鄭世賓，張宏中

?

膽道鏡聯(lián)合鈥激光在肝內(nèi)外膽管結石治療中的應用

鄭世賓，張宏中

[摘要]目的：觀察膽道鏡聯(lián)合鈥激光在肝內(nèi)外膽管結石治療中的應用療效。方法：對36例肝內(nèi)外膽管結石患者的臨床資料進行回顧性分析。結果：36例肝內(nèi)外膽管結石患者術中采用膽道鏡聯(lián)合鈥激光取石、碎石，術后1月復查5例存在殘余結石經(jīng)T型管膽道鏡取石均取得良好效果，無明顯術后并發(fā)癥。結論：膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療肝內(nèi)外膽管結石安全、有效。

[關鍵詞]肝內(nèi)外膽管結石； 膽道鏡； 鈥激光

肝內(nèi)外膽管結石是膽道最常見、最復雜疾病之一[1]。術中及術后不能完全取出結石所致結石殘留是膽道外科的棘手問題。我院采取了新的治療方法：膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療肝內(nèi)外膽管結石。膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療肝內(nèi)外膽管結石，具有創(chuàng)傷小、恢復快、效果確切、安全有效、患者痛苦小、經(jīng)濟負擔輕等優(yōu)點。我院采用膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療肝內(nèi)外膽管結石36例，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1資料選擇我院2014年6月-2015年11月在開放性膽管手術中或術后經(jīng)腹壁竇道采用纖維膽道鏡下取石、碎石術治療肝內(nèi)外膽管結石患者36例，男26例，女10例。年齡50～86歲，平均年齡68歲。臨床癥狀及體征：肝內(nèi)膽管結石未合并膽管炎者一般無自覺癥狀；合并膽總管結石者出現(xiàn)黃疸、腹脹及腹痛癥狀；肝內(nèi)外膽管結石合并膽管炎時表現(xiàn)為腹痛、黃疸、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀，病情加重時出現(xiàn)休克和神經(jīng)癥狀。本組患者均因腹痛、發(fā)熱或(和)黃疸入院，經(jīng)B超或CT等檢查確診為肝內(nèi)外膽管多發(fā)結石，在我院行手術治療，術中發(fā)現(xiàn)常規(guī)方法無法將結石完全取出，采用膽道鏡取石或膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石。

1.2方法(1)設備及器械：OLYMPUS CHF-V纖維膽道鏡和取石網(wǎng)籃、活檢鉗、電視監(jiān)視系統(tǒng)。Curestar HANS-H75醫(yī)用鈥激光碎石系統(tǒng)，最大輸出功率為75 W，激光波長為2.0 μm，額定輸入功率為4.5 kVA，光導纖維為2 000 μm。(2)手術方法：患者取平臥位，氣管插管全身麻醉,按無菌操作原則消毒、鋪巾、入腹，顯露膽總管，切開膽總管，取出可見結石；經(jīng)膽總管切開處置入膽道鏡，探查結石分布情況，采用膽道鏡取石網(wǎng)籃取出易取出結石，對于結石巨大或嵌頓者，經(jīng)膽道鏡置入鈥激光光導纖維，光纖頭超出膽道鏡1.0～2.0 cm，光纖頭直視下對準結石中心激發(fā)激光進行接觸碎石。輸出功率10 W，脈沖能量1.5 J/P，脈沖率10 P/s，根據(jù)術中情況調(diào)整相應參數(shù)。結石碎裂后由取石網(wǎng)籃取出或經(jīng)膽總管沖洗出細碎結石。操作過程中宜持續(xù)向膽道鏡滴注生理鹽水，以保持視野清晰，取石結束后以膽道鏡探查肝內(nèi)外膽管，以保證結石完全取凈。留置T型管，縫合膽總管，關腹結束手術。術后3～4周復查無結石殘留或復發(fā)者拔除T型管。對術中無法一次性完全取凈或術后結石殘存、復發(fā)者，術后經(jīng)腹壁竇道纖維膽道鏡取石。對于5例結石殘存或復發(fā)者，術后在局部麻醉下經(jīng)腹壁竇道置入纖維膽道鏡，一般采取先探查肝總管及肝內(nèi)膽管、后探查膽總管的順序找到結石，較小者用網(wǎng)籃取出，較大質(zhì)地較硬者采用鈥激光聯(lián)合網(wǎng)籃取石。取石后，經(jīng)腹壁竇道置入引流管，術后1周復查無結石殘存者拔除引流管。

2結果

2.1手術結果經(jīng)膽道鏡、彩超、CT或膽道造瘺等檢查結果證實，36例患者經(jīng)術中一次性或術后經(jīng)腹壁竇道纖維膽道鏡取石后均無結石殘留，確認肝內(nèi)外膽管結石取凈，手術成功。一次性結石取凈率為86.1% ,術后肝內(nèi)外膽管殘存結石取石成功率為100%。36例患者中5例采用術后經(jīng)腹壁竇道纖維膽道鏡取石或碎石,均成功取凈結石?；颊咝g前與術后CT資料見圖1、圖2。2.2隨訪結果出院后通過電話或入院隨訪(有無腹痛、腹脹、發(fā)熱、黃疸等)，36例患者中，31例無結石殘存或復發(fā)，5例存在殘余或復發(fā)結石，經(jīng)T型管膽道鏡取石均取得良好效果。無明顯結石復發(fā)、膽管狹窄、出血等并發(fā)癥。

