杜　芳　朱志剛　趙紫媛　易　芳　劉　霞　伍　勇　鐘偉杰　江　懿

1　廣州醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)V州市第一人民醫(yī)院(廣州 510180)2　南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院( 南昌330006)

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·臨床診療·

原發(fā)性腎上腺淋巴瘤診療分析

杜芳1朱志剛1趙紫媛1易芳1劉霞1伍勇1鐘偉杰1江懿2

1廣州醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)V州市第一人民醫(yī)院(廣州 510180)2南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院( 南昌330006)

【摘要】目的探討原發(fā)性腎上腺淋巴瘤的臨床表現(xiàn)及診療方法。方法總結(jié)我院收治的1例原發(fā)性腎上腺淋巴瘤患者的臨床表現(xiàn)及診療方法，并回顧性分析國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料。結(jié)果患者在全身麻醉下行右側(cè)腎上腺腫瘤根治術(shù)+右葉肝部分切除術(shù)+膈肌修補(bǔ)術(shù)，取病理活檢結(jié)果為(右腎上腺區(qū)、肝)彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，術(shù)后使用R-CHOP方案規(guī)律化療8次，隨訪1年患者已完全緩解，未見復(fù)發(fā)征象。結(jié)論原發(fā)性腎上腺淋巴瘤是臨床少見的惡性程度高的腫瘤，主要以彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤多見，早期無明顯特異性，且缺乏典型臨床表現(xiàn)，臨床上易誤診，一旦確診，應(yīng)及早手術(shù)并化療以減緩疾病進(jìn)展及減輕患者痛苦。

【關(guān)鍵詞】腎上腺淋巴瘤彌漫大B細(xì)胞

淋巴瘤是一種原發(fā)于淋巴結(jié)和淋巴組織的惡性增生性疾病，發(fā)生于腎上腺十分罕見，僅約3.5%～4.0%，可單側(cè)或雙側(cè)同時(shí)受累，雙側(cè)較為多見，以非霍奇金淋巴瘤為主，彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤是其最常見的類型[1]。目前國(guó)外報(bào)道100余例，國(guó)內(nèi)約幾十例報(bào)道。現(xiàn)將本院收治的1例原發(fā)性腎上腺淋巴瘤合并肝轉(zhuǎn)移患者的診療經(jīng)過報(bào)告如下。

1病例報(bào)告

患者男性，年齡61歲，因“右上腹?jié)u進(jìn)性酸痛5年”入院?；颊咦云鸩∫詠頍o發(fā)熱、盜汗，無全身皮膚瘙癢，無全身乏力，大小便正常，體重?zé)o明顯減輕。既往身體一般，高血壓病史2年，最高180/80 mmHg，規(guī)律服用螺內(nèi)酯1粒/天，血壓控制在正常范圍，無其他特殊疾病史。入院查體：神清，精神尚可，全身皮膚無黃染，無色素沉著，全身淺表未捫及淋巴結(jié)腫大，雙肺呼吸音清，心尖搏動(dòng)位置正常，范圍正常，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未及，右側(cè)腹部可觸及10 cm×6 cm大小腫塊，觸痛(+)，右上腹壓痛(+)，質(zhì)地韌，可活動(dòng)，四肢肌力IV級(jí)，肌張力正常。輔助檢查：雙側(cè)腎上腺CT平掃及增強(qiáng)檢查：右腎上腺見長(zhǎng)橢圓形稍低密度影，大小約5.3 cm×9.8 cm，累及肝實(shí)質(zhì)，并鄰近腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，左側(cè)腎上腺未見明顯異常。全身骨掃描、頭顱CT、胸片及心電圖未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能正常，血電解質(zhì)正常，血乳酸脫氫酶,24h 尿兒茶酚胺、24h尿游離皮質(zhì)醇正常。綜上臨床資料診斷右腎上腺占位合并肝轉(zhuǎn)移，性質(zhì)待定。

