王喆，魏芳，陳海燕，姜埃利

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西那卡塞對終末期腎病患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進影響的Meta分析

王喆，魏芳，陳海燕，姜埃利

目的評價西那卡塞治療終末期腎病患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的有效性和安全性。方法納入擬鈣劑治療終末期腎病患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的隨機對照研究。計算機檢索MEDLINE（1966.1—2014.9）、OVID（1963.1—2014.9）、中文萬方數據庫（1996.1—2014.9）、CNKI（1979.1—2014.9）、Cochrane圖書館臨床對照試驗資料庫。手工檢索已發(fā)表或未發(fā)表的相關文獻，包括會議摘要等。由2名評價員獨立對納入的文獻進行質量評價和數據提取，用RevMan5.2軟件進行Meta分析。結果共納入19項隨機對照試驗，共7 702例患者。Meta分析結果顯示，西那卡塞與傳統(tǒng)治療方法相比，可以顯著降低甲狀旁腺素（WMD=-301.54μg/L，95%CI：-344.38～-258.7μg/L，P＜0.05），降低血鈣（WMD=-8.3 mg/L，95%CI：-9.1～-7.4 mg/L，P＜0.05），降低血磷（WMD=-3.4 mg/L，95%CI：-4.6～-2.3 mg/L，P＜0.05）。兩組總體不良反應發(fā)生率相近（RR=1.03，95%CI：0.98～1.09，P＞0.05）。西那卡塞組主要不良反應包括惡心（RR=2.05，95%CI：1.53～2.75，P＜0.05），嘔吐（RR=2.00，95%CI：1.78～2.23，P＜0.05），腹瀉（RR=1.15，95%CI：1.03～1.30，P＜0.05），以及無癥狀的低鈣血癥（RR=7.60，95%CI：5.61～10.30，P＜0.05），但均為短暫且不嚴重的不良反應。2組病死率相近（RR =0.97，95%CI：0.89～1.05，P＞0.05）。結論西那卡塞抑制透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，降低血鈣和血磷，不增加病死率，但增加惡心、嘔吐、腹瀉和低鈣血癥的風險。

受體，鈣敏感；腎透析；甲狀旁腺功能亢進癥，繼發(fā)性；Meta分析；西那卡塞；擬鈣劑；終末期腎病

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（SHPT）是終末期腎?。‥SRD）患者嚴重的并發(fā)癥，其發(fā)生機制與腎小球率過濾降低、尿磷排泄降低、活性維生素（Vit）D合成減少密切相關，是慢性腎臟病礦物質和骨代謝異常（CKD-MBD）的表現［1］。SHPT不僅導致骨代謝異常，也引起心血管鈣化，使心血管疾病發(fā)病率和病死率增加。因此，需要控制CKD-MBD的相關指標，包括血清鈣、磷和甲狀旁腺素（PTH）水平。對ESRD合并SHPT患者的起始藥物治療通常包括磷結合劑、活性維生素D及其類似物。西那卡塞通常用于早期治療效果不佳的SHPT患者，它是一種擬鈣劑，可以活化甲狀旁腺和其他組織中的細胞外鈣敏感受體（CaSR），增加CaSR對細胞外鈣離子的敏感性，參與維持鈣離子的動態(tài)平衡，還可以通過活化CaSR直接抑制PTH的分泌和1，25（OH）2D的合成，降低血清鈣和磷水平，有效控制SHPT和CKD-MBD［2］，在治療SHPT方面具有廣泛的應用前景。本研究旨在系統(tǒng)性評價西那卡塞對ESRD合并SHPT患者的有效性和安全性。

1　資料與方法

1.1檢索策略計算機檢索MEDLINE（1966.1—2014.9）、OVID（1963.1—2014.9）、中文萬方數據庫（1996.1—2014.9）、CNKI（1979.1—2014.9）、Cochrane圖書館臨床對照試驗資料庫，手工檢索已發(fā)表或未發(fā)表的相關文獻。中文檢索詞：西那卡塞、擬鈣劑、終末期腎病、透析、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。英文檢索詞：cinacalcet，calcimimetic，end stage renal disease，dialysis，secondary hyperparathyroidism。中文文獻檢索方案：（西那卡塞OR擬鈣劑）AND（終末期腎病OR透析）AND繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。英文文獻檢索方案：（cinacalcet OR calcimimetic）AND（end-stage renal disease OR dialysis）AND secondary hyperparathroidism。

