周 蓉, 陳 希, 徐雅虹, 沈 杰, 馮雪芳， 陸 媛

(1. 同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院腎臟科，上海 200090； 2. 同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)系，上海 200090)

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·臨床研究·

泌尿道感染病原菌構(gòu)成及其耐藥性變遷

周 蓉1, 陳 希1, 徐雅虹1, 沈 杰1, 馮雪芳1， 陸 媛2

(1. 同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院腎臟科，上海 200090； 2. 同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)系，上海 200090)

目的 了解泌尿道感染的病原菌構(gòu)成及其耐藥性變化，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。方法 收集我院2013年3月至2014年6月清潔中段尿分離的病原菌作細(xì)菌藥敏及耐藥分析，并與2005年3月至2006年6月的資料比較。結(jié)果 8年后，大腸埃希菌構(gòu)成比仍占首位，但有下降趨勢(50.2%降至30.3%)，腸球菌仍為第2位(14.4%升至18.5%)，白色念珠菌上升至第3位(1.1%升至9.8%)，肺炎克雷伯菌無明顯變化(7.3%～7.8%)，金黃色葡萄球菌有下降趨勢(8.7%降至1.2%)。大腸埃希菌(41.4%升至64.5%)、肺炎克雷伯菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)(31.3%升至52.9%)上升。產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對β-內(nèi)酰類、喹諾酮類和磺胺類藥物耐藥率高，且對頭孢菌素類抗生素的耐藥性有上升趨勢，并出現(xiàn)亞胺培南耐藥菌。腸球菌對青霉素、紅霉素、喹諾酮類、氨基糖甙類抗生素耐藥率仍維持在較高水平，對呋喃妥因，萬古霉素較敏感。結(jié)論 尿路感染常見病原仍為大腸埃希菌和腸球菌，真菌感染不容忽視。應(yīng)重視產(chǎn)ESBLs菌株的檢測。常見的病原菌的耐藥現(xiàn)象較為嚴(yán)重。應(yīng)定期分析泌尿道感染病原菌分布及耐藥性的變化以指導(dǎo)抗生素的合理應(yīng)用。

泌尿道感染； 病原菌； 耐藥性； 抗菌藥物

泌尿道感染是常見的感染性疾病[1]。20世紀(jì)90年代以來，尿路感染是僅次于呼吸道感染，占醫(yī)院感染的第2位[2]。近年來，由于廣譜抗菌藥物的廣泛使用，泌尿道的病原菌的菌群分布及細(xì)菌耐藥不斷發(fā)生變化，細(xì)菌耐藥性日益復(fù)雜，給臨床選用有效的抗菌藥物帶來困難。為指導(dǎo)臨床合理用藥，本研究回顧性分析同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院2005年3月至2006年6月及2013年3月至2014年6月清潔中段尿分離的病原菌及細(xì)菌藥敏，比較病原菌構(gòu)成與細(xì)菌耐藥性的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年3月至2006年6月及2013年3月至2014年6月，我院確診或懷疑尿路感染的患者，清潔外陰后留取中段晨尿，菌落培養(yǎng)以菌落計(jì)數(shù)，尿液細(xì)菌培養(yǎng)以菌落計(jì)數(shù)革蘭陰性桿菌>105CFU/ml，革蘭陽性球菌>104CFU/ml為陽性標(biāo)本，并剔除同一患者多次分離的重復(fù)菌株。

1.2 細(xì)菌鑒定及藥物敏感

參照全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程，接種血瓊脂平板做細(xì)菌計(jì)數(shù)，所有菌株采用法國生物梅里埃公司VITEK全自動(dòng)微生物分析儀進(jìn)行鑒定及藥敏實(shí)驗(yàn)。

1.3 質(zhì)控菌株

大腸埃希菌ATCC25922、糞腸球菌ATCC29212、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0計(jì)軟件進(jìn)行分析,構(gòu)成比或率的比較用采χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 致病菌分布變遷

