王小永，李　健，林　松，于　洮

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·臨床經(jīng)驗(yàn)·

透明細(xì)胞型腦膜瘤的臨床影像、病理學(xué)特征(附5例報告)

王小永1，李健1，林松2，于洮2

目的探討透明細(xì)胞型腦膜瘤的影像學(xué)、病理學(xué)特征，以提高臨床對該罕見型腦膜瘤的認(rèn)識。方法回顧性分析某院手術(shù)切除5例透明細(xì)胞型腦膜瘤臨床影像學(xué)特點(diǎn)，同時對腫瘤標(biāo)本進(jìn)行HE染色、過碘酸-希夫(PAS)染色及免疫組化檢測。結(jié)果影像學(xué)特點(diǎn)：CT上腫瘤均表現(xiàn)為中、高密度；在MRI的T1WI序列上表現(xiàn)為等信號，T2W1序列上表現(xiàn)為等或高信號，對比增強(qiáng)可有明顯強(qiáng)化，5個病例均出現(xiàn)瘤內(nèi)的微小囊變。病理學(xué)特點(diǎn)：腫瘤細(xì)胞呈彌漫性片狀排列，形態(tài)較規(guī)則，邊界清晰；細(xì)胞核居中，未見核異型及核分裂象，未見壞死區(qū)；腫瘤細(xì)胞的胞漿PAS染色呈陽性。結(jié)論分析透明細(xì)胞型腦膜瘤影像學(xué)及病理學(xué)特征，有利于提高臨床透明細(xì)胞型腦膜瘤的診治水平。

透明細(xì)胞型腦膜瘤；影像；病理；分析

透明細(xì)胞型腦膜瘤(clear cell meningioma，CCM)是腦膜瘤中非常少見的一個亞型，因其特殊的病理學(xué)特征及易復(fù)發(fā)性，世界衛(wèi)生組織中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類將其重新歸類為WHOⅡ級。本研究收集了5例該型腦膜瘤臨床資料，并對其臨床影像學(xué)和病理學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行分析，以加深廣大神經(jīng)外科醫(yī)生對這一罕見病理類型腦膜瘤的認(rèn)識。

1　對象與方法

1.1對象收集首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科四病區(qū)2013年9月-2014年9月手術(shù)切除并經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為透明細(xì)胞型腦膜瘤5例患者資料，男2例，女3例，年齡為27～63歲，小腦腦橋角區(qū)2例，額部2例，顳部1例。該樣本的主要臨床癥狀為頭痛、嘔吐、聽力減退、癲癇發(fā)作，影像學(xué)特征，病理學(xué)特征及隨訪時間見表1。

1.2影像學(xué)檢查患者入院常規(guī)頭部CT及MRI掃描，掃描序列包括：T1WI、T2WI及T1WI增強(qiáng)。磁共振儀器：GE 1.5T。CT儀器：SIEMENS 16排螺旋CT。

1.3標(biāo)本處理所有腫瘤標(biāo)本于手術(shù)切除后立即用10%甲醛溶液固定，常規(guī)石蠟包埋, 制備4 μm厚度組織切片, 分別備常規(guī)HE染色、過碘酸-雪夫染色(PAS)和免疫組織化學(xué)染色使用。①PAS 染色：過碘酸氧化15 min，流水充分沖洗。雪夫試劑(Schiff試劑)避光染色2 min后，當(dāng)胞漿出現(xiàn)粉紅色為陽性，盡量避免間質(zhì)強(qiáng)著色，流水充分沖洗。②免疫組織化學(xué)染色：采用鏈霉素抗生物素蛋白-過氧化物酶(SP)法, 一抗為鼠抗人(epithelial membrane antigen，EMA)，稀釋濃度(1∶100)；Ki-67，稀釋濃度(1∶200)；Vimentin，稀釋濃度(1∶75)，GFAP(glial fibrillary acidic protein)，稀釋濃度(1∶100)，4℃孵育過夜，所有一抗均購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司，二抗及顯色劑均購自DAKO公司

2　結(jié)　果

2.1影像學(xué)特征顱內(nèi)透明細(xì)胞型腦膜瘤MRI影像學(xué)顯示為：T1WI序列上呈等信號，T2W1序列上呈等或高信號，對比增強(qiáng)可見中-高度強(qiáng)化。本研究樣本中3例可見腫瘤基底部及遠(yuǎn)端硬腦膜強(qiáng)化。位于幕上表淺部位的病例均出現(xiàn)瘤體周圍水腫，其中輕-中度2例，重度1例。幕下CPA區(qū)占位病變未見瘤體周圍水腫，見圖1、圖2及表1。

表1　5例透明細(xì)胞型腦膜瘤患者一般資料

A：腫瘤內(nèi)部可見微小囊變(白色箭頭所示)，但未見明顯水腫；B與C：腫瘤可見強(qiáng)化明顯，且有“腦膜尾征”(B圖中白色箭頭所示)圖1　左側(cè)CPA區(qū)、左顳葉“啞鈴型”透明細(xì)胞型腦膜瘤MRI影像學(xué)及病理學(xué)表現(xiàn)

