高麗華,孫　宇,趙海鷹,張艷淑,孫　妍

(1.中國(guó)人民解放軍第255醫(yī)院血液凈化中心，河北唐山 063000;2.河北聯(lián)合大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，河北唐山 063000)

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低溫可調(diào)鈉聯(lián)合黃芪注射液治療透析相關(guān)性低血壓的臨床觀察*

高麗華1,孫宇1,趙海鷹1,張艷淑2,孫妍1

(1.中國(guó)人民解放軍第255醫(yī)院血液凈化中心，河北唐山 063000;2.河北聯(lián)合大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，河北唐山 063000)

[摘要]目的探討低溫可調(diào)鈉透析聯(lián)合黃芪注射液對(duì)尿毒癥合并慢性心功能不全患者透析相關(guān)性低血壓的臨床療效。 方法選擇尿毒癥合并慢性心功能不全反復(fù)發(fā)生透析過(guò)程中低血壓的維持性血液透析患者49例，將其分成兩組，其中治療組25例，對(duì)照組24例，對(duì)照組在血液透析過(guò)程中給予低溫(35.5 ℃)，鈉曲線透析，治療組在其基礎(chǔ)上加用黃芪注射液40 mL持續(xù)靜脈滴注，觀察兩組治療前后血壓變化情況及治療效果。結(jié)果治療組、對(duì)照組治療前收縮壓分別為(92.6±8.4)、(89.5±9.0)mm Hg,治療后分別為(99.9±8.0)、(94.9±9.3)mm Hg，兩組治療前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.147、2.044，P<0.05)，兩組治療后收縮壓比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t= 2.020，P<0.05)。治療組、對(duì)照組治療前左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)分別為(45.80±3.62)%、(46.01±3.59)%，治療后分別為(59.05±3.15)%、(53.85±1.60)%，兩組治療前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=13.906、9.847，P<0.05)，兩組治療后左心室射血分?jǐn)?shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.328，P<0.05)。結(jié)論低溫可調(diào)鈉透析可以明顯降低尿毒癥合并心功能不全反復(fù)發(fā)生透析過(guò)程中低血壓的發(fā)生率，聯(lián)合黃芪注射液的治療組更明顯地增加了左室射血分?jǐn)?shù)，從而改善了透析患者的左心室功能。

[關(guān)鍵詞]低溫可調(diào)鈉;黃芪注射液；血液透析；心功能不全；低血壓

得益于透析質(zhì)量的提高，近年來(lái)終末期腎病維持性血液透析患者的中位生存期明顯提高，而隨著維持性血液透析時(shí)間的延長(zhǎng)，由于合并冠心病等基礎(chǔ)性疾病，患者慢性心功能不全的發(fā)生呈明顯上升趨勢(shì)。研究表明，心功能的下降、超濾脫水過(guò)多過(guò)快有效循環(huán)血容量不足等因素的綜合作用導(dǎo)致透析過(guò)程中容易出現(xiàn)低血壓，甚至需要提前結(jié)束透析治療，嚴(yán)重影響透析質(zhì)量。中國(guó)人民解放軍第255醫(yī)院透析中心對(duì)尿毒癥合并慢性心功能不全反復(fù)發(fā)生透析過(guò)程中低血壓的49例患者采用低溫可調(diào)鈉方式透析聯(lián)合黃芪注射液于透析過(guò)程中持續(xù)靜脈滴注的方法，改善了左心室功能(LVF)，明顯減少了低血壓的發(fā)生，療效良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇在該院2011年1月至2013年12月透析過(guò)程中反復(fù)發(fā)生低血壓的尿毒癥合并慢性心功能不全[有慢性心功能不全的癥狀及體征，心電圖可見(jiàn)冠狀動(dòng)脈供血不足之改變：ST段壓低，T波低平，超聲心動(dòng)圖左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)小于50%]的患者49例，低血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)出現(xiàn)頭暈、心悸、胸悶、惡心、嘔吐、眼黑等低血壓癥狀；(2)透析過(guò)程中收縮壓小于90 mm Hg,或者平均動(dòng)脈壓較透析前下降30 mm Hg以上。年齡26～88歲，每次超濾1.5～4.0 kg，約占體質(zhì)量的3%～5%，49例患者均排除合并感染、外傷、腫瘤等并發(fā)癥，對(duì)于49例患者均進(jìn)行糾正腎性貧血、低蛋白血癥等治療，使血紅蛋白高于90 g/L，血清清蛋白高于35 g/L時(shí)進(jìn)入臨床觀察階段。49例患者中慢性腎炎11例，高血壓性腎損害3例，糖尿病腎病22例，多囊腎7例，藥物性腎損害4例，高尿酸血癥腎損害2例。將49例患者分成兩組，其中對(duì)照組24例，其中男14例，女10例；治療組25例，其中男14例，女11例，兩組在性別、年齡、血紅蛋白、腎功能、血清清蛋白、LVEF、血壓、超濾量等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1　兩組治療前一般情況比較±s)

