劉曉春 錢江 劉貞仔 溫優(yōu)良 唐小冬

[摘要] 目的 探討早期應(yīng)用神經(jīng)肌肉本體促進(jìn)技術(shù)（PNF）聯(lián)合藥物治療對老年腦卒中后偏癱患者骨質(zhì)疏松的預(yù)防作用。 方法 選擇本院2014年1月～2015年4月住院治療的80例腦卒中后偏癱患者作為研究對象，隨機(jī)分為治療組和對照組，每組40例。兩組均接受PNF技術(shù)，治療組聯(lián)合采用降鈣素、碳酸鈣D3抗骨質(zhì)疏松治療，對照組未進(jìn)行任何抗骨質(zhì)疏松藥物治療，檢測、比較兩組患者治療前（入組時）、治療8周后偏癱側(cè)股骨近端Ward 三角、第1腰椎、橈骨遠(yuǎn)端的骨密度。 結(jié)果 兩組患者治療前3個檢測部位的骨密度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療組、對照組治療8周后的上述指標(biāo)與治療前差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01、P<0.05）。治療組治療8周后的上述指標(biāo)較對照組明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 腦卒中后偏癱患者應(yīng)盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松藥物治療比單純康復(fù)訓(xùn)練可顯著增加骨密度，預(yù)防繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的效果更佳。

[關(guān)鍵詞] 腦卒中；偏癱；骨質(zhì)疏松；神經(jīng)肌肉本體促進(jìn)技術(shù)；藥物治療；骨密度

[中圖分類號] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）03（b）-0034-03

Effect study on early application of PNF technology combined with drug therapy for osteoporosis in elderly patients with hemiplegia after stroke

LIU Xiao-chun QIAN Jiang LIU Zhen-zi WEN You-liang TANG Xiao-dong

The Third Hospital Affiliated to Gannan Medical School，Rehabilitation Hospital Affiliated to Gannan Medical School in Jiangxi Province，Ganzhou 341000，China

[Abstract] Objective To discuss the preventive effect of early application of proprioceptive neuromuscular facilitation （PNF） technology combined with drug therapy for osteoporosis in elderly patients with hemiplegia after stroke. Methods 80 patients with hemiplegia after stroke treated by our hospital from January 2014 to April 2015 were selected and randomly divided into treatment group and control group，and there were 40 patients in each group.Patients in both groups were treated by PNF technology，and treatment group was added calcitonin and calcium carbonate D3 for anti-osteoporosis therapy，while control group was given no anti-osteoporosis therapy.The bone mineral density （BMD） of the affected side at proximal femur Ward triangle，distal radius，and the 1st lumbar vertebra was detected and compared respectively before treatment （when entering the groups） and after 8 weeks treatment. Results There was no significant difference in BMD of all the three detected sites between two groups before treatment （P>0.05）.There was a statistical difference of above-mentioned indexes after 8 weeks treatment compared with before treatment in treatment group and control group （P<0.01，P<0.05）.Above-mentioned indexes after 8 weeks treatment in treatment group was significantly increased compared with control group，and there was a statistical difference （P<0.05）. Conclusion Rehabilitation training should be conducted as early as possible for patients with hemiplegia after stroke.Combination with anti-osteoporosis therapy is more effective in obvious increase of BMD and prevention of secondary osteoporosis.

[Key words] Stroke；Hemiplegia；Osteoporosis；Proprioceptive neuromuscular facilitation； Drug therapy；Bone mineral density

近年來，隨著社會老年人口的增多，腦卒中的發(fā)病率也在逐年增高。骨質(zhì)疏松癥作為老年腦卒中患者肢體癱瘓后最常見的并發(fā)癥，由其造成的骨折是腦卒中患者高致殘率、高病死率的主要原因[1]，因此，早期診斷、盡早采用康復(fù)訓(xùn)練并結(jié)合藥物治療，積極防止繼發(fā)性骨質(zhì)疏松，對改善患者預(yù)后及生活質(zhì)量的意義重大。神經(jīng)肌肉本體促進(jìn)技術(shù)（proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF）是通過對本體感受器進(jìn)行刺激以促進(jìn)神經(jīng)、肌肉反應(yīng)能力的一種常用現(xiàn)代康復(fù)易化技術(shù)[2]。本研究通過早期（發(fā)病2周內(nèi)）對老年腦卒中后偏癱患者應(yīng)用PNF技術(shù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松藥物治療，分析其對偏癱后繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的防治效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2015年4月在我院住院治療的80例腦卒中患者，入組患者均符合1995年全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，均經(jīng)頭顱CT和MRI檢查確診，所有患者均為首次發(fā)病，單側(cè)病變后偏癱，肌力<4級，且年齡均>60周歲，病程<2周。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除雙側(cè)癱瘓者、合并其他嚴(yán)重的肝腎疾病及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者、常年服用激素或其他各種影響骨代謝藥物者。本研究方案經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意本研究。

