李維玉　林顯強(qiáng)　陳芳

摘 要：我國醫(yī)保制度已實(shí)現(xiàn)全覆蓋，但資料顯示，居民個(gè)人現(xiàn)金醫(yī)療支出不降反升，醫(yī)保報(bào)銷帶來的好處已基本被醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲所抵消，這其中的原因除了醫(yī)療服務(wù)的過度利用和費(fèi)用非正常增長等不合理因素外，還與公立醫(yī)院缺乏改革動力有關(guān)。改革醫(yī)療服務(wù)供方支付方式，重塑激勵約束機(jī)制，是提高政府投入績效，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用的有效途徑。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保制度 供方支付 激勵機(jī)制 改革

中圖分類號：F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2016）08-258-02

我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施以來，通過需方補(bǔ)助，在較短時(shí)間內(nèi)建立起世界規(guī)模最大的全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)。但統(tǒng)計(jì)資料顯示，在衛(wèi)生和醫(yī)療保障方面雖然各級政府的投入不斷增加，逐步提高了醫(yī)保報(bào)銷比例，但是由于醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用總體增長很快，個(gè)人需要支付的費(fèi)用不但沒有明顯下降，甚至還以較快速度在上升。醫(yī)保報(bào)銷帶來的好處，已基本被醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲所抵消。醫(yī)療需求釋放是其中一個(gè)原因，但更重要的因素是醫(yī)療服務(wù)的過度利用和費(fèi)用的非正常增長。這與我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展有關(guān)，也與醫(yī)保管理相對粗放，現(xiàn)有的支付體系難以適應(yīng)醫(yī)改要求有關(guān)。

一、現(xiàn)有支付體系存在的問題

（一）單純提高需方補(bǔ)助，不但未能實(shí)質(zhì)性降低居民個(gè)人醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出，而且還可能造成醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)

政府公共財(cái)政在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域承擔(dān)的籌資責(zé)任，主要包含供方補(bǔ)助和需方補(bǔ)助。供方補(bǔ)助是對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的直接補(bǔ)助，需方補(bǔ)助包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和醫(yī)療救助等。根據(jù)2013年全國財(cái)政收支決算，財(cái)政用于供方的投入，即投入公立醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和公共醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資金合計(jì)3，280.71億元；財(cái)政用于需方的投入，即醫(yī)療保障投入為4，294.11億元?？梢姡?cái)政醫(yī)療衛(wèi)生投入的57%用于“補(bǔ)需方”。

需方補(bǔ)助可以使每個(gè)社會成員都能從政府提供的基本醫(yī)療保障制度中受益，也因此容易造成需方的過度需求。根據(jù)中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)，2013年全國衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)總診療人次為73.1億人次，居民到醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)平均就診5.4次；衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)總?cè)朐喝藬?shù)為19，215萬人次，住院率為14.1%。而全國注射劑工業(yè)大會公布的數(shù)據(jù)表明，2011年全國輸液量達(dá)114億瓶，相當(dāng)于13億人每人每年輸液9瓶，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國際上2.5～3.3瓶的水平。類似這樣的過度用藥、過度醫(yī)療等做法，不僅給醫(yī)保統(tǒng)籌基金帶來沉重壓力，也不利于居民的身心健康，與建立醫(yī)保制度的初衷背道而馳。

復(fù)旦大學(xué)教授郝模認(rèn)為，全民免費(fèi)醫(yī)療是中國醫(yī)改應(yīng)有的目標(biāo)，全民免費(fèi)醫(yī)療應(yīng)該防止三種?。嘿M(fèi)用暴漲的“美國病”；排長隊(duì)的“英國病”以及浪費(fèi)型補(bǔ)償機(jī)制的“中國病”。單純的需方補(bǔ)助是浪費(fèi)型補(bǔ)償機(jī)制的根源，因此必須改革醫(yī)保補(bǔ)償支付方式。

（二）供方支付不足，抑制了公立醫(yī)院對醫(yī)改的積極響應(yīng)，客觀上削弱了公立醫(yī)院的公益性質(zhì)

