24、48h較術(shù)前明顯降低(P<0.05)；對(duì)照組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)Hb和Plt較術(shù)前降低(P<0.05)。術(shù)后1h，aPRP組Plt計(jì)數(shù)較對(duì)照組高，余時(shí)點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前比較，術(shù)后1h，兩組PT、APTT均較術(shù)前延長(zhǎng)，F(xiàn)ib較術(shù)前降低，其余時(shí)點(diǎn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者凝血功能比較

指標(biāo)對(duì)照組aPRP組術(shù)前術(shù)后1h術(shù)后24h術(shù)后48h術(shù)前術(shù)后1h術(shù)后24h術(shù)后48hHb/(g·L-1)138±1899±10115±11119±14139±17102±12116±10116±12Plt/(109·L-1)178±5397±32136±27140±34192±46143±37146±43150±32PT/s12.6±0.714.3±1.213.6±0.913.4±1.111.9±0.913.3±1.614.6±0.613.9±0.9APTT/s31.2±245.0±937.1±532.2±433.2±542.3±738.2±533.6±8Fib/(g·L-1)3.4±0.72.1±0.72.9±0.62.9±0.93.2±1.22.3±1.72.8±0.93.0±1.1

2.3 兩組患者術(shù)后引流量、輸血量和輸血率

與對(duì)照組相比，aPRP組術(shù)后1、24h引流量減少，異體紅細(xì)胞、血漿和血小板輸注量減少，輸注率降低(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后引流量、輸血量和輸血率的比較

2.4 兩組的術(shù)后恢復(fù)情況

兩組呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU時(shí)間、二次開胸和術(shù)后早期病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 術(shù)后恢復(fù)情況比較

3 討 論

體外循環(huán)下心臟直視手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)、用血量多，近年來血源緊張和異體輸血可能帶來各種并發(fā)癥。研究[4]表明，輸注儲(chǔ)存時(shí)間長(zhǎng)的紅細(xì)胞會(huì)增加心外科手術(shù)后院內(nèi)病死率、機(jī)械通氣時(shí)間、腎衰竭發(fā)生率和1年病死率。因此，如何做好血液保護(hù)越來越重要。

本研究利用Cell Saver 5型血細(xì)胞回收機(jī)，在體外循環(huán)開始前采集自體全血，提取自體血小板，把富血小板血漿加以保存，避免體外循環(huán)過程中各種因素刺激與破壞，保護(hù)血小板功能[5]，且富血小板血漿含有大量凝血因子。體外循環(huán)結(jié)束后，用魚精蛋白中和肝素，再回輸血小板，迅速參與凝血過程，及時(shí)發(fā)揮止血作用，減少輸注異體血，達(dá)到血液保護(hù)目的。

本試驗(yàn)中分離的血小板數(shù)量占總數(shù)的(25±4)%，提示分離回輸血小板患者術(shù)后的血小板計(jì)數(shù)明顯提高、術(shù)后引流量減少、輸注異體血量和輸注率降低。雖然術(shù)后24h的血小板計(jì)數(shù)和凝血功能無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但可能目前檢測(cè)指標(biāo)只能體現(xiàn)凝血機(jī)制的某一獨(dú)立方面，術(shù)后的引流減少可能和血小板功能保留有關(guān)。在術(shù)后恢復(fù)和術(shù)后早期預(yù)后方面，兩組無明顯差異，遠(yuǎn)期預(yù)后還有待進(jìn)一步隨訪結(jié)果。

綜上所述，自體血小板分離回輸在體外循環(huán)心臟直視手術(shù)中應(yīng)用具有良好的血液保護(hù)作用，可避免輸注異體血，是一種有效的血液保護(hù)方法。

[1] 錢希明，李中學(xué)，劉蘭萍，等.體外循環(huán)對(duì)血小板的影響[J].第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2001，21(9)： 655-656.

[2] Yavari M， Becker RC. Coagulation and fibrinolytic protein kinetics in cardiopulmonary bypass[J]. J Thromb Thrombolysis， 2009，27(1)： 95-104.

[3] Campbell J， Holland C， Richens D， et al. Impact of cell salvage during cardiac surgery on the thrombelastomeric coagulation profile： a pilot study[J]. Perfusion， 2012，27(3)： 221-224.

[4] Koch CG， Li L， Sessler DI， et al. Duration of red-cell storage and complications after cardiac surgery[J]. N Engl J Med， 2008，358： 1229-1239.

[5] 王小東，張代富.血小板功能及抗血小板藥物療效檢測(cè)的研究進(jìn)展[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)： 醫(yī)學(xué)版，2011，32(4)： 120-124.

Reinfusion of autologous platelet-rich plasma during cardiac surgery with cardiopulmonary bypass

LIYuan-min，ZHOUJian，ZHOUYao-quan，HANChen-jun，QIUFeng，ZANGWang-fu

(Dept. of Cardiovascular Surgery， Tenth People’s Hospital， Tongji University， Shanghai 200072， China)

Objective To assess the application of reinfusion of autologous platelet rich plasma(aPRP) in cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. Methods Ninety patients undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass were assigned to receive aPRP(n=45) or no to receive aPRP(n=45). The plateletpheresis performed before heparinization. Hemoglobin(Hb)， platelet(Plt)， prothrombin time(PT)， activated partial thromboplastin time(APTT) and fibrinogen were measured before operation and 1， 24， 48h after operation. Cardiopulmonary bypass time， aortic crossing time， postoperative drainage volume at 1， 24h after operation and allogeneic blood transfusion volume were recorded. Results In aPRP group， the volume of aPRP reinfused was(323±117)ml. The plateletpheresis process took(45±8)min. Comparing with control group， the volume of postoperative drainage at 1 and 24h was significantly reduced in aPRP group. The transfusion rate of packed red blood cells were also reduced in the aPRP group. Conclusion Our results demonstrate that preoperative plateletpheresis and reinfusion can improve the coagulation function of patients undergoing cardiac surgery， and reduce the postoperative blood loss and blood transfusion.

platelet rich plasma； blood conservation strategies； cardiopulmonary bypass； cardiac surgery

10.16118/j.1008-0392.2016.05.009

2016-05-26

上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)項(xiàng)目(201640203)

李沅敏(1987—)，女，主治醫(yī)師，碩士.E-mail： 80s_liym@#edu.cn

臧旺福.E-mail： zangwf@hotmail.com

R 654.1

A

1008-0392(2016)05-0044-03