曾雯 胡英 楊霞 袁靜 袁軍 査艷

[摘要] 目的 探討間充質(zhì)干細胞（MSCs）聯(lián)合嗎替麥考酚酯（MMF）治療狼瘡性腎炎（LN）的臨床效果。 方法 選取2012年6月～2013年12月本院診治的22例LN患者作為研究對象，隨機分為MSCs聯(lián)合治療組、MMF組、對照組。對照組給予糖皮質(zhì)激素+環(huán)磷酰胺治療，MMF組給予糖皮質(zhì)激素+MMF治療，MSCs聯(lián)合治療組給予糖皮質(zhì)激素+MMF+MSCs治療。觀察三組治療前后的尿蛋白、血清肌酐、尿素氮、白蛋白、補體C3、補體C4水平及疾病活動指數(shù)（SLEDAI）。 結(jié)果 三組治療后的尿蛋白、血清肌酐、尿素氮水平顯著低于治療前，血清白蛋白水平顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。MSCs聯(lián)合治療組與對照組治療后3個月的尿蛋白水平顯著低于MMF組治療后3個月，血清白蛋白水平顯著高于MMF組治療后3個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。MSCs聯(lián)合治療組與MMF組治療后12個月的血清肌酐及尿素氮水平顯著低于對照組治療后12個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。三組治療后3、12個月的C3、C4水平顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。MSCs聯(lián)合治療組治療后3、12個月的C3水平顯著高于MMF組及對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。三組治療后3、12個月的SLEDAI評分顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。MSCs聯(lián)合治療組治療后3個月的SLEDAI評分顯著低于MMF組和對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 MSCs聯(lián)合MMF治療LN能夠在短期內(nèi)快速降低尿蛋白，且對腎功能有一定保護作用，可以明顯改善病情，降低復(fù)發(fā)率。

[關(guān)鍵詞] 間充質(zhì)干細胞；狼瘡性腎炎；臨床效果

[中圖分類號] R593.24+2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）03（a）-0067-04

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of mesenchymal stem cells （MSCs） combined with mycophenolate mofetil （MMF） in the treatment of lupus nephritis （LN）. Methods 22 patients with LN from June 2012 to December 2013 in our hospital were selected and randomly divided into the MSCs combination treatment group，the MMF group and the control group.The control group was treated with corticosteroids combined with cyclophosphamide，the MMF group was treated with corticosteroids combined with MMF，the MSCs combination treatment group was treated with corticosteroids combined with MMF and MSCs.The level of urine protein，serum creatinine，urea nitrogen，albumin，complements of C3 and C4，systemic lupus erythematosus disease activity index （SLEDAI） before and after treatment among three groups was compared. Results The level of urine protein，serum creatinine，urea nitrogen after treatment among three groups was lower than that before treatment，the level of serum albumin after treatment among three groups was higher than that before treatment，with significant difference （P<0.05）.The level of urine protein after treatment for 3 months in the MSCs combination treatment group and the control group was lower than that in the MMF group，the level of serum albumin after treatment for 3 months in the MSCs combination treatment group and the control group was higher than that in the MMF group，with significant difference （P<0.05）.The level of serum creatinine and urea nitrogen after treatment for 12 months in the MSCs combination treatment group and the MMF group was lower than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.The level of C3，C4 after treatment for 3 and 12 months among three groups was higher than that before treatment，with significant difference （P<0.05）.The level of C3 after treatment for 3 and 12 months in the MSCs combination treatment group was higher than that in the MMF group and the control group，with significant difference （P<0.05）.The score of SLEDAI after treatment for 3 and 12 months among three groups was lower than that before treatment，with significant difference （P<0.05）.The score of SLEDAI after treatment for 3 months in the MSCs combination treatment group was lower than that in the MMF group and the control group，with significant difference （P<0.05）. Conclusion MSCs combined with MMF in the treatment of LN can quickly reduce urine protein in a short term and has some protective role in renal function，which can remarkably improve disease condition and reduce recurrence rate.