1.2文獻篩選

1.2.1入選標準（1）研究類型：隨機對照試驗，無論是否采用盲法，納入漢語和英語文獻。（2）研究對象：慢性腎功能不全尿毒癥期行規(guī)律血液透析或腹膜透析的患者，透析時間超過1個月，PTH＞300 ng/L。（3）干預措施：西那卡塞組服用西那卡塞，對照組服用安慰劑或維生素D類似物（帕立骨化醇）。（4）結局測量指標：①治療后血清PTH水平。②治療后血清PTH達標率，達標范圍以KDOQI指南為標準［3］。③治療后血鈣、血磷水平。④治療相關的不良反應。⑤全因病死率。

1.2.2排除標準嚴重的肝臟、心臟、消化道疾病，合并其他嚴重的慢性疾病，嚴重感染，哺乳、妊娠，使用其他可能影響鈣磷代謝的藥物。重復研究及相關數據。

1.3資料提取及文獻質量評價

1.3.1資料提取2位研究者獨立閱讀所獲文獻題目和摘要，在排除明顯不符合納入標準的試驗后，對可能符合納入標準的試驗閱讀全文，以確定是否符合納入標準。2位研究者交叉核對納入試驗的結果，對有分歧而難以確定其是否納入的試驗通過討論或由第3位研究者決定其是否納入［4］。提取資料主要包括：（1）一般資料：題目、作者姓名、發(fā)表日期和文獻來源。（2）研究特征：研究對象的一般情況、各組患者的基線可比性、干預措施。（3）結局測量指標：治療后血清PTH、血鈣、血磷水平，治療后血清PTH達標率，不良反應發(fā)生率，全因病死率。

1.3.2質量評價納入研究的方法學質量依據Cochrane評價手冊［5］，對隨機對照試驗的質量進行評估。包括6個方面：隨機方法、分配隱藏、盲法、不完整資料偏倚、選擇性報告結果、其他潛在影響真實性的因素。針對每個納入研究，對上述6條分別作出低偏倚風險、高偏倚風險、不清楚3種評價［4］。

1.4統(tǒng)計學方法由2名評價員將西那卡塞組與對照組數據獨立輸入RevMan 5.2進行Meta分析。計量資料采用加權均數差（WMD）為療效分析統(tǒng)計量，計數資料以危險比（risk ratio，RR）為療效分析統(tǒng)計量。各效應量均以95%可信區(qū)間（CI）表示。各納入研究結果間的異質性采用I2和Q檢驗［6］。當各研究間無統(tǒng)計學異質性（I250%，P 0.1），采用固定效應模型進行Meta分析；如各研究間有統(tǒng)計學異質性（I2＞50%，P＜0.1），分析其異質性來源，對可能導致異質性的因素進行亞組分析，若兩個研究組之間存在統(tǒng)計學異質性而無臨床異質性或差異無統(tǒng)計學意義時，采用隨機效應模型進行分析。若異質性源于低質量研究，進行敏感性分析。如兩組間異質性過大或無法找尋數據來源時，采用描述性分析［4］。

2　結果

2.1納入研究的一般特征和質量評價根據檢索詞共檢索到文獻521篇。通過閱讀題目和摘要，初篩獲得27篇文獻，進一步閱讀全文，最終納入19項研究［7-25］，見圖1。包括7 702例患者，其中西那卡塞組4 076例，對照組3 626例，見表1。依據Cochrane評價手冊對隨機對照試驗的質量評價標準進行評估，8項研究［13-14，16，18-21，25］（42.1%）報告了隨機序列的產生，6項研究［10，14-16，18，24］（31.6%）報告了分配隱藏，13項研究［7-16，18-19，21］（68.4%）中實施者和參與者均雙盲，2項研究［15，19］（10.5%）在結局評估中使用盲法，9項研究［8，10，13，15-16，20-21，23，25］（47.4%）報告了不完整結局數據，9項研究［8，12-13，15，17，19，21，23-24］（47.4%）無明顯的發(fā)表偏倚，所有研究均不能除外其他偏倚。