將80例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組40 例（腦梗死27例，腦出血13例，男/女：25/15），平均年齡（74.9±3.6）歲。對照組40 例（腦梗死29例，腦出血11例，男/女：23/17），平均年齡（74±4.2）歲。兩組患者的病程，性別，年齡，病變部位、性質(zhì)等一般性資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 康復(fù)訓(xùn)練方法 兩組患者病情平穩(wěn)48 h內(nèi)即進(jìn)行早期康復(fù)治療。經(jīng)康復(fù)評定后，給予PNF技術(shù)的肌體訓(xùn)練?；颊叩目祻?fù)治療由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科康復(fù)治療師實施，采用一對一的模式，一般60 min/次，1～2次/d，每周4～6 d，8周為1個療程。PNF技術(shù)的具體方法[4]如下。①手法接觸：適當(dāng)擠壓患肢手或足表面，使之產(chǎn)生本體感覺性刺激；②節(jié)律性牽拉：先有節(jié)律地被動牽拉患肢，接著反復(fù)完成數(shù)次患肢輔助主動運(yùn)動，逐漸過渡至患肢有節(jié)律地主動完成相同動作數(shù)次；③抗最大阻力訓(xùn)練：反復(fù)數(shù)次作患肢主動肌全范圍最大抗阻運(yùn)動，后將肢體置于最大放松位，行全范圍等張收縮及等長收縮；④對角線運(yùn)動：上肢以肩關(guān)節(jié)、下肢以髖關(guān)節(jié)為軸心，行肢體屈曲、內(nèi)收-外旋、伸展-外展-內(nèi)旋、屈曲-外展-內(nèi)旋、伸展-內(nèi)收-外旋等被動運(yùn)動。

1.2.2 藥物治療 兩組患者均給予活血化瘀、抗血小板聚集、營養(yǎng)神經(jīng)等基礎(chǔ)治療。治療組加用抗骨質(zhì)疏松藥物治療：肌注鮭降鈣素（諾華制藥，批準(zhǔn)文號：H20090459） 50 IU/次，1次/d ；口服碳酸鈣D3片（碳酸鈣復(fù)合α-維生素D3）（Nycomed Pharma AS，批準(zhǔn)文號：X19990196）：1片/次，2次/d。對照組不給予任何抗骨質(zhì)疏松藥物治療。治療周期為8周。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者治療前后的患側(cè)股骨近端Ward三角、橈骨遠(yuǎn)端及第1腰椎的骨密度（BMD）；兩組的不良反應(yīng)（惡心、嘔吐、頭暈、輕度的面部潮紅伴發(fā)熱感、噯氣、便秘、高鈣血癥、堿中毒、腎功能不全）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 14.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均完成8周的治療，無中途退出和脫落病例，治療期間未見不良反應(yīng)發(fā)生。兩組治療前的股骨近端Ward三角、橈骨遠(yuǎn)端及第1腰椎的BMD差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療組、對照組治療8周后的上述指標(biāo)與治療前差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01、P<0.05）。治療組治療8周后的上述指標(biāo)較對照組明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

3 討論

腦卒中可發(fā)生于任何年齡段，但以老年人多見，調(diào)查顯示，50%以上的腦卒中患者年齡均>70歲。腦卒中患者因肢體無力和癱瘓導(dǎo)致運(yùn)動減少，導(dǎo)致骨量丟失和BMD顯著下降，加上骨形成與骨吸收的平衡被破壞，從而誘發(fā)骨質(zhì)疏松癥[5]。有研究報道，腦卒中患者合并骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率以及腦卒中后發(fā)生股骨頸骨折的比例均>30%，且髖關(guān)節(jié)骨折發(fā)生的危險性顯著高于其他疾病患者[6]。研究發(fā)現(xiàn)，患者偏癱后1個月，即可發(fā)現(xiàn)其BMD下降和骨量丟失，隨后BMD持續(xù)下降，1年內(nèi)全身BMD可下降2%[7]，Ramnemark等[8]還發(fā)現(xiàn)癱瘓側(cè)的肱骨與股骨近端BMD下降更高達(dá)17.4%、12.2%。也有研究[9]證實，腦卒中偏癱患者繼發(fā)骨質(zhì)疏松的程度與入院時癱瘓的嚴(yán)重程度成正比，表明運(yùn)動功能損害越大的患者越容易發(fā)生繼發(fā)性骨質(zhì)疏松，其生活質(zhì)量影響越大，所以這類患者更需要重視預(yù)防繼發(fā)性骨質(zhì)疏松。

腦卒中患者肢體偏癱極易出現(xiàn)BMD減少、繼發(fā)骨質(zhì)疏松等癥狀，故盡早恢復(fù)患肢功能是治療措施的關(guān)鍵。系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練不僅可明顯改善腦卒中后偏癱患者的骨量丟失，防止繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的發(fā)生，而且可增強(qiáng)機(jī)體的靈活性、穩(wěn)定性，減少腦卒中患者跌倒的機(jī)會，從而降低骨折風(fēng)險[10]。腦卒中后偏癱患者的骨量減少變化在不同的階段具有不同的特點，研究[11-12]證實，在早期骨量丟失是可以逆轉(zhuǎn)的。偏癱早期的康復(fù)治療多以促進(jìn)主動肌肌張力產(chǎn)生和增強(qiáng)為主[13]，PNF技術(shù)是腦卒中患者康復(fù)中常用的神經(jīng)促進(jìn)療法[14]。本研究結(jié)果顯示，對照組治療8周后，患肢的BMD均提高（P<0.05），進(jìn)一步證實康復(fù)訓(xùn)練對繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的預(yù)防作用。