[Key words] Mesenchymal stem cells；Lupus nephritis；Clinical effect

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種以T、B淋巴細胞異常活化產(chǎn)生大量自身抗體和多器官受累為特征的自身免疫性疾病，其中腎臟受累幾乎達100%，表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、管型尿、膿尿、腎功能損傷，稱為狼瘡性腎炎（lupusnephritis，LN）[1-2]。目前，關(guān)于LN的治療方法仍是以糖皮質(zhì)激素聯(lián)合細胞毒藥物[環(huán)磷酰胺或嗎替麥考酚酯（mycophenolate mofetil，MMF）]為主，副作用大，療效不確切[3-5]。近年來的研究顯示，異基因間充質(zhì)干細胞（mesenchymal stem cells，MSCs）取材方便，擴增迅速，輸注安全，可以向多種組織增殖分化，且免疫原性低。臨床實驗證實，MSCs移植可用于組織修復(fù)及治療間充質(zhì)組織遺傳缺陷性疾病，且有一定療效，這使得MSCs移植治療LN逐漸受到關(guān)注[6-7]。有研究[8]顯示，SLE患者MSCs存在多種缺陷，采用異基因骨髓間質(zhì)干細胞或臍帶來源間充質(zhì)干細胞（UC-MSCs）移植治療難治性SLE患者，能夠取得良好的臨床療效[9-12]。本研究選取本院的LN患者作為研究對象，旨在探討MSCs治療LN的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2012年6月～2013年12月診治的22例LN患者作為研究對象。納入標準：符合美國風濕病學(xué)會（ACR）1997年修訂的SLE分類診斷標準；尿蛋白>0.5 g/24 h或（+++），或管型；血清肌酐水平為128～199 μmol/L；腎穿刺證實為LN Ⅱ～Ⅳ型。排除標準：嚴重感染不能控制者；嚴重心、肝、肺等重要器官疾病和嚴重血液系統(tǒng)疾??；嚴重腎功能不全，血肌酐≥200 μmol/L；重疊其他風濕性疾?。ㄈ绺稍锞C合征、混合性結(jié)締組織病等）；孕期及哺乳期婦女；其他任何研究者認為不適合參加本研究的情況。將入選患者隨機分為MSC聯(lián)合治療組7例、MMF組7例、對照組8例。三組的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。患者及家屬均知情同意。

1.2 方法

對照組給予糖皮質(zhì)激素+環(huán)磷酰胺治療，從入組第1天開始，使用甲潑尼龍琥珀酸鈉500 mg/d靜脈注射治療3 d，然后給予甲潑尼龍片1 mg/（kg·d）晨起頓服，6周后減量。在入組的第1天，同時給予環(huán)磷酰胺0.4～0.6 g加入0.9%的氯化鈉注射液250 ml靜脈輸注1次，半月后再次給予環(huán)磷酰胺0.4～0.6 g加入0.9%的氯化鈉注射液250 ml靜脈輸注1次，以后每月1次。

MMF組給予糖皮質(zhì)激素+MMF治療，糖皮質(zhì)激素治療方案同對照組。在入組的第1天即給予MMF 0.75 g治療，2次/d，起效后根據(jù)MMF血藥濃度調(diào)整藥物劑量。維持治療：所有患者病情控制后，即系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動指數(shù)（SLEDAI）<10分時，甲潑尼龍逐漸減量至10 mg/d，環(huán)磷酰胺逐漸減量至每3～6個月靜脈注射0.4～0.6 g，MMF依據(jù)血藥濃度調(diào)整用量維持治療。

MSCs聯(lián)合治療組給予糖皮質(zhì)激素+MMF+MSCs治療，糖皮質(zhì)激素治療方案同對照組。在入組的第1天即給予MMF 0.75 g治療，2次/d，起效后根據(jù)MMF血藥濃度調(diào)整藥物劑量。同時在激素沖擊3 d后取新鮮臍血MSCs，經(jīng)中心實驗室離心分離后，在介入下按1×106個/kg經(jīng)股動脈送達腎動脈，3～5次為1個療程。

1.3 觀察指標

SLEDAI評分標準[13]：0～4分為基本無活動，5～9分為輕度活動，10～14分為中度活動，15分及以上為重度活動。尿蛋白檢測使用免疫比濁法，血清肌酐檢測使用肌氨酸氧化酶法，血清尿素氮檢測使用谷氨酸脫氫酶法，血清白蛋白檢測使用溴甲酚綠比色法，補體C3、C4檢測使用散色比濁法。觀察三組治療前后的SLEDAI評分以及尿蛋白、血清肌酐、尿素氮、白蛋白、補體C3、補體C4等指標的水平。三組均隨訪12個月，治療后SLEDAI<10分為活動控制，SLEDAI下降后再次≥10分為復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組治療前后尿蛋白、血清肌酐、尿素氮、白蛋白水平的比較