Fig. 1 Flow chart of literature screeningfor the meta-analysis圖1　文獻篩選流程圖

2.2 Meta分析結果

2.2.1療效指標（1）對PTH的影響：共有9項研究［9-10，12-14，16-17，19-20］比較了西那卡塞和對照組對PTH的影響，其中西那卡塞組1 479例，對照組1 084例。各研究間有統(tǒng)計學異質性（χ2=14.09，P=0.08，I2=43%），采用隨機效應模型進行效應量的合并。Meta分析結果顯示西那卡塞組PTH低于對照組（WMD=-301.54μg/L，95%CI：-344.38～-258.7μg/L，P＜0.05），見圖2。11項研究［9-10，12，14，16-17，20-21，23-25］（包括2 879例患者）比較了西那卡塞組和對照組PTH達標率。Meta分析結果顯示西那卡塞組PTH達標率明顯高于對照組（RR=2.51，95%CI：1.52～4.14，P＜0.05），見圖3。（2）對血鈣、血磷水平、Ca×P的影響：10項研究［10，12-14，16-19，21，23］（包括2 683例患者）分析了西那卡塞和對照組對血鈣、血磷水平的影響，結果顯示西那卡塞組血鈣和血磷水平均低于對照組（血鈣：WMD=-8.3 mg/L，95%CI：-9.1～-7.4 mg/L，P＜0.05；血磷：WMD=-3.4 mg/L，95%CI -4.6～-2.3 mg/L，P＜0.05）。9項研究［10，12，14，16，17-19，21，23］（包括2 273例患者）比較了西那卡塞和對照組對Ca×P的影響，結果顯示西那卡塞組Ca×P水平低于對照組（WMD=-806 mg2/L2，95%CI：-925～-687 mg2/L2，P＜0.05），其中Malluche等［18］中的對照組包含VitD，其他研究的對照組均為安慰劑，剔除該研究后分析結果無明顯變化。

2.2.2安全性指標（1）總體不良反應發(fā)生率的比較：10項研究［12，14，15，17-21，24-25］（包括6 413例患者）報道了治療相關的不良反應。2組總體不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（RR=1.03，95%CI：0.98～1.09，P＞0.05），見圖4。但西那卡塞組的一些不良反應發(fā)生率高于對照組，包括惡心、嘔吐、腹瀉和無癥狀的低鈣血癥，見表2。其他不良反應包括呼吸困難、頭痛、腹痛、上呼吸道感染、低血壓、消化不良、瘙癢、鼻咽炎、肌肉痙攣、發(fā)熱等，但2組發(fā)病率均低，且考慮和藥物治療無明顯相關性。（2）全因病死率比較：14項研究［7-9，12，14-15，17-23，25］（包括6 834例患者）比較了西那卡塞和對照組全因病死率。分析顯示，西那卡塞組與對照組全因病死率差異無統(tǒng)計學意義（RR= 0.97，95%CI：0.89～1.05，P＞0.05），見圖5。

2.2.3偏倚評估納入文獻在各組間偏倚漏斗圖提示大致對稱，無明顯發(fā)表偏倚，見圖6。

3　討論

SHPT是ESRD患者的常見并發(fā)癥，其機制與鈣、磷和1，25（OH）2D代謝紊亂，維生素D受體（VDR）、CaSR、klotho表達減少，PTH mRNA降解減少等因素相關，這些因素共同促進了PTH合成、釋放增加，并誘發(fā)甲狀旁腺細胞增生、肥大，甚至導致PTH自主性分泌［26］；超生理劑量PTH使內皮細胞表達炎癥因子白細胞介素-6和終末糖基化產物的受體增加，因而促進動脈斑塊形成和血管鈣化［27］，增加心血管死亡和全因死亡風險［28］。擬鈣劑西那卡塞可以降低PTH，同時降低血鈣和血磷，減輕血管和心臟瓣膜鈣化［22］。MBD-5D研究提出，西那卡塞聯合維生素D受體激活劑（VDRA）可有效降低PTH，使血鈣和血磷水平達標，這種聯合治療方案優(yōu)于VDRA的單一治療［29］。

Tab.1 Characteristics of included literature表1　納入文獻情況

Fig. 2 Comparison of PTH levels between cinacalcet group and control group圖2　西那卡塞和對照組對PTH作用比較

