陳 越， 崔春黎， 周 瑩， 張穎瑩， 余 晨

(同濟大學附屬同濟醫(yī)院腎內(nèi)科，上海 200065)

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·臨床研究·

老年腎病綜合征臨床病理特點及治療轉(zhuǎn)歸

陳 越， 崔春黎， 周 瑩， 張穎瑩， 余 晨

(同濟大學附屬同濟醫(yī)院腎內(nèi)科，上海 200065)

目的 探討老年腎病綜合征(nephrotic syndrome, NS)的臨床病理特點及治療轉(zhuǎn)歸。方法 回顧性研究2006年1月至2014年12月期間在我院行腎穿刺并表現(xiàn)為NS的193例患者的臨床病理資料，分析老年NS的臨床病理特點及獲得隨訪的39例老年NS患者的治療轉(zhuǎn)歸。結(jié)果 老年組患者中男性比例較高，占75.6%；老年組患者中初診時存在腎功能損害、需要行腎臟替代治療及高血壓發(fā)生率均較中青年組高。老年組常見病理類型依次是膜性腎病、微小病變和局灶節(jié)段性腎小球硬化。在老年原發(fā)性NS中仍是膜性腎病的比例最高，達60.0%；其次是微小病變，占20.0%；局灶節(jié)段性腎小球硬化位居第3，占11.4%。老年繼發(fā)性NS中以感染相關性腎病最多，占30.0%；其次是糖尿病腎病和自身免疫性疾病相關性腎病，各占20.0%。老年原發(fā)性和繼發(fā)性NS的總緩解率分別為65.6%和71.5%；老年原發(fā)性NS接受糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療的患者中有33.3%的患者病程中出現(xiàn)一種以上感染性疾病，16.7%的患者出現(xiàn)類固醇性糖尿病，而繼發(fā)性NS患者未出現(xiàn)感染性疾病。結(jié)論 老 年NS有其自身的臨床病理特點，老年NS患者應積極進行腎活檢明確診斷，指導治療。

老年； 腎病綜合征； 臨床表現(xiàn)； 病理類型； 轉(zhuǎn)歸

隨著社會老齡化，老年腎臟病的發(fā)病率日益增加，因此需提高對老年腎臟病的認識和重視。腎病綜合征(nephrotic syndrome, NS)是老年腎臟病中常見的臨床類型，相對于中青年患者，老年NS的研究較少。然而，由于老年人各系統(tǒng)和器官存在不同程度的退化，使得老年NS具有其自身的特點。本研究回顧性分析近年在同濟大學附屬同濟醫(yī)院行腎穿刺活檢的NS患者的臨床病理資料，以了解老年NS患者的臨床病理特點，并觀察老年NS患者的總體預后情況，從而提高對老年NS的發(fā)病規(guī)律的認識，為制定合理的治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2006年1月至2014年12月在我院住院，臨床表現(xiàn)為NS且行腎穿刺活檢的193例患者的臨床、病理資料。既往研究[1]對老年的界定有兩種標準，分別是≥60歲和≥65歲。在本研究中，老年的界定為≥60歲，<60歲則為中青年。老年組，45例，其中男34例，女11例，平均年齡(67.8±6.3)歲。中青年組，148例，其中男81例，女67例，平均年齡(35.5±13.9)歲。所有病例入院時均行尿常規(guī)、24h尿蛋白定量、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖等一系列檢查。對老年組患者進行隨訪，隨訪終點為腎臟死亡或臨床死亡，隨訪至2015年3月31日止，排除隨訪時間<3個月患者。

1.2 診斷標準

根據(jù)2012年改善全球腎臟病預后組織(KDIGO)指南，符合以下情況之一者即可診斷為急性腎損傷(acute kidney injury, AKI)： (1) 48h內(nèi)血肌酐(serum creatinine, Scr)升高>26.5μmol/L(0.3mg/dl)；(2) Scr升高超過基線1.5倍，確認或推測7d內(nèi)發(fā)生；(3) 尿量<0.5ml/(kg·h)，且持續(xù)>6h。根據(jù)簡化的美國腎臟病膳食改良實驗(MDRD)公式估算腎小球濾過率(glomerular filtration rate， GFR)。

1.3 病理分析

在B超定位下應用活檢槍經(jīng)皮腎穿刺活檢,腎組織分別行光鏡、免疫熒光及電鏡檢查。參照世界衛(wèi)生組織(WHO)1982年及改良的1995年腎小球疾病組織學分型方案進行病理分型，所有送檢腎組織標本均含10個以上腎小球。