2005年3月至2006年6月分離菌438株，2013年3月至2014年6月分離菌1868株。8年后，大腸埃希菌構(gòu)成比占首位，但有下降趨勢(50.2%降至30.3%，P<0.01)，腸球菌仍占第2位(14.3%升至18.5%)，白色念珠菌呈上升趨勢(1.1%升至9.8%，P<0.01)，金黃色葡萄球菌有下降趨勢(8.1%降至1.2%，P<0.01)，腸球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌的檢出率變化趨勢不明顯，見表1。

表1 尿路感染主要致病菌構(gòu)成比的變化

2.2 細(xì)菌耐藥性的變化

2.2.1 常見革蘭陰性菌對抗菌藥物耐藥率比較 產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌檢出率升高(41.4%升至64.5%，P<0.01)。產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌對氨芐西林,氨芐西林/舒巴坦均超過80%，而對哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率低不超過3%，8年后變化趨勢不明顯；對頭孢唑啉(96.7%升至100%)、頭孢曲松(75.9%升至99.1%)、頭孢他啶(9.9%升至70.8%)、頭孢吡肟(39.6%升至66.9%)、呋喃妥因(3.3%升至11.7%)耐藥性升高(P<0.05)。出現(xiàn)了亞胺培南的耐藥菌(0%升至3.2%)。非產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌對氨芐西林耐藥率升高(28.7%升至43.1%，P<0.01)，對哌拉西林他唑巴坦(4.7%降至0%)、妥布霉素(23.3%降至0%)、復(fù)方新諾明(63.6%降至37.8%)等耐藥率下降(P<0.01)；但也出現(xiàn)了亞胺培南(0%升至7.4%)耐藥菌，見表2。

產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌檢出率升高(31.3%升至52.9%，P<0.05)。產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌對氨芐西林、氨芐西林/他唑巴坦、頭孢唑啉、頭孢三嗪的耐藥性均超過80%，對頭孢他啶耐藥率升高(P<0.05)；對哌拉西林/他唑巴坦、環(huán)丙沙星耐藥率有下降(P<0.05)。非產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌對妥布霉素、復(fù)方新諾明、頭孢唑啉、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、慶大霉素、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星耐藥率下降(P<0.05)，見表2。

奇異變形桿菌對氨芐西林、頭孢唑啉、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、呋喃妥因、復(fù)方新諾明、左氧氟沙星等抗生素8年前后都有較高的耐藥率(>58%)，對頭孢他啶耐藥率升高(11.8%升至62.7%，P<0.01)；而對哌拉西林他唑巴坦,阿米卡星耐藥率較低，均<15%，見表2。

銅綠假單胞菌對氨芐西林,氨芐西林/舒巴坦、除頭孢他定外的頭孢菌素、呋喃妥因、復(fù)方新諾明呈現(xiàn)高耐藥性(>90%)。對慶大霉素、妥布霉素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率較低。見表2。

2.2.2 常見革蘭陽性菌對抗菌藥物耐藥率比較 腸球菌對四環(huán)素耐藥率明顯升高(23.8%升至70.9%，P<0.01)；對左氧氟沙星(96.8%降至74.1%)、莫西沙星(95.2%降至74.7%)、慶大霉素(79.4%降至59.7%)的耐藥率雖有所下降(P<0.01),但仍維持在較高水平；對呋喃妥因、萬古霉素的耐藥率較低，見表3。

表2 常見革蘭陰性菌對抗菌藥物耐藥率

A： 2005年3月至2006年6月；B： 2013年3月至2014年6月；與A比較，aP<0.01，bP<0.05；n為耐藥株數(shù)；“—”表示未做

表3 腸球菌對抗菌藥物耐藥率

A： 2005年3月至2006年6月；B： 2013年3月至2014年6月；與A比較，aP<0.01；n為耐藥株數(shù)；“—”表示未做

3 討 論

泌尿道感染是常見的感染性疾病。文獻(xiàn)[3]報(bào)道，2012—2013年海南地區(qū)泌尿系感染多重耐藥腸桿菌科細(xì)菌主要以產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主，已發(fā)現(xiàn)少量對碳青霉烯類不敏感菌株。這提示隨著抗菌藥物的不斷問世，各種有創(chuàng)檢查、介入檢查、免疫抑制劑等使用的增加，尿路感染細(xì)菌種類、耐藥性都在不斷變化，泌尿道感染病原菌的菌群分布不斷發(fā)生變化，細(xì)菌耐藥性日益復(fù)雜，給臨床選用有效的抗菌藥物帶來困難。