CaSR存在于甲狀旁腺、腎臟以及骨骼中，其作用主要是增強對血Ca2+水平變化的感知并產生相應的反應，從而維持血中Ca2+水平的相對穩(wěn)定［30］。高Ca2+可以通過活化CaSR直接抑制PTH的分泌以及1，25（OH）2D的合成，通過減少PTH的分泌間接減少1，25（OH）2D的合成并刺激降鈣素的分泌，減少破骨細胞的形成和骨質吸收的反應，使血Ca2+向骨內轉移，減少腎皮質髓袢升支粗段和遠曲小管對Ca2+的重吸收，最終可使Ca2+水平恢復正常［31］。擬鈣劑是G-蛋白偶聯受體的變構激活劑，它可以活化甲狀旁腺和其他組織中的細胞外CaSR，參與維持鈣離子的動態(tài)平衡，有效控制SHPT［14］。

Fig. 3 Comparison of qualified rate of PTH between cinacalcet group and control group圖3　西那卡塞和對照組PTH達標率比較

Fig. 4 Comparison of all adverse events between cinacalcet group and control group圖4　西那卡塞和對照組總體不良反應發(fā)生率比較

Fig. 5 Comparison of all-cause mortality between cinacalcet group and control group圖5　西那卡塞和對照組全因病死率比較

Tab. 2 Comparison of incidence of adverse reactions between cinacalcet group and control group表2　西那卡塞組和對照組不良反應發(fā)生率比較

Fig. 6 Funnel graph for the assessment of potential publication bias in PTH圖6　文獻發(fā)表偏倚漏斗圖

低鈣血癥、高磷血癥、腎臟合成1，25（OH）2D減少長期刺激甲狀旁腺，使PTH分泌增加，導致甲狀旁腺細胞增殖。Gogusev等［32］觀察發(fā)現，CaSR的表達可以下調CKD患者增生的甲狀旁腺的mRNA和蛋白水平，提示CaSR受體和甲狀旁腺增生的關系。Mendoza等［33］指出，擬鈣劑可以使尿毒癥小鼠甲狀旁腺CaSR mRNA和VDR mRNA升高，從而抑制細胞增殖，這一發(fā)現支持擬鈣劑對甲狀旁腺細胞CaSR和VDR表達的直接作用。應用西那卡塞可以使甲狀旁腺切除率降低一半以上［15］。西那卡塞聯合維生素D或磷結合劑可以有效控制SHPT，使血鈣和血磷水平達標［23，25］。本文通過Meta分析證實西那卡塞可以有效降低透析患者PTH水平，同時降低血鈣和血磷，提高患者PTH達標率。

心血管疾病是CKD患者死亡的主要原因，其風險比普通人群高20～30倍［34］。血管鈣化已成為CKD患者心血管事件增加的獨立危險因素［35］。Brandenburg等［36］發(fā)現，血液透析患者中65%存在冠狀動脈鈣化，40%存在主動脈瓣鈣化。ADVANCE研究首次證實以西那卡塞為基礎的SHPT治療方案可以降低冠脈鈣化積分，減少瓣膜局部鈣化［29］。盡管本研究未探討西那卡塞對心血管系統(tǒng)鈣化的影響，但研究發(fā)現，西那卡塞組全因病死率低于對照組。

本研究發(fā)現，西那卡塞抑制PTH分泌，降低血鈣、血磷，不增加病死率，增加惡心、嘔吐、腹瀉、低鈣血癥的發(fā)生率，但是這些不良反應并不嚴重，并且持續(xù)時間短暫。西那卡塞對胃腸道功能紊亂的作用機制還不清楚，需要進一步研究。

盡管本研究通過Meta分析證實了西那卡塞對SHPT的作用，推薦其作為ESRD伴SHPT患者的治療方法。但是，本研究也存在一些局限性。首先，納入研究的觀察時間較短，不足以評價西那卡塞對SHPT和心血管系統(tǒng)的長期影響。另外，納入研究的異質性也會影響Meta分析的結果，異質性可能來源于各檢測指標的基線水平、藥物劑量、給藥方式和檢測方法。

總之，西那卡塞為ESRD合并SHPT患者的治療開辟了新的途徑，為重度甲狀旁腺功能亢進的患者提供了非手術治療的機會。但是，其臨床應用時間較短，尤其在我國臨床應用尚處于初級階段，需要通過實踐累積更多的數據和經驗進一步評價其有效性和安全性。

［1］Kidney Disease：Improving Global Outcomes（KDIGO）CKD-MBD Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis，evaluation，prevention，and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder（CKD-MBD）［J］. Kidney Int，2009，（113）：S1-130. doi：10.1038/ki.2009.188.