目前我國醫(yī)療服務(wù)的主體依然是公立醫(yī)院系統(tǒng)，但由于政府支出不足（只占公立醫(yī)院收入的5%至8%），這些所謂的公立醫(yī)院，也必須依靠醫(yī)療服務(wù)和藥品差價(jià)來獲得收入以維持運(yùn)作和發(fā)展。本來就難以依靠市場價(jià)格機(jī)制正常運(yùn)轉(zhuǎn)，又要承擔(dān)起醫(yī)改賦予的基本公共衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任，因此作為基本醫(yī)療保障服務(wù)主要提供方的公立醫(yī)院缺乏對改革響應(yīng)的積極性。

以某市某三甲醫(yī)院為例，2011年至2013年三年間，每年財(cái)政基本補(bǔ)助收入占醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的比例不足5%，而醫(yī)保按單病種、人均定額等結(jié)算方式拒付的醫(yī)療費(fèi)用卻大約占到了財(cái)政基本補(bǔ)助資金的一半。一方面，政府是通過財(cái)政補(bǔ)助的方式保證公立醫(yī)院的公益性；另一方面，醫(yī)保管理部門又以“控制醫(yī)保統(tǒng)籌基金不合理支出”的名義扣除了相當(dāng)于財(cái)政補(bǔ)助百分之五十的費(fèi)用，客觀上削弱了原本就不足的政府補(bǔ)償能力。醫(yī)院面臨的這種相互矛盾的補(bǔ)償機(jī)制，頗有些像金庸武俠小說中所描寫的“左右互搏之術(shù)”的意味。

究其原因，主要是醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的工作還停留在維持基金平衡的層面上，但是醫(yī)療保障績效的評判標(biāo)準(zhǔn)并不在于基金是否平衡，而在于是否有利于參保者公平、方便、合理地利用醫(yī)療服務(wù)資源。片面強(qiáng)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的平衡問題，單純以經(jīng)濟(jì)手段對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行總額控制，造成醫(yī)院的公益性指標(biāo)完成越好，其獲得的經(jīng)濟(jì)回報(bào)則會越低，即接收醫(yī)保病人越多，承擔(dān)的醫(yī)保結(jié)算損失越多，導(dǎo)致醫(yī)生以各種方式推諉醫(yī)保病人，減少服務(wù)數(shù)量、降低服務(wù)質(zhì)量，從另一個(gè)角度激化了醫(yī)患矛盾；而一些中小醫(yī)院由于診療服務(wù)量不足，又出現(xiàn)了通過診斷升級、分解住院等套取醫(yī)保統(tǒng)籌基金的扭曲行為，進(jìn)一步加劇了醫(yī)保基金的支付風(fēng)險(xiǎn)。

二、改革供方支付與政府在醫(yī)保制度建設(shè)中的責(zé)任

中共十八屆三中全會決定提出：加快公立醫(yī)院改革，落實(shí)政府責(zé)任，建立科學(xué)的醫(yī)療績效評價(jià)機(jī)制和適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的人才培養(yǎng)、人事薪酬制度。其目的就是要激活優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，促進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革。改革供方支付方式就是落實(shí)中央決定和政府責(zé)任的有效途徑和重要抓手。

（一）改革供方支付方式，統(tǒng)籌醫(yī)療與醫(yī)保管理

我國的醫(yī)療保障體系存在區(qū)域、城鄉(xiāng)間發(fā)展失衡，資源管理分散，影響經(jīng)辦效率等問題。尤其是醫(yī)療與醫(yī)保沒有統(tǒng)籌管理，醫(yī)保政策確定的報(bào)銷比例和范圍往往受基金籌資水平的制約，與醫(yī)療服務(wù)提供方的實(shí)際情況不相適應(yīng)，使得醫(yī)保支付這一經(jīng)濟(jì)杠桿與醫(yī)療服務(wù)行為之間導(dǎo)向不一致。

全國人大常委會副委員長、中華醫(yī)學(xué)會會長陳竺指出，面對基本醫(yī)保制度設(shè)計(jì)分散化和部門管理碎片化的現(xiàn)狀，亟需設(shè)立直屬于國家醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組的國家醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌管理三大基本醫(yī)保，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)供方和需方的監(jiān)管、調(diào)節(jié)作用。