1.4 預后判定標準

完全緩解(complete remission， CR)定義為24h尿蛋白定量<0.4g，血白蛋白≥35g/L，Scr正?；蛏仙怀^基礎值的15%；部分緩解(partial remission， PR)定義為24h尿蛋白定量下降超過基礎值的50%且24h尿蛋白定量<3.5g,Scr正?；蛏仙怀^30%；治療無反應(no response， NR)定義為未達到緩解的標準。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 臨床特點

老年組患者中男女性別比為3.1∶1，其中男性比例較高，占75.6%，顯著高于中青年組，差異有統(tǒng)計學意義。老年組患者初診時存在腎功能損害的比例為53.3%，顯著高于中青年組。老年組患者中AKI發(fā)生率為24.4%，略高于中青年組，但兩者間的差異無統(tǒng)計學意義。老年組中需要行腎臟替代治療的比例顯著高于中青年組。老年組中有53.3%的患者初診時合并高血壓，發(fā)生率顯著高于中青年組，見表1。

表1 老年組和中青年組患者臨床特點

與中青年組相比較，*P<0.05；eGFR單位為ml/(min·1.73m2)

2.2 病理特點

老年組常見病理類型依次是膜性腎病、微小病變和局灶節(jié)段性腎小球硬化；中青年組常見病理類型依次是膜性腎病、微小病變和IgA腎病。與中青年組相比，老年組膜性腎病和局灶節(jié)段性腎小球硬化的構(gòu)成比較高，而微小病變和IgA腎病較低，差異均有統(tǒng)計學意義，見表2。

老年組原發(fā)性和繼發(fā)性NS分別為35例和10例，分別占77.8%和22.2%。在老年原發(fā)性NS中仍是膜性腎病的比例最高，見表3。老年繼發(fā)性NS中感染相關性腎病最多，占30.0%；有1例患者為高血壓性腎損害，較為罕見，見表4。

表2 老年組和中青年組患者病理類型的分布

與中青年組相比較，*P<0.05

2.3 治療轉(zhuǎn)歸

老年組35例原發(fā)性NS中有3例失訪，有2例膜性腎病患者自發(fā)緩解，其余30例接受糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療，其中有10例患者在病程中出現(xiàn)一次以上感染性疾病，包括肺部感染、帶狀皰疹、結(jié)核病復發(fā)；有5例患者出現(xiàn)類固醇性糖尿病。獲得隨訪的患者中有16例治療后完全緩解，5例治療后部分緩解，總緩解率為65.6%；11例治療無反應，其中2例患者出現(xiàn)臨床死亡，分別死于腦梗死和肺部感染。老年組10例繼發(fā)性NS中有3例失訪，3例治療后完全緩解，2例治療后部分緩解，總緩解率為71.5%；2例治療無反應，其中1例死于腦梗死。

表3 老年原發(fā)性腎病綜合征的病理類型分布

表4 老年繼發(fā)性腎病綜合征的病理類型分布

3 討 論

NS是老年腎活檢患者的最常見的臨床表現(xiàn)[2-3]，研究老年NS的臨床病理特點及治療轉(zhuǎn)歸具有十分重要的意義。本研究有60.8%的老年腎活檢患者表現(xiàn)為NS。與非老年患者相比，老年腎活檢患者的男性比例增高更為顯著[4]。本研究發(fā)現(xiàn)無論是老年NS還是中青年NS患者，其中男性比例均較高，而且老年組中男性比例顯著高于中青年組，這種性別的差異考慮與原發(fā)病、社會經(jīng)濟地位等相關。老年NS除具有大量蛋白尿、低白蛋白血癥這兩項必要條件外，還有與中青年患者不同之處，老年人起病較隱匿，水腫逐漸出現(xiàn)，多合并高血壓、糖尿病、冠心病等多種慢性疾病[5]。在本研究中，老年組患者高血壓的發(fā)生率顯著高于中青年組。老年人腎臟儲備功能差、血管硬化及易合并其他臟器損害等因素，因此老年患者更易出現(xiàn)急性腎損傷[6]。然而，本研究顯示老年組和中青年組患者AKI的發(fā)生率相似，分析可能的原因包括腎穿指征和接受度的差異、遺漏部分缺乏基礎血肌酐水平而發(fā)生了AKI的老年患者。在本研究中，老年組患者在初診時存在腎功能異常的發(fā)生率顯著高于中青年組，這與老年人腎臟生理性退化及常常存在慢性基礎疾病有關。