［2］Brown EM. Clinical lessons from the calcium-sensing receptor［J］. Nat Clin Pract Endocrinol Metab，2007，3（2）：122- 133. doi：10.1038/ncpendmet0388.

［3］Eknoyan G，Levin A，Levin N. K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease［J］. Am JKidney Dis，2003，，42（Suppl 3）：S1-201.

［4］Wang Z，Wei F，Chen HY，et al. Meta analysis on effect of parathyroid hormone elimination through hemoperfusion and hemodiafiltration［J］. Tianjin Med J，2015，43（6）：684-689.［王喆，魏芳，陳海燕，等.血液灌流和血液透析濾過對甲狀旁腺素清除效果的Meta分析［J］.天津醫(yī)藥，2015，43（6）：684-689］. doi：10.11958/j. issn.0253-9896. 2015.06.029.

［5］Higgins JP，Green S（editors）. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.2.0［updated March 2011］. The Cochrane Collaboration 2011.Available from www.cochrane-handbook.org. doi：10.1002/14651858.CD008223. pub2.

［6］Higgins JP，Thompson SG，Deeks JJ，et al. Measuring inconsistency in meta-analysis［J］. BMJ，2003，327（7417）：557-560.

［7］Goodman WG，Frazao JM，Goodkin DA，et al. A calcimimetic agent lowers plasma parathyroid hormone levels in patients with secondary hyperparathyroidism［J］. Kidney International，2000，58（1）：436-445.

［8］Goodman WG，Hladik GA，Turner SA，et al. The calcimimetic agent AMG 073 lowers plasma parathyroid hormone levels in hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism［J］. J Am Soc Nephrol，2002，13（4）：1017-1024.

［9］Lingdberg JS，Moe SM，Goodman WG，et al. The calcimimetic AMG073 reduces parathyroid hormone and calcium×phosphorus in secondary hyperparathyroidism［J］. Kidney Int，2003，63（1）：248-254.

［10］Quarles LD，Sherrard DJ，Adler S，et al. The calcimimetic AMG 073 as apotential treatment for secondary hyperparathyroidism of end-stage renal disease［J］. JAm Soc Nephrol，2003，14（3）：575-583.

［11］Harris RZ，Padhi D，Marbury TC，et al. Pharmacokinetics，pharmacodynamics，and safety of cinacalcet hydrochloride in hemodialysis patients at doses up to 200 mgonce daily［J］. Am JKidney Dis，2004，44（6）：1070-1076.

［12］Block GA，Martin KJ，de Francisco AL，et al. Cinacalcet for secondary hyperparathyroidism in patients receiving hemodialysis［J］. N Engl J Med，2004，350（15）：1516-1525. doi：10.1056/NEJMoa031633.

［13］Martin KJ，Juppner H，Sherrard DJ，et al. First- and second-generation immunometric PTH assays during treatment of hyperparathyroidism with cinacalcet HCl［J］. Kidney Int，2005，68（3）：1236-1243. doi：10.1111/j.1523-1755.2005.00517.x.

［14］Lindberg JS，Culleton B，Wong G，et al. Cinacalcet HCl，an oral calcimimetic agent for the treatment of secondary hyperparathyroidism in hemodialysis and peritoneal dialysis：a randomized，doubleblind，multicenter study［J］. J Am Soc Nephrol，2005，16（3）：800-807. doi：10.1681/ASN.2004060512.

［15］The EVOLVE Trial Investigators. Effect of cinacalcet on cardiovascular disease in patients undergoing dialysis［J］. N Engl J Med，2012，367（26）：2482-2494. doi：10.1056/NEJMoa1205624.

［16］Sterrett JR，Strom J，Stummvoll HK，et al. Cinacalcet HCI（Sensipar/ Mimpara）is an effective chronic therapy for hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism［J］. Clin Nephrol，2007，68（1）：10-17.

［17］Messa P，Maca′rio F，Yaqoob M，et al. The OPTIMA study：assessing a new cinacalcet（sensipar/mimpara）treatment algorithm for secondary hyperparathyroidism［J］. Clin J Am Soc Nephrol，2008，3 （1）：36-45. doi：10.2215/CJN.03591006.

