許偉朋

(鄭州市骨科醫(yī)院 上肢科　河南 鄭州　450052)

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手法復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療鎖骨中段骨折效果分析

許偉朋

(鄭州市骨科醫(yī)院 上肢科河南 鄭州450052)

【摘要】目的探討手法復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療鎖骨中段骨折的效果。方法搜集鄭州市骨科醫(yī)院上肢科2013年9月至2015年10月采用手法復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療的30例鎖骨中段骨折患者的臨床資料，回顧性分析所有患者手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口愈合情況，評價并總結(jié)該方法的治療效果及手術(shù)要點(diǎn)。結(jié)果隨訪時間5～12個月。所有病例手術(shù)切口均一期愈合，平均住院時間為(7.2±2.1)d，平均手術(shù)切口長度(2.5±0.6)cm，平均手術(shù)時間(40.0±10.6)min，平均出血量(20.2±5.4)ml，平均愈合時間(3.1±0.5)個月。骨折斷端達(dá)到解剖復(fù)位24例，斷端對位95%以上6例，術(shù)后隨訪期內(nèi)均未見內(nèi)固定松動、斷裂表現(xiàn)，肩關(guān)節(jié)活動度良好，優(yōu)良率為100%。結(jié)論手法復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療鎖骨中段骨折不僅使骨折得到了良好復(fù)位及堅強(qiáng)固定，而且不破壞骨折斷端的原始生物學(xué)環(huán)境，效果優(yōu)于其它療法，且操作簡便易行，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】手法復(fù)位；解剖型鎖定鋼板；內(nèi)固定；鎖骨中段骨折

鎖骨骨折占所有成人骨折的2%～12%，鎖骨中段骨折占鎖骨骨折的80%。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，對大部分鎖骨骨折可以進(jìn)行保守治療，效果較好。近年來研究表明，保守治療時鎖骨骨折的不愈合、畸形愈合率及致畸率均較手術(shù)治療高，而接受內(nèi)固定手術(shù)的患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥明顯減少，術(shù)后骨折部位功能明顯提高。手術(shù)治療通常選擇切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，內(nèi)固定類型有重建鋼板、有限接觸動力加壓鋼板、鎖定或解剖鎖定鋼板等。本研究旨在探討手法復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療鎖骨中段骨折的臨床效果。

1資料與方法

1.1一般資料選擇鄭州市骨科醫(yī)院上肢科2013年9月至2015年10月采用手法復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療的30例鎖骨中段骨折患者，均為鎖骨中段新鮮骨折。其中男19例，女11例；年齡20～76歲，中位年齡42.3歲；受傷原因：交通事故傷13例，摔傷10例，高處墜落傷7例；骨折類型：斜形骨折12例，粉碎性骨折18例。其中雙鎖骨骨折1例；合并血?dú)庑?例。

1.2手術(shù)方法及術(shù)后處理行患肢肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者仰臥于可透X線手術(shù)床，用圓枕墊高肩胛間區(qū)使其達(dá)極度擴(kuò)胸位，手法整復(fù)骨折，C形臂下透視復(fù)位滿意。常規(guī)消毒鋪巾，沿鎖骨上界兩端分別行2～3 cm小切口，用止血鉗于皮下筋膜與骨膜之間建立皮下通道，不剝離骨折周圍骨膜，再將10～12孔鎖骨解剖型鎖定鋼板插入，兩端各用2～3枚螺釘固定。再次透視證實(shí)骨折對位對線良好，內(nèi)固定位置滿意，固定牢固后，沖洗切口，檢查器械敷料無誤，切口采取皮內(nèi)縫合，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后頸腕懸吊帶懸吊2～3周。觀察并記錄切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口愈合情況。