Jin等[2]發(fā)現(xiàn)，膜性腎病是經(jīng)腎活檢的老年NS患者中最常見的病理類型，占56.97%。本研究與之一致，也有超過半數(shù)的老年NS患者為膜性腎病。與老年組相似，中青組NS患者最常見的病理類型是膜性腎病，其次是微小病變。局灶節(jié)段性腎小球硬化在老年組位居第3，而中青年組則是IgA腎病。研究[7]表明，老年人腎小球疾病以原發(fā)性為主，約占腎活檢的57%～70%，本研究顯示老年NS也是以原發(fā)性為主，占77.8%。根據(jù)國內(nèi)學者最大規(guī)模的老年腎活檢病例分析發(fā)現(xiàn)膜性腎病是老年原發(fā)性NS最常見的病理類型，其次是微小病變[2]。在本研究中，老年原發(fā)性NS的病理類型列前兩位的也是膜性腎病和微小病變，結(jié)果與國內(nèi)研究一致，其他的尚有局灶節(jié)段性腎小球硬化、IgA腎病和膜增殖性腎小球腎炎。文獻報道老年繼發(fā)性NS最常見的病因差異較大，有報道糖尿病腎病[8]，也有報道腎淀粉樣變[2,9]。在本研究中，老年繼發(fā)性NS最常見的病因是感染相關性腎病，其次是糖尿病腎病和自身免疫性疾病相關性腎病，結(jié)果與既往研究不一致，考慮可能與病例數(shù)較少有關，但是值得重視的是，在中青年NS患者中較常見的繼發(fā)性因素感染、自身免疫性疾病同樣在老年患者中亦不少見，因此對老年NS患者應積極進行腎活檢明確診斷，指導治療。

有關老年NS患者總體預后的研究較少，而且受不同病理類型及繼發(fā)性病因的影響，差異亦較大。本研究分析了老年NS患者的治療轉(zhuǎn)歸，結(jié)果表明老年原發(fā)性和繼發(fā)性NS的總緩解率分別為65.6%和71.5%；老年原發(fā)性NS接受糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療的患者中有33.3%的患者病程中出現(xiàn)一種以上感染性疾病，16.7%的患者出現(xiàn)類固醇性糖尿病，而繼發(fā)性NS患者未出現(xiàn)感染性疾?。焕夏闚S患者有3例臨床死亡，其中2例死于腦梗死，1例死于肺部感染。由于各系統(tǒng)和器官不同程度的老化，老年患者應用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑后更加容易出現(xiàn)感染性疾病或其他的不良事件，因此老年NS患者不可盲目應用免疫抑制治療，需根據(jù)腎臟病理類型、繼發(fā)性病因及全身狀況等，權(quán)衡利弊，制定治療方案。

總之，老年NS有其自身的臨床病理特點。腎活檢是老年NS患者必不可少的檢查手段；老年NS患者在決定是否應用免疫抑制劑類藥物治療時，需結(jié)合腎臟病理、繼發(fā)性病因及全身狀況等多方面因素綜合考慮。

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Clinicopathological characteristics and outcomes of nephrotic
syndrome in elderly patients

CHENYue,CUIChun-li,ZHOUYing,ZHANGYing-ying,YUChen

(Dept. of Nephrology, Tongji Hospital, Tongji University, Shanghai 200065, China)

Objective To review the clinicopathological characteristics and outcomes of nephrotic syndrome (NS) in elderly patients. Methods Clinical data of 193 patients with biopsy-confirmed NS admitted in hospital between January 2006 and December 2014 were reviewed retrospectively. Among them, the clinicopathological features and disease outcomes of 39 followed-up patients over 60 years were analyzed. Results Among 39 patients 30 were males (75.6%). The rates of renal damage, requirements of renal replacement treatment and hypertension in elderly patients were higher than those in younger patients. The most common pathological type in elderly patients was membranous nephropathy (60.0%), followed by minimal change disease (20.0%) and focal segmental glomerulosclerosis (11.4%). The most common secondary etiology was infection (30.0%), followed by diabetes (20.0%) and autoimmune diseases (20.0%). The total remission rates of primary and secondary NS in elderly patients were 65.6% and 71.5%, respectively. In elderly patients with primary NS treated with glucocorticoid or immunosuppressants, 33.3% had more than one infectious disease and 16.7% had steroid diabetes, while those with secondary NS had no infectious diseases. Conclusion Nephrotic symdrome in elderly patients have distinctive clinical and pathological characteristics, and for them renal biopsy is necessary.

elderly; nephrotic syndrome; clinical manifestation; pathological type; outcome

10.16118/j.1008-0392.2016.05.019

2015-11-18

陳 越(1981—)，女，主治醫(yī)師，博士.E-mail： cy0818@126.com

余 晨.E-mail： yuchen@#edu.cn

R 692

A

1008-0392(2016)05-0089-04