裴廣華何世冬 諸葛晉 田 丹 趙 普

（廣州新海醫(yī)院普外科，廣東 廣州 510300）

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腸內營養(yǎng)對晚期消化道惡性腫瘤患者免疫功能的影響

裴廣華*何世冬 諸葛晉 田 丹 趙 普

（廣州新海醫(yī)院普外科，廣東 廣州 510300）

【摘要】目的 觀察腸內營養(yǎng)對晚期消化道惡性腫瘤患者免疫功能的影響。方法 將54例晚期消化道惡性腫瘤患者隨機分為兩組，EN組給予腸內營養(yǎng)支持治療，PN組給予腸外營養(yǎng)支持治療；分別于治療前1 d及治療12 d，檢驗體液免疫成分（包括IgA、IgG、IgM）及細胞免疫成分（包括T淋巴細胞亞群、NK細胞和B淋巴細胞）。結果 兩組患者治療第12天IgA、IgG、IgM、CD3、CD4、CD8、NK細胞、B淋巴細胞均較治療前明顯回升，EN組較PN組增幅大（P均＜0.05）。結論 腸內營養(yǎng)較腸外營養(yǎng)可明顯改善晚期消化道惡性腫瘤患者的免疫功能。

【關鍵詞】消化道惡性腫瘤；腸內營養(yǎng)；腸外營養(yǎng)；細胞免疫；體液免疫

晚期腫瘤尤其是晚期消化道惡性腫瘤患者都不同程度存在免疫功能低下。我院于2011年1月至2014年6月，通過對54例晚期消化道惡性腫瘤患者分別進行腸內營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)治療，以觀察腸內營養(yǎng)治療對患者免疫功能的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選擇我院普外科近兩年半以來收治的晚期消化道惡性腫瘤患者54例，男37例、女l7例，年齡45～78歲。未經手術10例，術后復發(fā)或轉移44例，體質量（52.23±8.26）kg，BMI為（21.52± 2.13）。結腸癌15例，肝癌12例，胃癌9例，食管癌9例，胰腺癌6例，小腸間質瘤2例，胃淋巴瘤1例，均為TNM Ⅳ期。將患者隨機分為腸內營養(yǎng)組（EN組）、腸外營養(yǎng)組（PN組），每組27例。

1.2 營養(yǎng)支持方法：54例患者全部不能進食或少量進食，全身營養(yǎng)較差，胃腸道通暢，功能尚可。EN組采用胃或空腸穿刺造瘺管5例，鼻胃營養(yǎng)管22例。入院后經相關檢查，然后經營養(yǎng)導管滴入腸內營養(yǎng)液瑞能（華瑞公司生產，每100 mL營養(yǎng)液含有精氨酸2.3 g，ε-3 PUFA 0.3 g，并且含多種維生素以及微量元素），根據每天總熱量（125.52 kJ/kg）的計算結果，決定營養(yǎng)液輸入量。其輸注速率控制在30～90 mL/h，先從30 mL/h開始，根據患者耐受情況，逐漸增量，維持治療10～12 d。

PN治療組采取全胃腸外營養(yǎng)的方法。入院后行中心靜脈穿刺置管，經中心靜脈導管輸注營養(yǎng)液，成分包括葡萄糖、脂肪乳、氨基酸以及電解質、維生素等，每天總熱量以125.5 kJ/kg計算，連續(xù)應用10～12 d。

1.3 免疫功能的檢驗：分別于治療前1 d及治療第12天，檢測體液免疫指標和細胞免疫指標。

1.3.1 體液免疫指標檢驗：早晨抽取餐前外周血2 mL注入干燥試管內，置入離心管中，在離心機上以3000 r/min離心10 min，取上清液約500 μL，在Array360測定儀上檢測，經檢驗獲取IgA、IgG、IgM數據（鼠抗人IgA抗體、鼠抗人IgG抗體、鼠抗人IgM抗體等試劑均購自北京北方生物制劑研究所）。

