于國(guó)盛 楊波 郝戰(zhàn)寬 張世杰 王文斌

[摘要] 目的 探討電切鏡鞘輔助腎鏡氣壓彈道碎石治療膀胱結(jié)石的效果。 方法 選擇我院2010年8月～2015年10月收治的186例膀胱結(jié)石患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組93例。術(shù)前控制所有患者的基礎(chǔ)疾病，改善其一般狀況，同時(shí)行PKVP者按照PKVP術(shù)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。觀察組采用電切鏡鞘輔助腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)，對(duì)照組采用單純氣壓彈道碎石。 結(jié)果 觀察組93例患者均一次清石成功，在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)成功率、住院費(fèi)用方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；兩組較大結(jié)石（直徑>25 mm）的手術(shù)效果比較發(fā)現(xiàn)，觀察組的手術(shù)成功率為100.0%，手術(shù)時(shí)間為（31.33±7.58）min，對(duì)照組分別為72.1%，（39.59±8.25）min，觀察組在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)成功率方面優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 電切鏡鞘輔助腎鏡氣壓彈道碎石治療膀胱結(jié)石具有操作簡(jiǎn)單、清石效率高、手術(shù)時(shí)間短、使用器械價(jià)格便宜等優(yōu)點(diǎn)，是治療膀胱結(jié)石的理想方法。

[關(guān)鍵詞] 電切鏡；腎鏡；氣壓彈道；膀胱結(jié)石

[中圖分類號(hào)] R694+.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）03（b）-0031-04

Effect analysis of resectoscope sheath auxiliary kidney pneumatic ballistic lithotripsy treating bladder calculi

YU Guo-sheng YANG Bo HAO Zhan-kuan ZHANG Shi-jie WANG Wen-bin

Department of Urology，Central Hospital of Zhuanghe City in Liaoning Province，Zhuanghe 116400，China

[Abstract] Objective To investigate the effect of resectoscope sheath auxiliary kidney pneumatic ballistic lithotripsy treating bladder calculi. Methods 186 cases with bladder calculi treated by our hospital from August 2010 to October 2015 were selected，and they were divided into observation group （n=93） and control group （n=93） according to the random number table method.Before treatment，underlying disease of all patients was controlled and general condition of patients was improved，at the same time，patients conducted PKVP were given preoperative preparation according to PKVP operation.Observation group was treated by resectoscope sheath auxiliary kidney pneumatic ballistic lithotripsy，while control group was treated by simple pneumatic ballistic lithotripsy. Results 93 cases were given successful lithotripsy all at once in observation group，and in the aspect of operative time，success rate of operation，hospitalization cost，observation group was significantly better than that of control group （P<0.05）.The operation effect of larger stone （diameter>25 mm） compared between two groups showed that the success rate of observation group was 100.0%，the operation time was （31.33±7.58） min，while control group was 72.1%，（39.59±8.25） min respectively，and in the aspect of operative time，success rate of operation，observation group was significantly better than that of control group （P<0.05）. Conclusion Resectoscope sheath auxiliary kidney pneumatic ballistic lithotripsy treating bladder calculi has the advantages of simple operation，high stone clearance efficiency，short operation time，cheap used equipment price and so on，and it is is the ideal method of treating bladder calculi.

[Key words] Resectoscope；Nephroscope；Pneumatic lithotripsy；Bladder calculi

膀胱結(jié)石是泌尿科常見病，成人膀胱結(jié)石多見于男性，尤其是前列腺良性增生合并膀胱結(jié)石患者，發(fā)病率>10%[1]。臨床治療膀胱結(jié)石大多依賴膀胱鏡完成，但膀胱鏡工作通道狹窄，沖洗液流速緩慢，視野不夠清晰，因此，碎石時(shí)間往往較長(zhǎng)，膀胱內(nèi)壓較高，容易誘發(fā)菌血癥以及造成膀胱損傷[2]。隨著醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的不斷發(fā)展，腎鏡下碎石取石術(shù)在膀胱結(jié)石治療中的應(yīng)用越來越廣泛，具有省時(shí)、效率高等優(yōu)勢(shì)。本研究選取我院采用電切鏡鞘輔助腎鏡氣壓彈道碎石處理膀胱結(jié)石93例，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2010年8月～2015年10月收治的186例膀胱結(jié)石患者，所有患者均經(jīng)B超、膀胱CT檢查后確診。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組93例。觀察組：男性75例，女性18例；年齡35～86歲，平均（69.5±5.6）歲；結(jié)石直徑10～50 mm，平均（30±9）mm；單發(fā)72例，多發(fā)21例；合并前列腺增生63例，其中55例同時(shí)行經(jīng)尿道前列腺等離子汽化術(shù)（PKVP）術(shù)，5例行恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)；血尿患者44例，尿潴留患者28例，截癱患者2例，有典型尿流中斷病史者88例；合并糖尿病、高血壓、心臟病、腦血栓等疾病者50例。對(duì)照組男性76例，女性17例；年齡38～82歲，平均（67.1±5.2）歲；結(jié)石直徑10～47 mm，平均（32±6）mm；單發(fā)73例，多發(fā)20例；合并前列腺增生54例，其中46例同時(shí)行PKVP術(shù)，7例行恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)；血尿患者32例，尿潴留患者30例，截癱患者1例，有典型尿流中斷病史者80例；合并糖尿病、高血壓、心臟病、腦血栓等疾病者45例。兩組的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前控制基礎(chǔ)疾病，改善患者的一般狀況，同時(shí)行經(jīng)尿道前列腺等離子汽化術(shù)（PKVP）者按照PKVP術(shù)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。