本研究顯示，大腸埃希菌仍是泌尿道感染的主要致病菌，構(gòu)成比高于泌尿道感染中其他致病菌，與國內(nèi)外文獻(xiàn)[4-7]報(bào)道基本一致。進(jìn)一步分析本組資料，提示產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的檢出率上升，由占大腸埃希菌總數(shù)的41.3%上升到64.5%，高于國內(nèi)李婭等[7]的研究。ESBLs的發(fā)展和播散是由于第3代頭孢菌素的廣泛應(yīng)用不斷誘導(dǎo)出現(xiàn)質(zhì)粒介導(dǎo)的ESBLs和染色體介導(dǎo)的頭孢菌素酶(Ampc)菌株。產(chǎn)ESBLs細(xì)菌具有多重耐藥性，對單純青霉素類、第1～4代頭孢菌素和氨曲南耐藥，對酶抑制劑、碳青霉烯類、頭霉烯類藥物敏感[8]。本研究顯示，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌具有多重耐藥性，8年前、后對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦等青霉素類藥物的耐藥性均很高，均高于80%；8年后，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對第1～4代頭孢類抗生素，包括頭孢唑啉、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟的耐藥性進(jìn)一步升高(P<0.05)，對泌尿道感染經(jīng)驗(yàn)治療一線藥物如左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明耐藥率雖下降，但耐藥率仍在60%以上，這主要由于ESBLs菌株攜帶ESBLs質(zhì)粒的同時(shí)可帶有對喹諾酮類、氨基糖苷類和磺胺類等多種耐藥基因，使其具有多種不同的耐藥表型[9]。本研究顯示，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌僅對阿米卡星、妥布霉素等很少應(yīng)用的抗生素及哌拉西林加上β-內(nèi)酰胺酶抑制劑他唑巴坦后，保持較低的耐藥性，原因可能是氨基糖苷類藥物對腎、耳有不良反應(yīng)，國內(nèi)臨床上很少應(yīng)用。而非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌，對頭孢類抗生素保持較低的耐藥性(0%～19.7%)。

同樣，產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌的檢出率上升(31.3%升至52.9%，P<0.05)，對β-內(nèi)酰類、喹諾酮類和磺胺類藥物耐藥率維持在較高水平。而非產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌對妥布霉素、復(fù)方新諾明、頭孢唑啉、頭孢曲松、慶大霉素、哌拉西林/他唑巴坦、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星耐藥率下降(P<0.05)，提示產(chǎn)ESBLs與非ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐藥性有很大的差異，應(yīng)常規(guī)加以檢測ESBLs，加以區(qū)分并結(jié)合藥敏試驗(yàn)由經(jīng)驗(yàn)治療過渡到目標(biāo)治療。

8年前，我院大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率大大高于國外報(bào)道[10-11]。8年后，耐藥率雖仍維持在較高水平，但較8年前有所下降，考慮與以前治療尿路感染首選喹諾酮類抗菌素,而隨著此類抗菌素耐藥率增加，臨床醫(yī)生減少此類藥物使用有關(guān)。

腸球菌屬本為腸道的正常菌群，近來因免疫抑制劑的廣泛使用，過度使用第3、4代頭孢菌素及喹諾酮類等藥物，腸球菌已迅速成為醫(yī)院感染的主要致病菌[12-13],應(yīng)引起臨床醫(yī)師足夠重視。在本研究中，腸球菌的檢出率為從14.4%上升到18.5%，是第2位常見致病菌，與文獻(xiàn)[7,14]報(bào)道相符。腸球菌雖為人體正常菌群，但可產(chǎn)生多種細(xì)菌毒素，且易形成生物被膜，天然耐藥力高，極易產(chǎn)生獲得性耐藥[15]。本組資料顯示，腸球菌對左氧氟沙星、莫西沙星、慶大霉素耐藥率雖下降(P<0.01)，但仍保持較高的耐藥率(59.7%～95.2%)。對呋喃妥因耐藥率下降至20%，可作為泌尿道感染的治療。