1.3.2 細胞免疫指標檢測方法：早晨抽取空腹外周血2 mL，EDTA-K抗凝，于采血2 h內檢測。將CD3細胞、CD4細胞、CD8細胞、NK細胞和B淋巴細胞經熒光標記的鼠抗人單抗各20 μL分別加入100 μL的EDTA-K7抗凝血中， 經避光室溫下孵育20 min后加入Optilyse C試劑500 μL，避光室溫下孵育15 min，加入PBS緩沖劑500 μL均勻混和，上機檢測，經Beckman—Coulter Epics XL流式細胞分析儀測得數據。

1.4 統計方法：用SPSS11.0統計軟件，計量資料采用（±s）表示，組內比較采用配對的t檢驗，組間的比較用獨立樣本的t檢驗，P＜0.05視為有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前、后體液免疫各成分的變化，見表1。

2.2 兩組治療前、后細胞免疫各指標的變化，見表2。

3 討 論

表1 兩組患者治療前后體液免疫指標的變化（g/L）

表2　兩組患者治療前后細胞免疫指標（T淋巴細胞亞群、NK細胞及B淋巴細胞）的變化

晚期消化道腫瘤的患者由于腫瘤消耗，都會不同程度的伴有營養(yǎng)不良，同時由于腫瘤細胞釋放免疫抑制因子降低了患者的免疫力，誘導機體的免疫抑制細胞增多，并且由于晚期消化道腫瘤患者難以正常飲食等原因，又加重了營養(yǎng)不良和免疫功能下降［1］。因此，加強營養(yǎng)，盡可能恢復免疫力就顯得特別重要。

人體各臟器中均有淋巴組織存在，其中胃腸道中淋巴組織的含量較多，尤以空腸、回腸最為豐富，所以空腸、回腸被認為是最重要的免疫器官之一。小腸黏膜的集合淋巴組織中具有大量的T淋巴細胞以及亞群、B淋巴細胞和NK細胞，同時又是淋巴細胞的生發(fā)中心之一［2］。小腸黏膜的集合淋巴組織中的T淋巴細胞和B淋巴細胞被抗原激活后，向腸系膜淋巴結轉移，然后經過淋巴管流進胸導管，從而進入血液循環(huán)系統，參與全身各器官系統的免疫功能（體液免疫及細胞免疫），因而要保護機體的免疫功能必須維護小腸的功能狀態(tài)。有關研究［3］證明，小腸黏膜的營養(yǎng)約有30%左右由腸系膜動脈的血液供應，大約70%來自腸道內的營養(yǎng)物質，這進一步說明腸道內營養(yǎng)的重要性。腸道內營養(yǎng)向機體供應充足的營養(yǎng)并促進合成代謝，同時還有利于維持腸道黏膜的結構、功能的穩(wěn)定，刺激胃腸道激素以及免疫蛋白的分泌，降低高代謝及腸源性感染的機會，增強宿主的免疫功能［4］。而靜脈營養(yǎng)以及禁食均可能會發(fā)生腸道細菌的易位和內毒素血癥，從而使機體的免疫功能受影響。內毒素吸收進入血液循環(huán)同腸道黏膜的萎縮以及腸黏膜屏障功能受損密切相關，而內毒素進入血液循環(huán)后會進一步加重小腸黏膜屏障的損害，加劇機體的應激反應，從而更進一步抑制宿主的免疫功能［5］。相關研究表明，持續(xù)的腸道內營養(yǎng)不僅保護腸黏膜屏障，而且能提高機體免疫功能，減少感染性并發(fā)癥發(fā)生的機會。腸內營養(yǎng)支持不僅可以為進食障礙的患者提供營養(yǎng)物質，而且腸內營養(yǎng)液中富含的精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等營養(yǎng)素還可以有效改善危重患者的免疫功能抑制狀態(tài)。谷氨酰胺是淋巴細胞、巨噬細胞等免疫細胞的重要能量來源，而且還可以調控炎性細胞因子的表達，減輕炎性反應。Luo等學者的研究表明，腸道內途徑給予谷氨酰胺要比腸外途徑（靜脈途徑）更加有效地增加和保持血液中維生素E的含量，加強組織器官的抗氧化功能。研究表明，ε-3多不飽和脂肪酸能夠大大降低炎性介質PGE2的產生量，并且減少IL-1、TNF等細胞因子的產生，從而抑制體內炎性反應，增強細胞免疫功能，加強機體的抗應激和抗感染力。另外，腸道內營養(yǎng)治療還可刺激腸道激素和免疫蛋白的產生，有利于增強機體的免疫力。