1.2.1 觀察組 采用電切鏡鞘輔助腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)。給予腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉，患者取截石位，首先將英國(guó)Gyrus電切鏡鞘置入膀胱，退出內(nèi)鞘及閉孔器，將F27外鞘留于尿道內(nèi)，取德國(guó)Wolf腎鏡經(jīng)電切鏡外鞘置入膀胱，連接灌注泵及影像系統(tǒng)，經(jīng)腎鏡進(jìn)水，由外鞘與腎鏡間隙出水。觀察膀胱，確定結(jié)石大小及數(shù)量后，自腎鏡操作通道引入碎石探桿，擊碎結(jié)石后退出腎鏡，用膀胱沖洗器（Ellik）連接電切鏡外鞘，沖凈碎石，如仍存在較大結(jié)石，同上操作擊碎并沖出體外。若同時(shí)行PKVP術(shù)則可連接電切鏡設(shè)備，否則，退出外鞘，留置導(dǎo)尿，術(shù)畢。

1.2.2 對(duì)照組 采用氣壓彈道碎石。將德國(guó)Wolf輸尿管鏡插入膀胱內(nèi)，從輸尿管鏡工作通道插入氣壓彈道碎石探桿，通道沖水保持視野清晰，直視下?lián)羲榻Y(jié)石，先將大塊結(jié)石碎成小塊，再逐一擊碎，使結(jié)石直徑<5 mm，退出輸尿管鏡，更換膀胱鏡，用Ellik吸出碎石。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)成功率、留置尿管時(shí)間及住院費(fèi)用。評(píng)價(jià)兩組不同大小結(jié)石的手術(shù)效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包處理對(duì)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)成功率、留置尿管時(shí)間及住院費(fèi)用的比較

觀察組93例患者均一次清石成功，在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)成功率、住院費(fèi)用方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組不同大小結(jié)石手術(shù)效果的比較

兩組較大結(jié)石（直徑>25 mm）的手術(shù)效果比較發(fā)現(xiàn)，觀察組的手術(shù)成功率為100.0%，手術(shù)時(shí)間為（31.33±7.58）min，對(duì)照組分別為72.1%，（39.59±8.25）min，觀察組在手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間方面優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況

對(duì)照組未見明顯并發(fā)癥。觀察組無膀胱黏膜損傷，術(shù)中、術(shù)后無出血發(fā)生，無水中毒等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后70例患者尿液清亮，12例淡血性尿，未經(jīng)特殊處理，8 h后自行轉(zhuǎn)清，其中9例為同時(shí)行PKVP術(shù)患者。單純膀胱結(jié)石者3 d后拔除導(dǎo)尿管，同時(shí)行PKVP者拔管時(shí)間延長(zhǎng)至6～7 d。所有患者拔除導(dǎo)尿管后排尿均正常，復(fù)查B超無結(jié)石殘留，術(shù)后隨訪1～4個(gè)月，無尿道狹窄發(fā)生。

3 討論

隨著腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的不斷發(fā)展，膀胱結(jié)石的腔內(nèi)微創(chuàng)治療方法多種多樣，常用的經(jīng)尿道腔內(nèi)碎石方法：大力碎石鉗機(jī)械碎石、液電碎石、超聲碎石、氣壓彈道碎石和激光碎石[3-5]。大力碎石鉗器械價(jià)格低廉，但由于鏡體較粗，盲目入鏡，特別是前列腺增生患者，容易造成尿道損傷，甚至入鏡失敗，膀胱損傷等并發(fā)癥較多[6]，且對(duì)于直徑>2 cm的結(jié)石無能為力；EMS碎石系統(tǒng)將高效強(qiáng)力的氣壓彈道碎石系統(tǒng)、高能量超聲碎石系統(tǒng)和負(fù)壓吸附裝置有機(jī)結(jié)合在一起，能夠在高效碎石的同時(shí)，主動(dòng)負(fù)壓吸引清除結(jié)石[7]，但器械價(jià)格比較昂貴。