我院尿路感染人群中白色念珠菌患病比例呈明顯上升趨勢，2013—2014年比例占總菌數(shù)的9.8%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[16-18]。考慮可能與以下因素有關(guān)： (1) 免疫抑制劑、廣譜抗生素等的廣泛應(yīng)用，引起菌群失調(diào)；(2) 老年尤其合并糖尿病患者增多，合并癥、并發(fā)癥多，免疫力差；(3) 留置導(dǎo)尿等侵入性操作增多；(4) 可能與既往對白色念珠菌重視程度不足，送檢率不高有關(guān)，應(yīng)引起足夠重視。

綜上所述，由于抗菌藥物的不斷更新，尿路感染的細(xì)菌譜和耐藥性隨著時(shí)間推移會(huì)發(fā)生變化，尿路感染的治療不能僅憑經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素，應(yīng)該在細(xì)菌學(xué)和藥敏實(shí)驗(yàn)的指導(dǎo)下選用敏感抗菌藥物，定期監(jiān)測和分析尿病原菌構(gòu)成及耐藥性，對指導(dǎo)臨床合理用藥，減少耐藥菌的產(chǎn)生，有效控制尿路感染具有重大的臨床意義。

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Distribution and antimicrobial resistance of pathogens in urinary tract infections

ZHOURong1,CHENXi1,XUYa-hong1,SHENJie1,FENGXue-fang1,LUYuan2

(1. Dept. of Nephrology, Yangpu Hospital, Tongji University, Shanghai 200090, China; 2. Dept. of General Medicine, Yangpu Hospital, Tongji University, Shanghai 200090, China)

Objective To investigate the distribution and drug resistance of pathogens in urinary tract infections (UTI). Methods The distribution and antibiotic resistance of pathogens isolated from urine samples from patients with UTI between March 2013 and June 2014 were analyzed and compared with those between March 2005 to June 2006. ResultsEscherichiacoliremained ranking first in 8 years, but with a downward trend from 50.2% to 30.3%; followed byEnterococcus(from 14.4% to 18.5%) andCandidaalbicans(from 1.1% to 9.8%). The proportion ofklebsiellapneumoniae(KPN) had no significant changes (from 7.3% to 7.8% ) and that ofStaphylococcusaureuswas declined. The detection rates of extend-spectrum β-lactamases (ESBLs)producingEscherichiacoliandklebsiellapneumoniaeincreased from 41.4% to 64.5% and 31.3% to 52.9%， respectively. ESBLs-producingEscherichiacoliandklebsiellapneumoniaeshowed high resistance rates to most β-lactam, quinolone and aminoglycoside antibiotics; while the resistance rates of cephalosporins increased, and imipenem resistance bacteria were found. The resistance rates ofEnterococcito penicillin, erythromycin, quinolone and aminoglycoside antibiotics were still high, while the resistance rates to nitrofurantoin and vancomycin were low. ConclusionEscherichiacoliremains to be the major pathogen in urinary tract infections，followed byEnterococcus. Fungal infection should not be ignored and we should take more attention to the detection of ESBLs-producing bacteria. The most common pathogens have high resistance rates.Regular analysis of the bacteria distribution and the changes of drug resistance in UTI is important to guide the proper use of antimicrobial.

urinary tract infections; pathogens; drug resistance; antimicrobial

10.16118/j.1008-0392.2016.05.022

2016-04-27

周 蓉(1971—)，女，主任醫(yī)師，碩士.E-mail： zhourongyp@126.com

R 691

A

1008-0392(2016)05-0102-05