趙亮　鄭文迪　王玉強(qiáng)　朱忠培　王利民　霍守松

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科　河南 鄭州　450052)

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骨科脊柱手術(shù)圍術(shù)期血栓危險(xiǎn)因素的Meta分析

趙亮鄭文迪王玉強(qiáng)朱忠培王利民霍守松

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科河南 鄭州450052)

【摘要】目的探討骨科脊柱手術(shù)圍術(shù)期血栓形成的發(fā)病率及危險(xiǎn)因素。方法計(jì)算機(jī)檢索PubMed(1996年至2016年3月)、Elsevier Science Direct電子期刊(1996年至2016年3月)、Springer電子期刊(1996年至2016年3月)，查找脊柱手術(shù)血栓形成危險(xiǎn)因素的相關(guān)研究。同時(shí)，追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，以補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。文種限英文。檢索詞包括spinal surgery、deep venous thrombosis、venous thromboembolism、risk factor。由2位評(píng)價(jià)員按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料和方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)后，采用Stata 11.0軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果最終納入7個(gè)研究，共859 312例樣本。最終統(tǒng)計(jì)骨科脊柱手術(shù)圍術(shù)期血栓形成的發(fā)病率為0.464%；Meta分析結(jié)果顯示：年齡(Test of WMD=0：Z=6.23，P= 0.000)、性別(Test of OR=1：Z=3.08，P= 0.002)、手術(shù)時(shí)間(Test of WMD=0：Z=3.26，P= 0.001)為骨科脊柱手術(shù)圍術(shù)期血栓形成的危險(xiǎn)因素。結(jié)論年齡、性別、手術(shù)時(shí)間與骨科脊柱手術(shù)圍術(shù)期血栓形成有相關(guān)性，高齡、男性為骨科脊柱手術(shù)圍術(shù)期血栓形成的危險(xiǎn)因素，手術(shù)時(shí)間與骨科脊柱手術(shù)圍術(shù)期血栓形成呈正相關(guān)。

【關(guān)鍵詞】骨科脊柱手術(shù)；靜脈血栓形成；危險(xiǎn)因素；Meta分析

肺栓塞及深靜脈血栓形成是骨科手術(shù)圍術(shù)期常見(jiàn)的并發(fā)癥，其中致死性的肺栓塞是脊柱手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一；髖部骨折患者及膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者出現(xiàn)圍術(shù)期血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)很高，這種現(xiàn)象已經(jīng)被骨科界廣泛認(rèn)同[1]。先前的研究表明，如果不加預(yù)防的話，此類患者血栓的發(fā)病率極高，達(dá)到24%～84%[2]。由于深靜脈血栓的發(fā)病率非常高，對(duì)血栓預(yù)防的研究也因此展開(kāi)。一些研究表明，藥物及機(jī)械治療的方法可以減少血栓的形成[3]。

相同的情況一樣出現(xiàn)在骨科脊柱手術(shù)患者中，也有不少研究者提出了骨科脊柱手術(shù)圍術(shù)期血栓形成的危險(xiǎn)因素，但由于樣本量較小，研究對(duì)象選擇的偏差等導(dǎo)致了研究結(jié)果的差異。為此，本研究全面檢索骨科脊柱手術(shù)圍術(shù)期血栓形成的相關(guān)文獻(xiàn)，采用Meta分析的方法進(jìn)行定量綜合，探討骨科脊柱手術(shù)圍術(shù)期靜脈血栓形成的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)國(guó)外已公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于骨科脊柱手術(shù)圍術(shù)期靜脈血栓形成的相關(guān)研究；文中限定英文；靜脈血栓確診患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：會(huì)議報(bào)告、評(píng)論、文獻(xiàn)復(fù)習(xí)、綜述；同一個(gè)研究團(tuán)隊(duì)研究報(bào)告了相同目標(biāo)結(jié)果時(shí)，選用后報(bào)告的文獻(xiàn)；回顧性研究。