1.3療效評價標(biāo)準(zhǔn)按骨折端復(fù)位、內(nèi)固定牢固程度、骨折愈合時間、肩關(guān)節(jié)活動度等指標(biāo)對整體療效做全面評價，評價標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，即骨折解剖復(fù)位，骨折端穩(wěn)定，對位好，內(nèi)固定無松動，愈合時間8～10周，肩關(guān)節(jié)功能活動正常；良，即骨折基本復(fù)位，骨折端對位95%，內(nèi)固定無松動，愈合時間8～10周，肩關(guān)節(jié)功能2個月內(nèi)恢復(fù)正常；可，即骨折端對位80%，內(nèi)固定輕度松動，骨折愈合時間2.5～3個月，有創(chuàng)傷性肩周炎的臨床表現(xiàn)，經(jīng)封閉治療后部分患者可恢復(fù)；差，即內(nèi)固定松動，骨折端仍有移位[1]。

2結(jié)果

30例患者均得到隨訪，隨訪時間5～12個月，平均(9.5±2.3)個月。所有病例手術(shù)切口均一期愈合，術(shù)后住院時間5～10 d，平均為(7.2±2.1)d。手術(shù)切口長度2～3 cm，平均(2.5±0.6)cm。手術(shù)時間30～45 min，平均(40.0±10.6)min。出血量10～60 ml，平均(20.2±5.4)ml。30例患者中24例骨折斷端達(dá)到解剖復(fù)位，6例斷端對位95%以上，術(shù)后隨訪期內(nèi)均未見內(nèi)固定松動、斷裂表現(xiàn)，肩關(guān)節(jié)活動度良好，愈合時間2.5～4個月，平均(3.1±0.5)個月。優(yōu)良率為100%。典型病例見圖1。

A B C

A：骨折治療前；B：骨折復(fù)位后；C：骨折治療后切口外觀

圖1左鎖骨中段骨折治療前后表現(xiàn)

3討論

3.1鎖骨中段骨折治療方法的選擇鎖骨骨折多見于青壯年及兒童，約占臨床骨折的6%，其中以中外1/3處最為多見，常因肌肉的牽拉及上肢的重力作用而產(chǎn)生明顯移位[2]。許多研究結(jié)果表明，鎖骨中段骨折愈合不良時，由于冠狀面鎖骨縮短影響肌肉的張力及平衡，從而影響上肢力量，患者常感到上肢無力、易疲勞、疼痛[3]。雖然大部分骨折經(jīng)保守治療可取得滿意療效，但對于骨折重疊移位明顯或粉碎嚴(yán)重或骨折片對周圍組織有影響者，骨折整復(fù)后固定較困難，并且治療時間長，患者痛苦大，畸形愈合率高[4]。隨著社會的進(jìn)步，人們對功能及美觀有更高的要求，同時追求痛苦少、功能恢復(fù)快、治療周期短。鎖骨骨折手術(shù)療法也越來越多地被人們所接受[4]。一般認(rèn)為，比較可靠、常用的方法是切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定。優(yōu)點(diǎn)是復(fù)位滿意，堅強(qiáng)固定，術(shù)后可早期鍛煉，功能恢復(fù)好，痛苦小，住院治療周期短，對日常生活影響較小。缺點(diǎn)是對骨折斷端血液供應(yīng)破壞較大，骨折不愈合、鋼板螺釘松動、斷裂等并發(fā)癥發(fā)生率高[5]。微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板技術(shù)在保護(hù)骨折附近軟組織、骨折血供等方面得到認(rèn)可。該技術(shù)應(yīng)用于四肢骨折的研究證實(shí)，骨折不愈合概率明顯低于切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)[6-7]。近年來由于生物學(xué)固定理論(BO)的影響，鎖定鋼板作為骨內(nèi)外固定支架的問世給內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展注入了新的活力，以其固定強(qiáng)度高，最大程度地避免普通鋼板的應(yīng)力遮擋，減少鋼板與骨界面間的骨與軟組織壞死等優(yōu)點(diǎn)使得斷板、斷釘?shù)仁中g(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率大大降低[8]。

手法復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療鎖骨中段骨折，是針對鎖骨骨折復(fù)位容易、固定難的特點(diǎn)，手法將其復(fù)位，最大限度地避免了因復(fù)位所帶來的醫(yī)源性損傷，再應(yīng)用微創(chuàng)接骨板技術(shù)和鎖定鋼板生物學(xué)固定優(yōu)勢將骨折牢固固定。該方法不僅為骨折斷端提供良好的復(fù)位，又使其處于保守治療的骨愈合環(huán)境和切開復(fù)位的堅強(qiáng)固定。簡言之，該方法不僅使骨折得到了良好復(fù)位及堅強(qiáng)固定，而且不破壞骨折斷端的原始生物學(xué)環(huán)境。