由于腫瘤侵犯右側(cè)肝實(shí)質(zhì)，考慮為局限晚期，完善術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備后，患者在全身麻醉下行右側(cè)腎上腺腫瘤根治術(shù)+右葉肝部分切除術(shù)+膈肌修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中所見腫瘤位于右側(cè)腎臟上極，約8 cm×10 cm大小，腫瘤與周圍組織粘連緊密，上極與肝右葉及膈肌粘連，下極與右腎上腺粘連，腫瘤左側(cè)將腔靜脈及腎上腺中央靜脈緊密包裹；肝右葉見兩個(gè)腫塊，大小約2 cm×2.5 cm，質(zhì)硬，無包膜。手術(shù)順利，保留右側(cè)腎并完整切除腫瘤組織及部分右葉肝組織。術(shù)中失血約200 ml，未輸血。術(shù)后病理檢查鏡下所見(圖1)瘤細(xì)胞彌漫片狀分布，細(xì)胞體積中等偏大，核圓形或不規(guī)則形，染色質(zhì)粗，核分裂可見。免疫組化：CD20(+)(見圖1D)，CD34(+)，CD79a(+),Vim(+)，bcl-2(+)，bcl-6(+)，Ki-67(70%+)，mum-1(+)，CD56(部分+),AlK(-)，Ck(-)，CD3(-)，CD10(-)，EMA(-)，HMB45(-)，Melan-A(-),原位雜交：EBER(-)。病理及免疫組化診斷：(右腎上腺區(qū)、肝)彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，并見侵犯神經(jīng)?；颊咝g(shù)后1月入腫瘤科行骨髓穿刺術(shù)檢查，結(jié)果示：腫瘤細(xì)胞未侵犯骨髓。根據(jù)目前的Ann Arbor提出的NHL臨床分期方案屬于IV a期，根據(jù)國(guó)際預(yù)后指數(shù)IPI評(píng)分2分，結(jié)合東部腫瘤協(xié)作組ECOG評(píng)分1級(jí)及患者身體質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，給出R-CHOP化療方案，規(guī)律化療8個(gè)療程，每次間隔21天(具體方案詳見表1)。化療期間根據(jù)化療毒副反應(yīng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(WHO，1979年)評(píng)估毒副反應(yīng)分級(jí)，全程化療周期患者均未出現(xiàn)明顯不適,每個(gè)周期化療后檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、乳酸脫氫酶等，行全身CT檢查結(jié)果與最近一次對(duì)比，根據(jù)國(guó)際工作組織淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(IWC)客觀評(píng)價(jià)療效，均達(dá)到完全緩解。第一年每3個(gè)月復(fù)查一次，已隨訪1年，患者生存狀況良好。

圖1　A、大體標(biāo)本，大小約8 cm×10 cm；B.C 分別為×200倍,×400倍鏡下所見；D、免疫組化 CD20+

表1　化療方案

注：R:美羅華(利妥昔單抗),C：環(huán)磷酰胺,H：吡柔比星,O：長(zhǎng)春新堿,P：潑尼松,CR：完全緩解;第2、3化療周期WBC低于正常給予升白細(xì)胞治療,第3化療周期出現(xiàn)肺部感染,給予抗炎輔助治療;全程化療周期患者均未出現(xiàn)明顯不適,達(dá)到完全緩解。

2討論

原發(fā)性腎上腺淋巴瘤臨床上極為罕見，約占非霍奇金淋巴瘤的1%，Hayes等[2]于1961 年首次報(bào)道原發(fā)性腎上腺淋巴瘤至今，國(guó)外僅有100余例報(bào)道，其主要以彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤多見。臨床多見于老年人，單、雙側(cè)均可受累，雙側(cè)較為多見。

原發(fā)性腎上腺淋巴瘤臨床癥狀缺乏特異性[3]，早期一般表現(xiàn)為乏力、低熱、體重下降，患者常因體檢發(fā)現(xiàn)，但隨著腫瘤體積的增大，可在腹部觸及包塊，癥狀也逐漸明顯，當(dāng)壓迫組織器官、神經(jīng)時(shí)表現(xiàn)為腹部或腰背部疼痛，當(dāng)腫塊出現(xiàn)壞死、分泌毒性物質(zhì)時(shí)，可出現(xiàn)全身癥狀，表現(xiàn)為發(fā)熱、貧血等非特異性癥狀，由于原發(fā)性腎上腺淋巴瘤無內(nèi)分泌功能，高血壓等腎上腺常見疾病的特征性癥狀發(fā)生率較低。