［18］Malluche HH，Monier-Faugere MC，Wang G，et al. An assessment of cinacalcet HCl effects on bone histology in dialysis patients with secondary hyperparathyroidism［J］. Clinical Nephrology，2008，69 （4）：269-277. doi：10.5414/ CNP69269.

［19］Akiba T，Akizawa T，Tsukamoto Y，et al. Dose determination of cinacalcet hydrochloride in Japanese hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism［J］. Ther Apher Dial，2008，12（2）：117-125. doi：10.1111/j.1744 -9987.2008.00556.x.

［20］Fishbane S，Shapiro WB，Corry DB，et al. Cinacalcet HCl and concurrent low-dose vitamin D improves treatment of secondary hyperparathyroidism in dialysis patients compared with vitamin D alone：the ACHIEVE study results［J］. Clin J Am Soc Nephrol，2008，3 （6）：1718-1725. doi：10.2215/CJN.01040308.

［21］Fukagawa M，Yumita S，Akizawa T，et al. Cinacalcet（KRN1493）effectively decreases the serum intact PTH level with favorable control of the serum phosphorus and calcium levels in Japanese dialysis patients［J］. Nephrol Dial Transplant，2008，23（1）：328-335.

［22］Raggi P，Chertow GM，Torres PU，et al. The ADVANCE study：a randomizedstudytoevaluate the effects ofcinacalcetplus low-dose vitamin Don vascular calcification in patients on hemodialysis［J］. Nephrol Dial Transplant，2011，26（4）：1327-1339.doi：10.1093/ndt/gfq725.

［23］El-Shafey EM，Alsahow AE，Alsaran K，et al. Cinacalcet hydrochloride therapy for secondary hyperparathyroidism in hemodialysis patients［J］. Ther Apher Dial，2011，15（6）：547-555.

［24］Ketteler M，Martin KJ，Wolf M，et al. Paricalcitol versus cinacalcet plus low-dose vitamin D therapy for the treatment of secondary hyperparathyroidism in patients receiving haemodialysis：results of the IMPACT SHPT study［J］. Nephrol Dial Transplant，2012，27 （8）：3270-3278. doi：10.1093/ndt/gfs018.

［25］Ure?a-Torres P，Bridges I，Christiano C，et al. Efficacy of cinacalcet with low- dose vitamin D in incident haemodialysis subjects with secondary hyperparathyroidism［J］. Nephrol Dial Transplant，2013，28（5）：1241-1254. doi：10.1093/ndt/gfs568.

［26］Lin S，Jia JY. Relationship between secondary hyperparathyroidism and cardiovascular calcification in chronic kidney disease patients and its clinical implication［J］. Chin JKidney Dis Invest（Electronic Edition），2013，2（2）：76-79.［林珊，賈俊亞.慢性腎臟病患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進與心血管鈣化的聯系及意義［J］.中華腎病研究電子雜志，2013，2（2）：76-79］. doi：10.3877/cma.j. issn.2095-3216.2013.02.005.

［27］Rashid G，Bernheim J，Green J，et al. Parathyroid hormone stimulates endothelial expression of atherosclerotic parameters through protein kinase pathways［J］. Am JPhysiol Renal Physiol，2007，292 （4）：F1215-1218. doi：10.1152/ajprenal.00406.2006.

［28］Jean G，Bresson E，Lorriaux C，et al. Increased levels of serum parathyroid hormone and fibroblast growth factor-23 are the main factors associated with the progression of vascular calcification in long-hour hemodialysis patients［J］. Nephron Clin Pract，2012，120 （3）：c132-c138. doi：10.1159/000334424.

［29］Fukagawa M，Fukuma S，Onishi Y，et al. Prescription patterns and mineral metabolism abnormalities in the cinacalcet era：results from the MBD-5D study［J］. Clin J Am Soc Nephrol，2012，7（9）：1473-1480. doi：10.2215/CJN.13081211.

［30］Brown EM，Gamba G，Riccardi D，et al. Cloning and characterization of an extracellular Ca（2+）-sensing receptor from bovine parathyroid［J］. Nature，1993，366（6455）：575-580.