3.2心得和體會①因鎖骨呈“～”形，全長位于皮下，較表淺，可經(jīng)皮觸及，特別是鎖骨中段，前突呈體表標(biāo)志，便于經(jīng)皮插入鋼板，操作起來比較方便；②不顯露骨折斷端，不剝離骨折端骨膜，不清除骨斷端間的生物活性物質(zhì)。保護(hù)骨折斷端間微環(huán)境，減少了醫(yī)源性創(chuàng)傷，提高了骨愈合率，縮短了骨愈合時間和功能恢復(fù)時間，避免了切開手術(shù)的弊病，符合現(xiàn)代骨科微創(chuàng)理念[9]；③用解剖型鎖定鋼板行鎖骨兩端橋接固定，既增加了固定的強(qiáng)度，又減少了應(yīng)力遮擋，不造成鋼板與骨界面間的組織壞死，有效保護(hù)了骨膜，骨膜不僅能提高骨折愈合率，而且其合頁功能又能提高固定的穩(wěn)定性，符合骨折愈合的生物力學(xué)原理；④術(shù)后不用外固定，指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)行上肢及肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，加速骨折愈合；⑤采用平行于Langer線的頸部皮膚切口，皮膚切口小、張力較小[10]，便于使用可吸收絲線做皮內(nèi)縫合，進(jìn)而減少了瘢痕形成，從美容美觀的角度講，患者心理上容易接受，提高了患者的滿意度。

3.3手術(shù)要點(diǎn)①手法復(fù)位要在滿意的麻醉下進(jìn)行，復(fù)位時用圓枕墊高肩胛間區(qū)使其達(dá)極度擴(kuò)胸位，以傷肩離開手術(shù)床面為宜，力求自然無創(chuàng)復(fù)位。鎖骨中段骨折遠(yuǎn)端受胸大肌牽拉均向內(nèi)重疊移位，極度擴(kuò)胸位可矯正重疊移位。若冠狀位上復(fù)位不全，骨折斷面為背靠背時，應(yīng)先行手法將骨折復(fù)位成面對面，再利用解剖鋼板的解剖形態(tài)為復(fù)位標(biāo)志，在兩端用復(fù)位鉗縱向同時夾持鋼板與鎖骨，可將移位之鎖骨斷端回歸解剖鋼板的軸線上來以達(dá)間接復(fù)位。②鋼板長度以復(fù)位后能達(dá)鎖骨內(nèi)、外側(cè)端為宜。③無滑動孔的長解剖型鎖定鋼板為最佳。其原因?yàn)榛瑒涌自黾恿酸斂组g距，手術(shù)切口因此會增大。其次因成人鎖骨骨折多為粉碎及長斜型骨折重疊移位，無需加壓。④螺釘不宜過多，一端不超過3顆。靠近骨折端要用普通螺釘，并應(yīng)先擰入。因鉆孔時鉆頭會頂擠骨皮質(zhì)而遠(yuǎn)離鋼板，需普通螺釘提拉作用使鋼板與皮質(zhì)貼附。另外，間接復(fù)位時該螺釘是旋轉(zhuǎn)軸。螺釘固定時必須要穿透兩層皮質(zhì)，確保鋼板在鎖骨冠狀面的縱軸上，否則，骨折復(fù)位不全。

綜上所述，手法復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療鎖骨中段骨折，不僅使骨折到了良好復(fù)位及堅強(qiáng)固定，而且保護(hù)了骨折斷端的原始生物學(xué)環(huán)境，是生物學(xué)固定理念和現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)的完美結(jié)合，在手術(shù)時間、創(chuàng)傷反應(yīng)、出血量、骨折愈合速度、患肢功能恢復(fù)、血管神經(jīng)損傷風(fēng)險等方面均優(yōu)于其它療法，且操作簡便易行，值得臨床推廣應(yīng)用。

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【中圖分類號】R 683.1

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.05.024

(收稿日期：2016-01-10)