腦卒中偏癱患者胃腸道功能紊亂導(dǎo)致維生素D、鈣、磷吸收減少，影響骨骼生長、鈣化[6，10]，同時應(yīng)激反應(yīng)破壞骨形成與骨吸收的平衡，進(jìn)而發(fā)生骨質(zhì)疏松癥。臨床上常用鮭魚降鈣素減少絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者的骨量丟失，與維生素D聯(lián)合應(yīng)用，可針對腦卒中后骨質(zhì)疏松的不同發(fā)病機(jī)制發(fā)揮作用，從而達(dá)到較好的防治效果[15]。本研究結(jié)果顯示，治療組治療8周后的BMD明顯提高（P<0.05），說明康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合鮭降鈣素、碳酸鈣D3片等抗骨質(zhì)疏松藥物比單純對腦卒中后偏癱患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練更能顯著增加BMD，具有更好的防治作用。

服用防治骨質(zhì)疏松的藥物往往會有不良反應(yīng)（惡心、嘔吐、頭暈、輕度的面部潮紅伴發(fā)熱感、噯氣、便秘、高鈣血癥、堿中毒、腎功能不全）。本研究治療組在治療期間，密切監(jiān)測藥物的不良反應(yīng)，結(jié)果并未出現(xiàn)一例不良反應(yīng)，表明康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合鮭降鈣素、碳酸鈣D3片的安全性較好。

綜上所述，老年腦卒中患者偏癱肢體BMD下降是肯定的，盡早進(jìn)行正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練，并聯(lián)合使用基礎(chǔ)抗骨質(zhì)疏松藥物，可有效預(yù)防腦卒中后患者發(fā)生繼發(fā)性骨質(zhì)疏松，減少其骨折等并發(fā)癥的發(fā)生，改善其生活質(zhì)量，值得在臨床進(jìn)一步推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 解旭東，冀風(fēng)云，汪明慧，等.老年腦卒中患者肢體癱瘓后骨和鈣代謝的變化[J].中華老年心腦血管病雜志，2006， 8（2）：111-112.

[2] 霍明，秋山純和.康復(fù)治療技術(shù)——神經(jīng)肌肉促進(jìn)法[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：1-2.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議.各類腦血管疾病分類診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379-380.

[4] 黃東鋒.臨床康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].汕頭：汕頭大學(xué)出版社，2004：640-650.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南：骨質(zhì)疏松癥和骨礦鹽疾病分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：2-3.

[6] 王聰聰，張秀清.神經(jīng)肌肉促進(jìn)術(shù)治療腦卒中后偏癱側(cè)肢體骨質(zhì)疏松癥的研究現(xiàn)狀[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2012， 27（1）：88.

[7] 李惠蘭，李建軍，徐基民，等.偏癱患者骨質(zhì)疏松癥的危險因素[J].中國康復(fù)理論與實踐，2008，14（11）：1052-1054.

[8] Ranmemark A，Nyberg L，Lorentzon R，et al.Progressive hemiosteoporosis on the paretic side and incleased bone mineral density in the nonparetic arm the first year after severe stroke[J].Osteoporos Int，1999，9（3）：269-275.

[9] Yavuzer G，Ataman S，Süldür N，et al.Bone mineral density in patient with stroke[J].Int J Rehabil Res，2002，25（3）：235-239.

[10] 彭博，余茜，李雨峰.康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合藥物抗骨質(zhì)疏松治療改善腦卒中后偏癱患者生活質(zhì)量療效觀察[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2014，11（5）：114-116.

[11] 曾明安，陳玲，吳汀.針刺結(jié)合本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)對偏癱上肢運(yùn)動功能的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2013，35（7）：586-587.

[12] 徐潔，渠寶蘭.綜合性康復(fù)指導(dǎo)對老年人腦卒中偏癱患者日常生活活動能力及骨密度水平的影響[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2009，12（10）：1496-1498.

[13] 沐榕，李菁.針刺配合康復(fù)訓(xùn)練隊腦卒中偏癱患者早期功能恢復(fù)的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2006， 28（2）：128-129.

[14] 高強(qiáng)，關(guān)敏，何成奇，等.運(yùn)動治療及針刺對急性期腦卒中偏癱患者運(yùn)動與平衡功能的影響[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010，25（8）：764-767.

[15] 解旭東，冀鳳云，汪明慧，等.鮭魚降鈣素、α維生素D3和碳酸鈣聯(lián)合應(yīng)用對老年腦卒中患者肢體癱瘓后骨質(zhì)疏松的預(yù)防[J].中國臨床康復(fù)，2005，9（33）：10-12.