本研究結果提示，經營養(yǎng)支持治療后，兩組患者免疫功能抑制的狀態(tài)在治療后第12天均有改善，其中腸內營養(yǎng)對免疫功能的改善更為明顯。筆者認為，這可能與腸內營養(yǎng)液富含谷氨酰胺、ε-3脂肪酸等營養(yǎng)物，利于改善免疫力有關，更為重要的是腸內營養(yǎng)有利于維持了腸道黏膜的結構和功能，流經腸道內的谷氨酰胺可減少腸黏膜的通透性，避免了腸道內的細菌及內毒素穿越腸道黏膜，因而有效預防了內毒素進入循環(huán)系統以及腸道內細菌的易位。

著名的生化學專家Otto Warburg研究證實惡性腫瘤細胞的能量代謝具有葡萄糖依賴的特性，葡萄糖是癌細胞唯一的能量底物，癌細胞在有氧條件下攝取葡萄糖通過酵解產生乳酸，這就是著名的“Warburg效應”。因此，腫瘤患者的營養(yǎng)支持應給予低糖高脂配方。本研究中使用的腸內營養(yǎng)液瑞能，具有高蛋白、高脂肪、高能量密度和低糖的特點。其熱量分布為18%的蛋白質，50%的脂肪，32%的糖類，符合腫瘤患者代謝的需求，并富含免疫增強劑（精氨酸、ε-3 PUFA）和抗氧化維生素A、C、E等。此外，有關的研究證實精氨酸可激活巨噬細胞抗腫瘤的細胞毒效應，并刺激內分泌細胞產生多種激素，增加胸腺主信號的轉導，促進胸腺增殖與釋放T淋巴細胞，增強巨噬細胞吞噬能力以及NK細胞對腫瘤細胞溶解作用等。治療第12天，試驗組IgG、IgA、IgM 、CD3、CD4、CD8、NK細胞、B淋巴細胞明顯升高，充分說明試驗組患者應用瑞能營養(yǎng)液后免疫功能得到顯著加強，免疫功能抑制的狀態(tài)得到明顯改善。其作用機制可能與營養(yǎng)液中富含的精氨酸和ε-3 PUFA有密關系。有關研究表明精氨酸能增加CD3、CD4、CD8及CD4/CD8比值的，增強巨噬細胞吞噬功能以及NK細胞對腫瘤細胞溶解作用等。

參考文獻

［1］ 閆勇，尹致良，田伏洲，等.腸黏膜屏障損害致腸源性內毒素血癥［J］.中國胃腸外科雜志，1999，2（4）:246-249.

［2］ 趙允召，李維勤，王新波，等.不同營養(yǎng)支持及手術應激對腸道黏膜免疫功能的影響［J］.腸外與腸內營養(yǎng)，2003，10（3）:131-136.

［3］ 曾明民，譚紅波，梁志軍，等.重癥急性胰腺炎患者早期腸內營養(yǎng)治療的作用及價值探討［J］.現代生物醫(yī)學進展，2012，12（6）:1129-1132.

［4］ 么改琦，安衛(wèi)紅，朱曦，等.腸內和腸外聯合階段性營養(yǎng)對重癥急性胰腺炎患者治療效果的影響［J］.中國臨床營養(yǎng)雜志，2008，16（1）:33-34.

［5］ 肖喜春.免疫腸內營養(yǎng)支持對危重病患者細胞免疫功能及并發(fā)癥的影響［J］.中國醫(yī)藥導報，2009，6（16）:20-22.

中圖分類號：R735

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）01-0042-02

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