三組治療后的尿蛋白、血清肌酐、尿素氮水平顯著低于治療前，血清白蛋白水平顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。MSCs聯(lián)合治療組與對照組治療后3個月的尿蛋白水平顯著低于MMF組，血清白蛋白水平顯著高于MMF組治療后3個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。MSCs聯(lián)合治療組與MMF組治療后12個月的血清肌酐及尿素氮水平顯著低于對照組治療后12個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 三組治療前后補體C3、C4水平的比較

三組治療后3、12個月的C3水平顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。MSCs聯(lián)合治療組治療后3、12個月的C3水平顯著高于對照組及MMF組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對照組治療后3、12個月的C3水平與MMF組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。三組治療后3、12個月的C4水平顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。三組治療后3、12個月的C4水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3 三組SLEDAI評分的比較

三組治療前的SLEDAI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。三組治療后3、12個月的SLEDAI評分顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。MSCs聯(lián)合治療組治療后3個月的SLEDAI評分顯著低于MMF組和對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。三組治療后12個月的SLEDAI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3 討論

LN是SLE臟器損害中最常見的一種，SLE在國內(nèi)的死亡率為7.1%[14]，其主要病因是LN導(dǎo)致腎衰竭，故控制LN是降低SLE患者死亡的主要措施。MSCs來源于個體發(fā)育早期的中胚層和外胚層，屬多能干細胞，具有多項分化功能。由于其低MHC-Ⅰ，無MHC-Ⅱ及共刺激分子，故成為免疫豁免細胞。UC-MSCs雖然具有高度的自我更新和多向分化潛能，但其具體作用機制尚不明確[15]。

本研究結(jié)果顯示，三組治療后3個月的尿蛋白、血清肌酐、尿素氮較治療前均下降，血清白蛋白較治療前升高，且MSCs聯(lián)合治療組與對照組的尿蛋白下降、血清白蛋白上升較MMF組明顯，分析其原因可能為MMF平均起效時間為42 d，起效較慢，而環(huán)磷酰胺能快速發(fā)揮免疫抑制作用，迅速降低尿蛋白。此外，研究顯示，SLE患者移植MSCs后尿蛋白減少，其可能機制是MSCs使CD4+、CD25+、Fox3+ T細胞水平上調(diào)，細胞因子干擾素γ、白細胞介素17、白細胞介素10水平減低[16-17]，患者體內(nèi)炎癥得到控制，沉積在腎臟的免疫復(fù)合物減少、吸收，腎小球的內(nèi)皮細胞、上皮細胞、基底膜的結(jié)構(gòu)恢復(fù)。MSCs還可通過分化成為多種組織細胞，對組織進行修復(fù)，使肝腎細胞損傷得到改善。腎損傷的研究顯示，MSCs輸注可促進腎損傷的結(jié)構(gòu)修復(fù)和功能恢復(fù)，MSCs可遷移至受損的腎臟并分化為腎小管上皮細胞，加快腎小管細胞增殖速度[18]。

雖然環(huán)磷酰胺加激素療法沿用了20多年，但對于重癥LN的療效并不滿意，且存在較大的副作用（如脫發(fā)、骨髓抑制、肝毒性、感染及性腺抑制等）。Ginzler等[19]的研究結(jié)果顯示，MMF比環(huán)磷酰胺誘導(dǎo)緩解更加有效和安全[20-21]。本研究結(jié)果顯示，MSCs聯(lián)合治療組與MMF組的肌酐及尿素氮水平低于對照組，提示在誘導(dǎo)緩解期，MSCs聯(lián)合治療組與MMF組在保護腎功能方面相對較安全。

本研究結(jié)果示，MSCs治療后的SLEDAI、補體C3改善，且以MSCs聯(lián)合治療組改善最為明顯，考慮為MSCs參與免疫調(diào)節(jié)及組織修復(fù)，減輕了患者的炎癥反應(yīng)和組織損傷，進而使SLEDAI下降，補體C3上升。其他研究結(jié)果[3-4]也提示使用MSCs后SLEDAI分值下降。

綜上所述，MSCs聯(lián)合MMF治療LN能夠在短期內(nèi)快速降低尿蛋白，對腎功能有一定保護作用，可以明顯改善病情，降低復(fù)發(fā)率，到目前為止未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。本研究由于病例數(shù)較少，隨訪時間有限，未能進行重復(fù)腎穿，故其療效及副作用有待進一步研究。

[參考文獻]

[1] 喬愛卿，鮑仕慧，鄭映，等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的藥學(xué)監(jiān)護[J].中國藥業(yè)，2012，21（17）：42-44.