A：右側(cè)CPA區(qū)透明細(xì)胞型腦膜瘤未見明顯腦水腫(黃色箭頭所示)，左額鐮旁透明細(xì)胞型腦膜瘤伴有大片腦水腫，且腫瘤內(nèi)部可見微小囊變(白色箭頭所示)；B：右側(cè)CPA區(qū)透明細(xì)胞型腦膜瘤未見明顯腦水腫(黃色箭頭所示)；C：左額鐮旁透明細(xì)胞型腦膜瘤伴有大片腦水腫，且腫瘤內(nèi)部可見微小囊變(白色箭頭所示) 圖2　術(shù)后多處復(fù)發(fā)透明細(xì)胞型腦膜瘤MRI影像學(xué)及病理學(xué)表現(xiàn)

2.2病理學(xué)特征大體觀察：腫瘤外形規(guī)則，部分有包膜，5例腫瘤內(nèi)部均含有微小囊變，切面灰紅色或灰白色，質(zhì)韌，血供豐富。鏡下觀察：腫瘤區(qū)域細(xì)胞呈彌漫性片狀排列，形態(tài)規(guī)則，輪廓清晰，少見典型的漩渦狀結(jié)構(gòu)。典型區(qū)域腫瘤細(xì)胞胞漿豐富、透亮，腫瘤細(xì)胞與腫瘤細(xì)胞之間被玻璃樣變的血管和膠原所間隔，呈巢狀分布，見圖3A。未見沙礫體及核分裂象，無明顯核異型性。部分區(qū)域透明細(xì)胞胞漿PAS 染色呈陽性，見圖3B。免疫組織化學(xué)染色結(jié)果顯示：Vimentin，EMA均陽性，GFAP均為陰性。Ki-67指數(shù)為4%～13%。

A：腫瘤細(xì)胞形態(tài)規(guī)則，輪廓清晰, 胞漿豐富、透亮，缺乏腦膜瘤特征性的渦旋樣結(jié)構(gòu)，腫瘤細(xì)胞呈巢狀分布，其間有變性膠原相隔(HE ×200)；B：腫瘤細(xì)胞胞漿PAS染色呈陽性表現(xiàn)(黃色箭頭所示)圖3　透明細(xì)胞型腦膜瘤病理學(xué)特征

3　討　論

透明細(xì)胞型腦膜瘤是一類具有特殊組織學(xué)表現(xiàn)的罕見腦膜瘤亞型，約占整個腦膜瘤的0.2%～0.4%[1-2]，平均發(fā)病年齡略早于整體腦膜瘤情況(2個月～82歲)[3-4]。剛開始提出這一腦膜瘤亞型的概念時，因其核分裂象少見，細(xì)胞增殖指數(shù)低，將其歸為WHOⅠ級。但是，隨著病例數(shù)的增加，人們發(fā)現(xiàn)其具有局部易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，復(fù)發(fā)率高達(dá)46%～80%[5-6]，同時存在惡變的風(fēng)險，因此目前歸類屬于WHOⅡ級。因其發(fā)生率低，尚無大宗病例報道進(jìn)行系統(tǒng)性分析，人們對其認(rèn)識程度還十分有限。

3.1透明細(xì)胞型腦膜瘤好發(fā)部位及影像學(xué)特征總結(jié)既往文獻(xiàn)，腦膜瘤好發(fā)于女性患者，透明細(xì)胞型腦膜瘤同樣如此，男∶女=1∶1.25，本組病例中男∶女=1∶1.5，趨勢基本一致。據(jù)報道，小腦腦橋角區(qū)和脊柱是該類型腦膜瘤的好發(fā)部位[4,8-9]，本組中位于小腦腦橋角區(qū)2例(40.0%)，無脊柱病例，其余3例均位于幕上。圖1所示左側(cè)CPA區(qū)病例，腫瘤呈“啞鈴型”，寬基底，內(nèi)部伴有微囊變，瘤體周圍無水腫，有較明顯腦膜尾征，此腦膜尾征多為腫瘤細(xì)胞及炎性細(xì)胞浸潤硬腦膜所致[10]。位于幕上的透明細(xì)胞型腦膜瘤，MRI顯示腫瘤呈不規(guī)則分葉狀，內(nèi)部有微小囊變，且有較明顯瘤體周圍水腫，這些信息均提示此型腦膜瘤性質(zhì)偏惡性，術(shù)后易復(fù)發(fā)?？傊?，在影像學(xué)上透明細(xì)胞型腦膜瘤與其他類型腦膜瘤相比，好發(fā)部位略有不同，CPA區(qū)較多見；且腫瘤內(nèi)部均有微小囊變，此為透明細(xì)胞型腦膜瘤影像學(xué)特征之一[11-12]；值得注意的是，發(fā)生在幕上的透明細(xì)胞型腦膜瘤常伴有輕-中度瘤體周圍水腫，而幕下此腫瘤則常無瘤周水腫。