3.1 優(yōu)勢(shì)

我院自2010年7月引進(jìn)德國(guó)Wolf腎鏡及國(guó)產(chǎn)氣壓彈道碎石系統(tǒng)，即采用腎鏡直接經(jīng)尿道置入膀胱，氣壓彈道碎石治療膀胱結(jié)石，其碎石原理是碎石機(jī)手柄內(nèi)的子彈體是利用壓縮氣體的能量驅(qū)動(dòng)，子彈快速運(yùn)動(dòng)脈沖式撞擊探桿，探桿再撞擊結(jié)石，將結(jié)石擊碎，且碎石的過程中不會(huì)產(chǎn)生電能和熱能，振幅小，一般≤2 mm，因此，對(duì)黏膜的損傷是短暫、輕微的。用電切鏡鞘輔助腎鏡氣壓彈道碎石具有如下優(yōu)勢(shì)[8-9]：①視野大，觀察膀胱病變的同時(shí)即可處理碎石。②腎鏡是通過留置的電切鏡鞘進(jìn)入膀胱，對(duì)尿道黏膜的損傷率大大降低。③碎石探針較粗，能量大，碎石效果好；電切鏡鞘較粗，直徑<8 mm的結(jié)石可經(jīng)鏡鞘沖出。④沖洗液可通過電切鏡鞘循環(huán)流出，不僅可以連續(xù)沖洗，還有助于保持膀胱處的減壓狀態(tài)，可降低并發(fā)癥發(fā)生率。⑤可應(yīng)用Ellik以電切環(huán)取石。⑥可同時(shí)處理膀胱及前列腺病變。

3.2 體會(huì)

該手術(shù)應(yīng)注意以下要點(diǎn)：①利用電切鏡鞘與腎鏡之間的空隙出水，無需吸引，由于出水通道寬敞，膀胱處于半充盈狀態(tài)，可避免膀胱過度充盈的發(fā)生，減少?zèng)_洗液體及尿內(nèi)細(xì)菌入血的可能；②膀胱充盈狀況可經(jīng)灌注泵壓力控制，一般采取60～90 mmHg，根據(jù)需要甚至可以最大壓力全速?zèng)_洗，以獲得良好的膀胱充盈效果；③碎石過程中可用外鞘直接抵住結(jié)石后進(jìn)行碎石操作[10]，也可以應(yīng)用大力碎石鉗經(jīng)出水通道進(jìn)入膀胱，鉗夾結(jié)石以幫助固定結(jié)石，避免結(jié)石位移；④碎石過程中會(huì)有很多小碎塊隨外鞘出水的水流被沖出[11]，可避免在碎較大結(jié)石過程中碎石塊影響視野，也可避免結(jié)石碎屑與膀胱黏膜粘連或嵌入黏膜；⑤如果碎石塊影響視野，可退出腎鏡，沖洗后，再經(jīng)電切鏡外鞘進(jìn)腎鏡，方便、快捷，可反復(fù)操作，可避免尿道內(nèi)反復(fù)進(jìn)鏡所造成的尿道黏膜損傷[12]；⑥合并前列腺中葉增生，膀胱頸后唇抬高明顯的患者，結(jié)石會(huì)隱藏于膀胱頸后唇的隱窩內(nèi)，不易碎石，此時(shí)可以采用頭低足高位，助手行肛診抬舉膀胱[13]，同時(shí)采用加大沖洗壓力充盈膀胱的辦法使結(jié)石顯露于視野內(nèi)；⑦若患者尿道較窄可改用F24的內(nèi)鞘[14-15]，但應(yīng)注意避免氣壓彈道擊碎內(nèi)鞘前端的陶瓷套。

本研究中，觀察組93例患者均一次清石成功，在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)成功率、住院費(fèi)用方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；兩組較大結(jié)石（直徑>25 mm）的手術(shù)效果比較發(fā)現(xiàn)，觀察組的手術(shù)成功率100.0%，手術(shù)時(shí)間為（31.33±7.58）min，對(duì)照組分別為72.1%，（39.59±8.25）min，觀察組在手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間方面優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），說明采用電切鏡鞘輔助腎鏡氣壓彈道碎石治療膀胱結(jié)石，腎鏡經(jīng)電切鏡外鞘進(jìn)入膀胱，進(jìn)行碎石取石操作，大大提高了清石效率，縮短了手術(shù)時(shí)間。

綜上所述，電切鏡鞘輔助腎鏡氣壓彈道碎石治療膀胱結(jié)石的辦法具有操作簡(jiǎn)單、清石效率高、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中損傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低、使用器械價(jià)格便宜等優(yōu)點(diǎn)，是治療膀胱結(jié)石的理想方法，在處理多發(fā)、較大結(jié)石時(shí)的優(yōu)點(diǎn)尤為明顯，值得大力推廣應(yīng)用。

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