圖1　術前CT片　　　　　　圖2　術后CT片

3討論

肝內(nèi)外膽管結石在我國發(fā)病率較高。病情易反復、急重，常并發(fā)膽道感染、胰腺炎、肝功能異常等。部分遷延不愈可發(fā)展為膽管癌。治療方法以手術治療為主，部分患者存在肝內(nèi)膽管結石、結石較大、取石困難，膽道術后膽管結石殘留并不少見[2]。纖維膽道鏡降低了術后結石殘余率及再次手術機率，研究表明纖維膽道鏡取石的成功可以高達95%～99%[3]。纖維膽道鏡下以取石網(wǎng)籃或取石鉗可取出多級膽管結石。但是對于一些巨大結石、質(zhì)地較硬結石，往往存在取石時間長、反復操作，致使取石成功率下降，且容易發(fā)生膽道出血、術后結石反復、器械損傷等不良事件。

鈥激光臨床上多用于泌尿系結石的碎石、取石治療[4-5]，主要靠熱能，通過“鉆孔效應”使結石被汽化形成細小結石[6-7]。近年來開始應用于膽系結石的治療[8-10]。膽道鏡下鈥激光碎石對于難取性巨大、質(zhì)硬結石，特殊部位網(wǎng)籃無法張開的結石治療提供了更方便、快捷的治療途徑。

鈥激光的發(fā)射時間為0.25 ms，遠小于組織的熱傳導時間，其組織穿透深度<0.5 mm[11]，減少了其對膽管壁的損傷機率。本組36例患者，術中及術后均未發(fā)現(xiàn)因膽管損傷所至膽道出血或膽漏的現(xiàn)象，B超、MRCP等檢查也未見明顯膽管狹窄現(xiàn)象，表明鈥激光應用于膽管結石的治療安全可靠。

在纖維膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療肝內(nèi)外膽管結石中我們應該注意：(1)膽道鏡下取石時注意灌注沖洗液保持視野清晰，觀察結石性形狀、大小及質(zhì)地，以選擇取石或碎石及合適的輸出功率。(2)盡管鈥激光光纖對膽管壁損傷較輕，操作時仍要注意使光纖頭部抵住結石中心，避免傷及膽管壁。(3)避免激光損壞膽道鏡，碎石時應使光纖頭部伸出膽道鏡約1.5cm以上。(4)注入沖洗液過程中注意滴入速度、及時吸出沖洗液，避免大量沖洗液通過膽管進入腸道，引起體溫下降、腹瀉等術后并發(fā)癥。

綜上所述，膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療肝內(nèi)外膽管結石安全、有效，值得推廣使用。

[參考文獻]

[1]Kusano T,Isa T,Muto Y,et al.Longterm results of hepaticojejunostomy for hepatolithiasis[J].Am Surg,2011,67(5):442.

[2]黃志強.肝膽管結石外科治療10年進展[J].實用外科雜志,1991,11(8)：447-449.

[3]Zhang BS.Choledochoscopic treatment of hepatolithiasis after operation[J].J Clin Surg,2005,13(7):406-407.

[4]Cohen J,Cohen S,Grasso M.Ureter scopic treatment of large,complex intrarenal and proximal ureteral calculi[J].BJU Int,2013,111(3 )：127-131．

[5]Liu DY,He HC,Wang J,et a1．Ureteroscopic lithotripsy using holmium laser for 187 patients with proximal ureteral stones[J].Chin Med J,2012,125(9)：1542-1546．

[6]Matsuoka K,Iida S, Nakanami M,et a1.Holmium：yttrium-aluminum-garnet laser for endoscopic lithotripsy[J].Urology,1995,45(6)：947-952．

[7]Razvi HA,Denstedt JD,Chun SS,et a1．Intracorporeal lithotripsy with the Holmium：YAG laser[J].J Urol,1996,156(3)：912-914．

[8]咸國哲,吳碩東,孔靜，等．787例纖維膽道鏡治療膽管殘石的體會[J].中國醫(yī)科大學學報,2008,37(5)：714-725．

[9]Kow AW,Wang B,Wong D,et a1．Using percutaneous transhepatic cholangioseopic lithotripsy for intrahepatic calculus in hostile abdomen[J].Surgeon,2011,9(2)：88-94．

[10] Lee T,Cheon YK,Choe WH,et a1．Direct cholangioscopy-based holmium laser lithotripsy of dificult bile duct stones by using an ultrathin upper endoscope without a separate biliary irrigating catheter[J].Photomed Laser Surg,2012,30(1)：31-36．

[11]Yip KH,Lee F,Tam PC,et al．Holmium Laser lithotripsy for ureteral calculi：An outpatient procedure[J].J Endcurol,1998,12(3)：241-246．

[作者單位] 山東省莒南縣人民醫(yī)院 普外科，276600 鄭世賓(1982-)，男，主治醫(yī)師，大學。

DOI：10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.04.027

[中圖分類號]R 575

[文獻標識碼]A

[文章編號]1008-7044(2016)04-0439-02

(收稿日期：2016-01-30)