[2] 牛嘯昶，曾照芳，賈佳，等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者靜脈血BCMA和CD138+漿細胞的研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（7）：643-645.

[3] Gasbarrini A，F(xiàn)ranceschi F，Tartaglione R，et al.Regression of autoimmune thrombocytopenia after eradication of Helicobacter pylori[J].Lancet，1998，352（9131）：878.

[4] Austin HA，Klippel JH，Balow JE，et al.Therapy of lupus nephritis：controlled trial of predison and cytotoxic drug[J].N Engl J Med，1986，314（10）：614-616.

[5] Liu G，Chen Y，Wang L，et al.The risk of sustained amenorrhea in patients with systemic lupus erythematosus receiving intermittent pulse cyclophosphamide therapy[J].Hua Xi Yi Ke Da Xue Xue Bao，2001，32（2）：294-295，306.

[6] Franchini M，Cruciani M，Mengoli C，et al.Effect of Helicobacter pylori eradication on platelet count in idiopathic thrombocytopenic purpura：a systematic review and meta analysis[J].Antimicrob Chemother，2007，60（2）：237-246.

[7] Matsukawa Y，Kato K，Hatta Y，et al.Helicobacter pylori eradication reduces platelet count in patients without idiopathic thrombocytopenic purpura[J].Platelets，2007，18（1）：52-55.

[8] Zhou K，Zhang H，Jin O，et al.Transplantation of human bone marrow mesenchymal stem cell ameliorates the autoimmune pathogenesis in MRL/lpr mice[J].Cell Mol immunol，2008，5（6）：417-424.

[9] 張華勇，馮學(xué)兵，孫凌云，等.異基因骨髓間質(zhì)干細胞移植治系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例臨床分析[J].中華風濕病學(xué)雜志，2009，13（2）：89-92.

[10] Sun LY，Zhang HY，Shi ST，et al.Mesenchymal stem cell transplantation reverses multiorgan dysfunction in systemic lupus erythematosus mice and humans[J].Stem Cells，2009， 27（6）：1421-1432.

[11] 王丹丹，張華勇，馮學(xué)兵，等.臍帶間充質(zhì)干細胞移植治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床分析[J].中華風濕病學(xué)雜志，2010，14（2）：76-89.

[12] Sun L，Wang D，Liang J，et al.Umbilical cord mesenchymal stem cell transplantation in severe and refractory systemic lupus erythematosus[J].Arthritis Rheum，2010，62（8）：2467-2475.

[13] 顧蔚，徐開林，林傳明，等.UC-MSC聯(lián)合利妥昔單抗及甲強龍對系統(tǒng)性紅斑狼瘡免疫炎性易栓狀態(tài)的影響作用[J].血栓與止血，2014，20（3）：121-125.

[14] 費允云，甘鳳英，侯勇，等.近25年系統(tǒng)性紅斑狼瘡的死因構(gòu)成回顧性研究[J].中華風濕病學(xué)雜志，2012，16（9）：596-600.

[15] 任敏敏，顧健.間充質(zhì)干細胞對系統(tǒng)性紅斑狼瘡免疫性血栓形成的調(diào)控[J].中國組織工程研究，2013，17（45）：7968-7974.

[16] 肖玉翠，王吉波，董靜，等.臍帶間充質(zhì)干細胞移植對系統(tǒng)性紅斑狼瘡免疫系統(tǒng)的影響[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15（19）：3489-3493.

[17] Zenclussen AC，Kkény G，Thimm O，et al.Mechanisms behind flare of renal lupus during murine pregnancy[J].Reprod Biomed Online，2008，17（2）：114-126.

[18] Aggarwal S，Gumey AL.IL-17：prototype member of an emerging cytokine family[J].J Leuk Biol，2002，71（1）：1-8.

[19] Ginzler EM，Dooley MA，Aranow C，et al.Mycophenolate mofetil or intravenous cyclophosphamide for lupus nephritis[J].N Engl J Med，2005，353（21）：2219-2228.

[20] Wilson EC，Jayne DR，Dellow E，et al.The cost-effectiveness of mycophenolate mofetil as firstline therapy in active lupus nephritis[J].Rheumatology （Oxford），2007，46（7）：1096-1101.

[21] 劉少軍，陸福明.嗎替麥考酚酯對Ⅴ型與Ⅲ、Ⅳ型狼瘡腎炎誘導(dǎo)緩解療效比較[J].復(fù)旦學(xué)報·醫(yī)學(xué)版，2008，35（1）：39-42.

（收稿日期：2016-01-12 本文編輯：祁海文）