腎上腺疾病常由影像檢查首次檢出[4]，由于原發(fā)性腎上腺淋巴瘤少見，影像資料不足，易導(dǎo)致誤診，因此，影像檢查對(duì)腎上腺淋巴瘤的診斷尤為重要。CT平掃[5]多表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)橢圓形或類圓形腫大的腎上腺，邊界清，呈均勻低密度影，腫瘤內(nèi)可見壞死、出血或鈣化。腫瘤易侵犯腎臟、肝臟等鄰近器官，可伴有腹膜后淋巴結(jié)增大。腎上腺淋巴瘤無論原發(fā)、繼發(fā)，不論大小，CT平掃腫瘤多均勻密實(shí)，壞死、囊變及鈣化少見，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)呈進(jìn)行性延遲強(qiáng)化，即動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，門脈期呈輕中度強(qiáng)化。原發(fā)性腎上腺淋巴瘤胞核大，胞質(zhì)少，核質(zhì)比例失調(diào)，MRI檢查T1WI表現(xiàn)為均勻稍低信號(hào)，T2WI上為等或稍高信號(hào)。由于細(xì)胞內(nèi)水分子擴(kuò)散受限明顯，DWI表現(xiàn)為顯著高信號(hào)，王東等[6]認(rèn)為MRI對(duì)判斷毗鄰結(jié)構(gòu)尤 其是大血管的侵犯優(yōu)于CT，也有利于肝臟轉(zhuǎn)移灶的檢出。影像檢查對(duì)腎上腺淋巴瘤具有一定特征，但仍不能定性診斷，當(dāng)臨床高度懷疑腎上腺淋巴瘤時(shí)，可考慮在B超或CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮穿刺穿刺腎上腺活檢術(shù)，以盡快明確定性診斷。目前病理檢查及免疫組化是診斷腎上腺淋巴瘤的主要依據(jù)，光鏡鏡下可見瘤細(xì)胞體積較大，形態(tài)多樣，胞質(zhì)嗜堿性，核大，多數(shù)核為圓形，不規(guī)則，亦可見分葉狀核。免疫組化結(jié)果，B細(xì)胞淋巴瘤CD20、CD34、CD79a、Vim、bcl-2、Ki-67常顯陽性，T細(xì)胞淋巴瘤CD3、CD4、CD45、TIA-1常顯陽性，S-100、CK均顯陰性。

原發(fā)性腎上腺淋巴瘤的治療無指南可循，目前臨床上多采用化療、手術(shù)聯(lián)合化療，淋巴瘤是淋巴系統(tǒng)疾病，容易復(fù)發(fā)，手術(shù)不能切除完整，難于達(dá)到根治效果，術(shù)后聯(lián)合化療是臨床常用治療標(biāo)準(zhǔn)。而原發(fā)性腎上腺淋巴瘤常見類型彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤具有侵襲性，易于全身播散，及早化療很關(guān)鍵。臨床常采用R-CHOP(利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺+吡柔比星+長(zhǎng)春新堿+潑尼松)化療方案，或R-COPP(利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺+長(zhǎng)春新堿+潑尼松+甲基芐肼)方案治療[7]；其5 年生存率為32%～88%[8]。美羅華作為一種應(yīng)用于臨床的單克隆抗體[8,9]，在CD20NHL的治療取得了成功，2004年，SWOG報(bào)告使用CHOP方案聯(lián)合美羅華治療彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤2年無瘤生存率達(dá)94%。凡CD20陽性的B細(xì)胞淋巴瘤均可使用利妥昔單抗聯(lián)合治療，可明顯提高CR率和延長(zhǎng)無病生存時(shí)間，本組患者CD20陽性，使用利妥昔單抗聯(lián)合化療達(dá)到了完全緩解的效果。

綜上，原發(fā)性腎上腺淋巴瘤在臨床上非常罕見，且多以彌漫大B細(xì)胞來源的非霍奇金淋巴瘤為主，惡性程度高。然而，患者常因腹痛、腹部包塊就診，臨床表現(xiàn)不具有特異性，影像檢查又常常只能定位診斷，易延誤病情或誤診，因此，當(dāng)臨床醫(yī)生遇到老年人腎上腺無功能較大實(shí)性占位的患者時(shí)，應(yīng)高度警惕腎上腺淋巴瘤可能，及早進(jìn)行穿刺活檢術(shù)或手術(shù)切除。一旦病理確診后要及時(shí)輔助化學(xué)治療，以減輕患者痛苦及延緩病情進(jìn)展。

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通信作者：朱志剛，E-mail:zhuzgncu@163.com

DOI：10.3969/j.issn.1000-8535.2016.03.027

(收稿日期：2016- 02- 26)