（二）改革供方支付方式，推動醫(yī)保支出績效持續(xù)改進(jìn)

隨著覆蓋全民的基本醫(yī)保制度的形成，醫(yī)保在醫(yī)改中的話語權(quán)逐步加大，醫(yī)保管理對醫(yī)療行為的影響也越發(fā)顯現(xiàn)。醫(yī)保制度建設(shè)應(yīng)當(dāng)通過其對供需雙方的影響力和控制力，在整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中充分發(fā)揮調(diào)節(jié)工具、政策導(dǎo)向和績效監(jiān)督等多方面作用。

與醫(yī)保資源投入的快速增長相比，供方機(jī)制建設(shè)方面的步伐不大，成效不明顯，特別是當(dāng)前公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制、激勵機(jī)制、收入模式并沒有發(fā)生實(shí)質(zhì)性的變化，公立醫(yī)院在履行公益性職能與維護(hù)自身運(yùn)行、承擔(dān)社會責(zé)任與醫(yī)保補(bǔ)償機(jī)制之間的關(guān)系也沒有理清。

醫(yī)保制度的建立，應(yīng)該圍繞醫(yī)改的終極目標(biāo)，就如何處理醫(yī)?？刭M(fèi)與醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力提升的關(guān)系，如何做好醫(yī)保支付方式改革與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格政策的銜接，以及如何維持現(xiàn)有醫(yī)療價(jià)格體系下的充分醫(yī)療服務(wù)供給等問題制定具有針對性的政策措施。

（三）改革供方支付方式，促進(jìn)藥品和衛(wèi)材零差價(jià)政策全面實(shí)施

實(shí)行藥品和衛(wèi)生耗材零差價(jià)率，提高手術(shù)、診療等技術(shù)服務(wù)費(fèi)用，是當(dāng)前醫(yī)療系統(tǒng)一項(xiàng)重大改革，打破了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的薪酬體系，“按工作量計(jì)酬”的薪酬體系就應(yīng)該及時(shí)補(bǔ)位。公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)體現(xiàn)的是政府在公共醫(yī)療服務(wù)方面的福利化程度，既不能無限制提高，更不能轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)保患者身上，必須從改革供方支付上想辦法。首先政府補(bǔ)貼重點(diǎn)應(yīng)惠及主要靠藥品治療的科室，不能因取消藥品加成，導(dǎo)致相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員的收入縮水；其次，對于治療項(xiàng)目較多的患者及外科手術(shù)患者，同樣需要做好利益調(diào)整。不妨提高這部分患者的報(bào)銷比例，以抵消因改革造成的看病負(fù)擔(dān)加重，在整體“看病貴”得到緩解的同時(shí)，也要避免結(jié)構(gòu)性“看病貴”的問題出現(xiàn)。

在醫(yī)療領(lǐng)域，起決定性作用的不是資本、設(shè)備，而是醫(yī)務(wù)人員的臨床思維和技術(shù)能力。這就決定了激勵機(jī)制對醫(yī)務(wù)人員的重視要遠(yuǎn)高于對資本的重視。通過供方補(bǔ)償方式，可以改變醫(yī)療服務(wù)提供方在藥品使用、醫(yī)療技術(shù)利用等方面的扭曲行為，有效引導(dǎo)醫(yī)生的醫(yī)療行為和臨床用藥。通過明確政府對醫(yī)院的投入，監(jiān)控醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為，改變醫(yī)院的盈利模式，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用。

（四）改革供方支付方式，建立激勵約束機(jī)制

政府對公立醫(yī)院經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助政策的著力點(diǎn)應(yīng)放在引導(dǎo)公立醫(yī)院承擔(dān)社會責(zé)任，激勵其自主、高效地為民眾提供具有成本效益、適宜的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，使財(cái)政資金在維護(hù)公眾健康方面的效益最大化。