1.2研究方法使用計(jì)算機(jī)檢索PubMed(1996年至2016年3月)、Elsevier Science Direct電子期刊(1996年至2016年3月)、Springer電子期刊(1996年至2016年3月)，查找脊柱手術(shù)血栓形成危險(xiǎn)因素的相關(guān)研究。同時(shí)，追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，以補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。檢索詞：spinal surgery、deep venous thrombosis、venous thromboembolism、risk factor。文種限英文。由2位評(píng)價(jià)員按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料和評(píng)價(jià)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量。如遇分歧則討論解決或交由第三方協(xié)助裁定。制定數(shù)據(jù)提取表提取資料，提取內(nèi)容主要包括作者姓名、發(fā)表時(shí)間，研究對(duì)象性別、平均年齡、手術(shù)時(shí)間及疾病的發(fā)病率。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量根據(jù)NOS評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)分，從隊(duì)列的選擇、可比性和結(jié)果測(cè)量3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，最高星數(shù)是10顆星。采用State 11.0合并統(tǒng)計(jì)量，對(duì)結(jié)果進(jìn)行討論。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果初檢出相關(guān)文獻(xiàn)4 621篇，經(jīng)篩選后，最終納入7個(gè)研究，包括859 312例樣本。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

2.2納入研究的基本特征與質(zhì)量評(píng)價(jià)納入研究的基本特征見(jiàn)表1，方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表2。

圖1　文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

納入研究研究年份n血栓組人數(shù)對(duì)照組人數(shù)年齡(血栓組/對(duì)照組)女性比例(血栓組/對(duì)照組)手術(shù)時(shí)間(血栓組/對(duì)照組)/minYoshiokaK[4]20154593842168.8±13.2/60.7±14.971.10%/40.60%239.2±123.6/226.9±117.6Rojas-Tom-ba[5]2016104420102463.5±13.1/53.04±14.3—123.3±34.8/94.05±34.4Tominaga[6]201580206075/70.555%/37%212.5/177.5Oglesby[7]20132733961040272356———Fineberg[8]20135784572767575690———Oda[9]2000110179365.9±15.2/57.8±15.7—156±63/161±66Maung[10]2011183027871751545.6±18.8/42.5±20.417.3%/24%—

表2　方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

注：—表示不適用本研究；1 表示病例的定義是否充分；2 表示病例的代表性；3 表示對(duì)照的選擇；4 表示對(duì)照的定義；5 表示基于設(shè)計(jì)或分析所得的病例與對(duì)照的可比性；6 表示暴露的確定；7 表示病例和對(duì)照的暴露是否采用了相同的確定方法；8 表示無(wú)應(yīng)答率。

2.3Meta分析結(jié)果對(duì)納入的各項(xiàng)研究結(jié)果進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：骨科脊柱手術(shù)圍術(shù)期血栓形成的發(fā)病率為0.464%(3 991/859 312)，其中接受頸椎手術(shù)患者的發(fā)病率為0.384%(1 051/273 628)，接受腰椎手術(shù)患者的發(fā)病率為0.489%(2 837/579 665)，兩者之前的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.786，95% CI：0.732～0.843，P=0.000)；年齡(Test of WMD=0：Z=6.23，P=0.000)、性別(Test ofOR=1：Z=3.08，P=0.002)、手術(shù)時(shí)間(Test of WMD=0：Z=3.26，P=0.001)與骨科脊柱手術(shù)圍術(shù)期血栓形成具有相關(guān)性，其結(jié)果見(jiàn)圖2、3、4。

3討論

3.1質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果分析本次Meta分析納入的研究都通過(guò)NOS評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)分，從隊(duì)列的選擇、可比性和結(jié)果測(cè)量3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，最高星數(shù)是10顆星。本文7個(gè)研究中5個(gè)得到了7顆星，2個(gè)得到了6顆星；納入文獻(xiàn)的質(zhì)量為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

圖2　年齡與血栓形成的相關(guān)性

圖3　手術(shù)時(shí)間與血栓形成的相關(guān)性

圖4　性別與血栓形成的相關(guān)性

3.2Meta分析結(jié)果討論本次Meta分析證實(shí)了骨科脊柱手術(shù)圍術(shù)期血栓形成的發(fā)病率非常低。先前的研究結(jié)果顯示骨科脊柱手術(shù)圍術(shù)期血栓形成的發(fā)病率為0.3%～31%[4，11]。而本研究的結(jié)果顯示，骨科脊柱手術(shù)圍術(shù)期血栓形成的發(fā)病率僅為0.384%，其中結(jié)果偏低可能是由于本次研究?jī)H僅研究的是圍術(shù)期患者，沒(méi)有隨訪患者的參與，因此患者出院后出現(xiàn)的血栓形成并沒(méi)有被統(tǒng)計(jì)，整體血栓形成的發(fā)病率可能會(huì)稍微高于此次研究的結(jié)果。通過(guò)亞組分析對(duì)比頸椎手術(shù)和腰椎手術(shù)，結(jié)果顯示腰椎手術(shù)圍術(shù)期血栓形成的發(fā)病率高于頸椎手術(shù)的發(fā)病率，其形成原因可能與腰椎手術(shù)更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間以及更多的術(shù)中出血量相關(guān)。