3.2透明細(xì)胞型腦膜瘤病理學(xué)特點(diǎn)病理學(xué)上，透明細(xì)胞型腦膜瘤最典型的表現(xiàn)為：在廣泛玻璃樣變血管及膠原組成的背景下，彌漫分布著胞體輪廓清晰、胞漿透亮的腫瘤細(xì)胞，細(xì)胞核 “漂浮”其中，而典型漩渦樣結(jié)構(gòu)、沙礫體、核內(nèi)假包涵體及壞死灶少見。大部分透明細(xì)胞型腦膜瘤的腫瘤胞核異型性不明顯，核分裂象罕見，但有少數(shù)病例會出現(xiàn)細(xì)胞核異型性、病理性核分裂象、局灶性壞死等原始低分化現(xiàn)象[13]。此外，該型腦膜瘤又一特征性改變?yōu)镻AS 染色顯示胞漿呈粉紅色。PAS一般可將腫瘤間質(zhì)著色，而腫瘤胞漿著色在其他常見的腦膜瘤亞型中很少見到，因此可被認(rèn)為是透明細(xì)胞型腦膜瘤的相對特征性表現(xiàn)。一項針對44例腦膜瘤臨床病理分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤細(xì)胞PAS染色陽性與瘤體周圍水腫信號有關(guān)[14]，這恰好解釋了為何透明細(xì)胞型腦膜瘤常伴有瘤體周圍水腫。然而，PAS染色陽性的特征在其他含有透明樣結(jié)構(gòu)的腫瘤中同樣存在[15]，如透明細(xì)胞型室管膜瘤，腎透明細(xì)胞癌[16]，分泌型腦膜瘤等[17]。透明細(xì)胞型室管膜瘤有其明顯的來源組織特點(diǎn)，腫瘤呈蜂窩狀排列，并圍成室管膜管腔樣結(jié)構(gòu)；超微結(jié)構(gòu)上，室管膜瘤沒有透明細(xì)胞型腦膜瘤所具有的伸長的細(xì)胞間復(fù)合連接及絨毛樣結(jié)構(gòu)；同時，因其膠質(zhì)細(xì)胞來源，GFAP呈陽性，利用免疫組化可將其相鑒別[18]。腎透明細(xì)胞癌常伴有輕-中度異型性，結(jié)合臨床體格檢查及免疫組化亦可加以鑒別。作為同屬于腦膜瘤范疇的分泌型腦膜瘤，其鏡下見細(xì)胞質(zhì)或間質(zhì)內(nèi)含有較多透明包涵體，是獨(dú)立于胞漿的囊泡狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)含糖原，故PAS染色呈陽性，但其囊性結(jié)構(gòu)內(nèi)無細(xì)胞核，與胞漿形成的“囊性結(jié)構(gòu)”有本質(zhì)區(qū)別。

3.3透明細(xì)胞型腦膜瘤的預(yù)后無論從影像學(xué)，還是病理學(xué)表現(xiàn)，大多數(shù)透明細(xì)胞型腦膜瘤都有良性腫瘤的特點(diǎn)，但其侵襲性生長、易復(fù)發(fā)、易惡性變的生物學(xué)特征又促使我們在處理該腫瘤時應(yīng)采取積極的態(tài)度。國外已經(jīng)報道的63例透明細(xì)胞型腦膜瘤，全切組的復(fù)發(fā)率約為43.6%，中位無進(jìn)展生存期為24個月；部分切除組的復(fù)發(fā)率約為84.6%，中位無進(jìn)展生存期為12個月?？傮w說來，透明細(xì)胞型腦膜瘤預(yù)后較差，術(shù)后是否應(yīng)該輔以放化療，因其病例罕見，仍需待臨床大樣本的進(jìn)一步觀察。

總之，透明細(xì)胞型腦膜瘤是一種相對罕見的腦膜瘤亞型，臨床上通過認(rèn)真分析其影像學(xué)及病理學(xué)特征，給予正確診斷并不困難，而探討其治療方法是今后神經(jīng)外科醫(yī)生工作的重點(diǎn)與難點(diǎn)。

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(本文編輯：黃攸生)

1.716000陜西延安，延安大學(xué)附屬心腦血管病醫(yī)院神經(jīng)外科四病區(qū);2. 100050北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科四病區(qū)

李健，E-mail: lijianns@163.com

R739.45

B

10.3969/j.issn.1672-271X.2016.03.025

2015-12-19；

2016-02-22)

引用格式：王小永，李健，林松,等.透明細(xì)胞型腦膜瘤的臨床影像、病理學(xué)特征(附5例報告).東南國防醫(yī)藥，2016,18(3):306-308,312.