但基于財(cái)力的有限和需求的無限性考慮，要提高公共財(cái)政資金使用效率，首先要解決供方補(bǔ)助和需方補(bǔ)助方式搭配的問題?，F(xiàn)階段，需方補(bǔ)助水平有限，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格也沒理順，醫(yī)保管理也不夠完善。中國工程院院士鐘南山就認(rèn)為，大醫(yī)院的公益性首先應(yīng)表現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員的薪酬由國家支付，不要讓醫(yī)院自己想辦法，不要讓醫(yī)生考慮通過藥品，甚至想出五花八門的辦法提高收入。供方補(bǔ)助在一定程度上可以彌補(bǔ)這些問題。所以供方補(bǔ)助不但不能減少，還要繼續(xù)跟進(jìn)。

目前對醫(yī)療服務(wù)提供方的控制約束手段較多，如單病種限額管理，總額控制管理、基本醫(yī)療臨床路徑管理等，而缺少必要的激勵機(jī)制。醫(yī)?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)可以對醫(yī)院進(jìn)行分級管理，設(shè)定基礎(chǔ)共付比例，建立獎懲浮動比例機(jī)制。對醫(yī)院惡意虛報(bào)冒領(lǐng)、過度治療等問題，除了扣回違規(guī)資金外，還可相應(yīng)提高醫(yī)院的負(fù)擔(dān)比例。對于能夠長期堅(jiān)持合理治療的醫(yī)院，則可視情況適當(dāng)降低其負(fù)擔(dān)比例。通過醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整和醫(yī)保支付方式的科學(xué)實(shí)施，促使醫(yī)院轉(zhuǎn)變管理觀念，加強(qiáng)內(nèi)部經(jīng)濟(jì)管理，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

（五）改革供方支付方式，切實(shí)發(fā)揮醫(yī)?！暗谌劫徺I”功能

按照政府購買理論，基本公衛(wèi)服務(wù)是通過政府購買的方式向全體城鄉(xiāng)居民免費(fèi)提供的服務(wù)。通過總額預(yù)付、不足分擔(dān)、結(jié)余獎勵等補(bǔ)助供方的統(tǒng)籌基金支付方式可以促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)利益實(shí)現(xiàn)點(diǎn)的調(diào)整，從由靠消耗醫(yī)保資金獲取收益，轉(zhuǎn)變?yōu)榭靠刂品?wù)成本獲取收益；由用別人的錢為別人辦事，轉(zhuǎn)變?yōu)橛米约旱腻X為別人辦事?？梢詮臋C(jī)制上改變過度醫(yī)療，遏制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，推進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)由疾病管理向健康管理過渡，使分級診療成為醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的必然選擇。

（六）改革供方支付方式，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)資源下沉

對老百姓來說，看病貴并不是最無法接受的，看病難才是最叫人頭疼的。緩解看病難，縮小醫(yī)療服務(wù)的城鄉(xiāng)差距，是醫(yī)改要實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)之一，實(shí)現(xiàn)的途徑就是“強(qiáng)基層”，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層輻射，提高基層診療服務(wù)水平，讓更多患者可以就近獲得優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)，醫(yī)保管理部門可以通過提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷范圍和報(bào)銷比例來引導(dǎo)醫(yī)?；颊哌x擇合理的就醫(yī)渠道，并通過合理的總額預(yù)付、結(jié)余獎勵等付費(fèi)方式幫助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高診療能力和服務(wù)水平。

總之，醫(yī)保制度建設(shè)本身是一個(gè)建機(jī)制、堵浪費(fèi)、調(diào)結(jié)構(gòu)、增效益的過程，在政府醫(yī)療衛(wèi)生投入持續(xù)增加的背景下，更應(yīng)關(guān)注投入的效率和績效。通過供方支付把投入的資源轉(zhuǎn)化為具有成本績效的醫(yī)療服務(wù)。

參考文獻(xiàn)：

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[4] 應(yīng)亞珍.我們應(yīng)該怎么學(xué)三明.健康報(bào)，2014.9.29

（作者單位：佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院 黑龍江佳木斯 154002）

（責(zé)編：紀(jì)毅）