1.2方法

1.2.1透析方法兩組均用日本日機(jī)裝DBB-27透析機(jī)，山東威高聚砜膜F14透析器，碳酸氫鹽透析液，血流量200～300 mL/min，49例患者規(guī)律血液透析至少1年以上，每周3次，每次4 h，透析當(dāng)日停用降壓藥1次。對(duì)照組常規(guī)血液透析，透析液溫度35.5 ℃，開(kāi)始即采用鈉曲線模式，開(kāi)始透析液鈉濃度148 mmol/L,終止鈉濃度138 mmol/L,平均鈉濃度為143 mmol/L，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用黃芪注射液40 mL持續(xù)靜脈滴注，4周1個(gè)療程，2個(gè)療程之后觀察療效。

1.2.2觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)由于透析相關(guān)性低血壓大多發(fā)生在血液透析過(guò)程的后半段，且低血壓癥狀的發(fā)生主要與收縮壓下降相關(guān)，筆者選擇的觀察指標(biāo)為治療前、后透析第4個(gè)小時(shí)的收縮壓，同時(shí)檢查治療前與治療后的LVEF%以評(píng)估治療對(duì)于心功能的改善情況。

2結(jié)果

2.1低血壓發(fā)生率觀察過(guò)程中治療組進(jìn)行血液透析治療325人次，治療組發(fā)生低血壓42人次，發(fā)生率12.9%，對(duì)照組進(jìn)行血液透析治療312人次，發(fā)生低血壓60人次，發(fā)生率19.2%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2　兩組治療前后收縮壓比較

2.2血壓與超濾量比較兩組透析超濾量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)； 組內(nèi)比較，治療組與對(duì)照組治療后均與治療前的血壓均值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間比較治療組與對(duì)照組治療后的血壓均值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3LVEF比較治療前，治療組與對(duì)照組左室射血分?jǐn)?shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后，兩組組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)治療組與對(duì)照組比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3　兩組治療前后LVEF比較，%)

3討論

低血壓是透析中主要并發(fā)癥之一，發(fā)生率20%～40%[1]。透析過(guò)程低血壓的發(fā)生與許多因素有關(guān)，概括起來(lái)主要是當(dāng)心臟灌注減少或血管張力下降、心臟收縮和舒張功異常及血流動(dòng)力學(xué)改變時(shí)發(fā)生低血壓。透析過(guò)程中頻繁發(fā)生低血壓不但增加患者痛苦，而且影響了透析的充分性，增加醫(yī)務(wù)人員的工作量。因此，本研究采用低溫可調(diào)鈉聯(lián)合黃芪注射液糾正低血壓及改善左室射血分?jǐn)?shù)治療，治療前后兩組組內(nèi)、組間收縮壓比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

Song等[2]報(bào)道采用適當(dāng)?shù)目烧{(diào)鈉曲線能夠更加有效第維持循環(huán)容量，減少低血壓的發(fā)生，提高透析質(zhì)量。常規(guī)透析時(shí)由于透析過(guò)程中物質(zhì)的清除，導(dǎo)致血漿滲透壓大幅度下降，組織間隙的水很難通過(guò)壓力驅(qū)動(dòng)進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)之內(nèi)，導(dǎo)致毛細(xì)血管再充盈率下降，有效循環(huán)血量減少，進(jìn)而發(fā)生低血壓[3]。而對(duì)于透析患者來(lái)說(shuō)，透析液鈉濃度可能成為調(diào)節(jié)透析患者血漿滲透壓的重要因素，透析過(guò)程中的高鈉可以顯著改善血漿滲透壓的大幅變化，導(dǎo)致再充盈的好轉(zhuǎn)[4]。而在可調(diào)鈉的基礎(chǔ)上配合低溫透析，可以顯著提高體內(nèi)的兒茶酚胺水平，使得血管收縮，提高末梢血管阻力，近年的研究發(fā)現(xiàn)透析中低血壓的發(fā)生與透析過(guò)程中的熱量蓄積有關(guān)，而低溫透析能夠很好地避免這一效應(yīng)的發(fā)生[5]。