通過(guò)Meta分析合并統(tǒng)計(jì)量結(jié)果提示，年齡、性別、手術(shù)時(shí)間與骨科脊柱手術(shù)圍術(shù)期血栓形成有相關(guān)性，其中男性患者更容易出現(xiàn)圍術(shù)期血栓；年齡越大并發(fā)血栓的可能性越高；手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，并發(fā)血栓的可能性越大。

3.3本研究的局限性和對(duì)未來(lái)研究的提示本研究存在以下局限性：雖通過(guò)各種途徑，盡可能全面收集有關(guān)研究文獻(xiàn)，由2位評(píng)價(jià)者獨(dú)立按預(yù)先制定的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，并對(duì)最終納入的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行提取，但仍可能存在一定程度的選擇性偏倚；本次Meta分析是通過(guò)查閱文獻(xiàn)進(jìn)行的評(píng)估，各團(tuán)隊(duì)所在的醫(yī)療環(huán)境差異較大，血栓形成的混雜因素較多，因此可能會(huì)造成一定程度的偏倚；研究骨科脊柱手術(shù)圍術(shù)期血栓形成相關(guān)危險(xiǎn)因素的高質(zhì)量文獻(xiàn)較少，可供使用的可靠文獻(xiàn)不多，在一定程度上影響了結(jié)果的質(zhì)量。因此，建議今后可進(jìn)行多中心研究，由于骨科脊柱手術(shù)圍術(shù)期血栓形成的危險(xiǎn)因素并未被完全闡明，全面評(píng)估脊柱手術(shù)圍術(shù)期血栓形成的危險(xiǎn)因素顯得尤為重要。

總之，在骨科脊柱手術(shù)圍術(shù)期，男性、高齡患者血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)較高，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，并發(fā)血栓的可能性越大。

參考文獻(xiàn)

[1]Lieberman J R,Geerts W H.Prevention of venous thromboembolism after total hip and knee arthroplasty[J].J Bone Joint Surg Am,1994,76(8):1239-1250.

[2]Beisaw N E,Comerota A J,Groth H E,et al.Dihydroergotamine/heparin in the prevention of deep-vein thrombosis after total hip replacement. A controlled, prospective, randomized multicenter trial[J].J Bone Joint Surg Am,1988,70(1):2-10.

[3]Clarke M T,Green J S,Harper W M,et al.Screening for deep-venous thrombosis after hip and knee replacement without prophylaxis[J]. J Bone Joint Surg Br,1997,79(5):787-791.

[4]Yoshioka K,Murakami H,Demura S,et al.Prevalence and risk factors for development of venous thromboembolism after degenerative spinal surgery[J].Spine(Phila Pa 1976),2015,40(5):E301-E306.

[5]Rojas-Tomba F,Gormaz-Talavera I,Menéndez-Quintanilla I E,et al.Incidence and risk factors of venous thromboembolism in major spinal surgery with no chemical or mechanical prophylaxis[J].Rev Esp Cir Ortop Traumatol,2016,60(2):133-140.

[6]Tominaga H,Setoguchi T,Tanabe F,et al.Risk factors for venous thromboembolism after spine surgery[J].Medicine (Baltimore),2015,94(5):e466.

[7]Oglesby M,Fineberg S J,Patel A A,et al.The incidence and mortality of thromboembolic events in cervical spine surgery[J].Spine (Phila Pa 1976),2013,38(9):E521-E527.

[8]Fineberg S J,Oglesby M,Patel A A,et al.The incidence and mortality of thromboembolic events in lumbar spine surgery[J].Spine (Phila Pa 1976),2013,38(13):1154-1159.

[9]Oda T,Fuji T,Kato Y,et al.Deep venous thrombosis after posterior spinal surgery[J].Spine (Phila Pa 1976),2000,25(22): 2962-2967.

[10]Maung A A,Schuster K M,Kaplan L J,et al.Risk of venous thromboembolism after spinal cord injury: not all levels are the same[J].J Trauma,2011,71(5):1241-1245.

[11]Glotzbecker M P,Bono C M,Wood K B,et al.Thromboembolic disease in spinal surgery: a systematic review[J].Spine (Phila Pa 1976),2009,34(3):291-303.

【中圖分類號(hào)】R 681.5

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.05.012

(收稿日期：2016-01-03)