［31］Yan Y. Clinical applications and research progress of cinacalcet ［J］. Chinese Journal of Blood Purification，2012，11（8）：460-463.［燕宇.西那卡塞的臨床應用以及研究進展［J］.中國血液凈化，2012，11（8）：460-463］.

［32］Gogusev J，Duchambon P，Hory B，etal.Depressedexpressionofcalcium receptorinparathyroidglandtissue ofpatients withhyperparathyroidism ［J］.Kidney Int，1997，51（1）：328-336.doi：10.1038/ki.1997.41.

［33］Mendoza FJ，Lopez I，Canalejo R，et al. Direct upregulation of parathyroid calcium-sensing receptor and vitamin D receptor by calcimimetics in uremic rats［J］. Am J Physiol Renal Physiol，2009，296 （3）：F605-613. doi：10.1152/ajprenal.90272.2008.

［34］Noordzij M，Cranenburg EM，Engelsman LF，et al. Progression of aortic calcification is associated with disorders of mineral metabolism and mortality in chronic dialysis patients［J］. Nephrol Dial Transplant，2011，26（5）：1662-1669. doi：10.1093/ndt/gfq582.

［35］Chen NX，Moe SM. Vascular calcification：pathophysiology and risk factors［J］. Curr Hypertens Rep，2012，14（3）：228-237.

［36］Brandenburg VM，Kramann R，Koos R，et al. Relationship between sclerostin and cardiovascular calcification in hemodialysis patients：across-sectional study［J］. BMC Nephrol，2013，14：219-228.

（2015-07-24收稿2015-11-10修回）

（本文編輯魏杰）

Efficacy of cinacalcet for end-stage renal disease patients with secondary hyperparathyroidism：a Meta-analysis

WANG Zhe，WEI Fang，CHEN Haiyan，JIANG Aili
The Second Hospital of Tianjin Medical University，Tianjin 300211，China

Objective To evaluate the efficacy and safety of cinacalcet on secondary hyperparathyroidism（SHPT）in patients with end-stage renal disease（ESRD）. Methods Patients with ESRD and SHPT for the treatment with calcimimeticagents were included in this study. MEDLINE（1996.1- 2014.9），OVID（1963.1- 2014.9），Chinese Wanfang database （1996.1- 2014.9），CNKI（1996.1- 2014.9）and the clinical control test database of Cochrane Library were searched．Related literature，including published or unpublished papers，and meeting procedding were hand- searched. Quality assessment and data extraction were conducted by two independent investigators. Meta-analysis was conducted by RevMan 5.2. Results Nineteen randomized controlled trials involving 7 702 patients were included. The meta-analysis showed that compared with conventional therapy，cinacalcet can significantly decrease serum parathyroid hormone in dialysis patients［WMD=-301.54μg/L，95%CI：（-344.38）-（-258.7）μg/L，P＜0.05］，decrease serum level of calcium［WMD=-8.3 mg/L，95%CI：（-9.1）-（-7.4）mg/L，P＜0.05］，and decrease serum level of phosphorus［WMD=-3.4 mg/L，95%CI：（-4.6）-（-2.3）mg/L，P＜0.05］. The total incidence of adverse events was similar（RR=1.03，95%CI：0.98-1.09，P＞0.05）. Cinacalcet increased nausea（RR =2.05，95%CI：1.53-2.75，P＜0.05），vomiting（RR =2.00，95%CI：1.78-2.23，P＜0.05），diarrhea （RR =1.15，95%CI：1.03-1.30，P＜0.05），and asymptomatic hypocalcaemia（RR =7.60，95%CI：5.61-10.30，P＜0.05），but they were usually transient，and mild to moderate in severity. The mortality was similar（RR =0.97，95%CI：0.89-1.05，P＞0.05）. Conclusion Results confirm that cinacalcet suppresses parathyroid hormone and decreases calcium and phosphorus in secondary hyperparathyroidism patients receiving dialysis. Cinacalcet increases risks of nausea，vomiting，diarrhea and hypocalcaemia，without increasingmortality.

receptors，calcium-sensing；renal dialysis；hyperparathyroidism，secondary；Meta-analysis；cinacalcet；calcimimetic；end-stage renal disease

R582.1，R692

A

10.11958/20150067

天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎臟病血液凈化科（郵編300211）

王喆（1983），女，主治醫(yī)師，博士在讀，主要從事腎臟病血液凈化研究