LVF影響是血液透析患者長(zhǎng)期預(yù)后的重要因素[6]，接近一半的維持性血液透析患者可發(fā)生心功能不全，研究表明透析中由于各種原因引起的心肌缺血是導(dǎo)致LVF受損的重要原因[7-8]。其主要的原因有：透析中血容量減少、低氧血癥、冠脈痙攣。透析患者一旦發(fā)生性心肌缺血后，即使灌注很快得以恢復(fù)，LVF受損也將持續(xù)一段時(shí)間，反復(fù)發(fā)生的心肌缺血產(chǎn)生的累積效應(yīng)終將導(dǎo)致心功能不全[9]，這可能是導(dǎo)致維持性血液透析患者心功能受損的重要因素。透析過(guò)程中心肌缺血可表現(xiàn)為血壓降低，伴心前區(qū)不適、胸悶、心慌等癥狀。LVEF是反映LVF較為直觀的指標(biāo)[10]，透析中減少低血壓的發(fā)生，便可顯著改善由此引起的心肌低灌注，進(jìn)而延緩心功能不全的發(fā)生[11]。

黃芪其主要含有皂苷類(lèi)、黃酮類(lèi)、多糖類(lèi)、生物堿及氨基酸等多種成分。中醫(yī)中具有“炙用補(bǔ)中，益元?dú)?，生血，生肌”之功能。而在黃芪的近代藥理學(xué)研究中，其改善心功能作用的主要有效成分是黃芪皂苷,主要機(jī)制與調(diào)控細(xì)胞內(nèi)鈣轉(zhuǎn)運(yùn)有關(guān)[12]，黃芪皂苷作為比較好的抗氧化劑能清除自由基，保護(hù)缺氧、缺血的心肌細(xì)胞，從而增強(qiáng)心肌收縮力，提高LVEF[13]。由于黃芪皂苷的正性肌力作用是通過(guò)改善心肌細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)環(huán)境而并非直接刺激心肌細(xì)胞收縮產(chǎn)生，因此無(wú)心率增快、增加心肌耗能、致心律失常等不良反應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，低溫可調(diào)鈉透析能夠有效改善透析過(guò)程中的收縮壓水平，減少低血壓癥狀的出現(xiàn)，也能在一定程度上提高LVEF，但聯(lián)合黃芪注射液靜點(diǎn)能更好提高LVEF，從而進(jìn)一步改善了透析患者的左心室功能，大大增加了患者對(duì)低血壓的耐受性，效果較好，臨床值得推廣。

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Effects of low temperature adjustable sodium dialysis combined astragalus injection in patients with chronic cardiac insufficiency uremia combined the clinical curative effect of dialysis related hypotension*

Gao lihua1,Sun Yu1,Zhao Haiying1,Zhang Yanshu2,Sun Yan1

(1.BloodPurificationCentre,the225thHospitalofChinesePeople′sLiberationArmy,Tangshan,Hebei063000,China;2.SchoolofPublicHealth,HebeiUnionUniversity,Tangshan,Hebei063000,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the effects of low temperature adjustable sodium dialysis combined Astragalus injection in patients with chronic cardiac insufficiency uremia combined the clinical curative effect of dialysis related hypotension.MethodsFourty-nine patients with uremia combined chronic cardiac insufficiency and suffered repeated dialysis hypotension were involved in this study,and they were divided into treatment group(n=25) and control group(n=24).Patients in the control group were treated with hemodialysis for low temperature (35.5 ℃),and sodium curve dialysis;patients in the treatment group were treated with the same method in that of control group,and they were treated with astragalus injection 40 mL continuous intravenous drip.Then observe the blood pressure changes and treatment effect of the two groups of before and after treatment.ResultsSystolic pressure of the treatment group and the control group was (92.6±8.4) and (89.5±9.0) mm Hg,and that of after treatment was (99.9±8.0) and (94.9±9.3) mm Hg respectively,the difference before and after treatment in each group was significant (t=3.147,2.044,P<0.05),and the difference of systolic pressure before and after treatment in each group was significant (t=2.020,P<0.05).Before the treatment,the left ventricular ejection fraction score of treatment group and control group was (45.80±3.62)% and (46.01±3.59)%,and that of after treatment was (59.05±3.15)% and (53.85±1.60)%,respectively,and the difference before and after treatment was significant(t=13.906,9.847,P<0.05),and the difference of the left ventricular ejection fraction score after treatment in the two groups was significant (t=7.328,P<0.05).ConclusionFor patients with uremia combined chronic cardiac insufficiency and suffered repeated dialysis hypotension,low temperature adjustable sodium dialysis can significantly reduce the incidence of hypotension in the process of dialysis.But combined huangqi injection in the treatment group could significantly increased the left ventricular ejection fraction,thus improve the left ventricular function in patients with dialysis.

[Key words]low temperature adjustable sodium;astragalus;hemodialysis;cardiac insufficiency;hypotension

doi:論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.16.018

*基金項(xiàng)目：唐山市科技局研究立項(xiàng)(13130292b)。

作者簡(jiǎn)介：高麗華(1978-)，主治醫(yī)師，本科，主要從事血液凈化學(xué)研究。

[中圖分類(lèi)號(hào)]R459.5

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)16-2217-03

(收稿日期：2015-11-22修回日期：2016-01-25)