芮鋼　林圣榮　孫乃坤　馮進(jìn)益　胡寶山

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經(jīng)椎板間入路椎間孔鏡下治療巨大腰椎間盤突出癥的療效觀察

芮鋼林圣榮孫乃坤馮進(jìn)益胡寶山

【摘要】目的 評估經(jīng)椎板間入路椎間孔鏡下治療巨大腰椎間盤突出癥手術(shù)的有效性及其安全性。方法 2008 年 3 月至 2015 年 12 月，我院采用后入路經(jīng)椎板間入路治療 102 例腰椎間盤突出癥患者，其中男56 例，女 46 例，年齡 17～65 歲，平均 35 歲。2 名骨科醫(yī)師對腰椎間盤突出患者術(shù)前 MRI 影像獨(dú)立進(jìn)行分析，確認(rèn)腰椎間盤椎管侵占率＞50% 者，評估為巨大腰椎間盤突出，行經(jīng)椎板間入路椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療，術(shù)后進(jìn)行 MRI 或者 CT 復(fù)查，和術(shù)前影像進(jìn)行對比觀察硬膜囊、神經(jīng)根受壓情況，對患者術(shù)前、術(shù)后1 天、3 個月進(jìn)行視覺模擬評分 （visual analogue scale，VAS），并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，術(shù)后 3 個月進(jìn)行 MacNab 評分，評價經(jīng)椎板間入路治療巨大腰椎間盤突出癥手術(shù)的安全性和有效性。結(jié)果 所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間平均每個節(jié)段 60 min，術(shù)中出血量平均 15 ml，術(shù)中無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后復(fù)查 MRI 或 CT 顯示突出椎間盤髓核被切除，硬膜囊、神經(jīng)根未再受壓。術(shù)后 1 天、3 個月的 VAS 評分分別為 （1.9±1.0） 分、（1.8± 1.4） 分，均較術(shù)前 （6.5±2.5） 分明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.01）。術(shù)后 3 個月時按照 MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評定，優(yōu) 64 例，良 34 例，可 3 例，差 1 例，優(yōu)良率為 96.1%。結(jié)論 經(jīng)椎板間入路椎間孔鏡下治療巨大腰椎間盤突出癥療效肯定，可很好地解決患者臨床癥狀，安全有效。

【關(guān)鍵詞】外科手術(shù)，微創(chuàng)性；內(nèi)窺鏡；腰椎；椎間盤移位

近年來，微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)取得了極大的進(jìn)步，脊柱內(nèi)鏡下腰椎間盤摘除術(shù)日趨成熟，以其微創(chuàng)優(yōu)勢和等同于開放手術(shù)的良好療效，在腰椎間盤突出的外科治療方面獲得了越來越多的關(guān)注。椎間孔鏡技術(shù) （percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED） 以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、出血少，在治療腰椎間盤突出癥方面取得了里程碑式的突破。但是對于巨大型椎間盤突出，脊柱外科醫(yī)師仍然存在一定顧慮，因為巨大型突出病例椎間盤髓核突出范圍大、局部操作空間小、受手術(shù)視野影響，其能否完全切除是脊柱外科醫(yī)師面臨的問題。2008 年 3 月至 2015 年 12 月，我院采用后入路經(jīng)椎板間入路治療 102 例腰椎間盤突出癥患者，現(xiàn)匯報如下。

資料與方法

1. 入組與排除標(biāo)準(zhǔn)：入組標(biāo)準(zhǔn)：（1） 單純椎間盤突出癥；（2） 主要癥狀為腰痛伴下肢放射痛，腿痛重于腰痛；（3） 出現(xiàn)下肢相應(yīng)皮節(jié)、肌節(jié)的功能障礙及腱反射的改變，患肢直腿抬高試驗陽性；（4） 影像學(xué) （CT 或 MRI） 上表現(xiàn)與癥狀、體征完全一致的單節(jié)段椎間盤突出或脫出，腰椎動力位 X 線片上無節(jié)段性腰椎不穩(wěn)；（5） 巨大椎間盤突出 （2 名醫(yī)師對術(shù)前 MRI 進(jìn)行獨(dú)立分析，確認(rèn)椎管侵占達(dá)到50%）；（6） 行后路經(jīng)皮椎間孔鏡下經(jīng)椎板間入路髓核摘除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 癥狀、體征與影像學(xué)表現(xiàn)不一致；（2） 馬尾綜合征；（3） 影像學(xué)上出現(xiàn)中央椎管狹窄、腰椎節(jié)段性不穩(wěn)等情況。

2. 一般資料：本研究共納入 102 例，其中男56 例，女 46 例，年齡 17～65 歲，平均 35 歲；L4～5節(jié)段 8 例，L5～S1節(jié)段 94 例，其中返修術(shù) 3 例。

3. 手術(shù)方法：術(shù)中所用手術(shù)器械為德國Spinendos 脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)。手術(shù)采取硬膜外麻醉，取俯臥位，腰橋墊起，腹部懸空，術(shù)中 C 型臂機(jī)定位手術(shù)節(jié)段，尖刀刺入皮膚及筋膜開口，切口大小約 0.7 cm，選取多級雙通道定位擴(kuò)張管通過皮膚、筋膜、肌肉組織到達(dá)黃韌帶表層，可再次術(shù)中透視確認(rèn)手術(shù)節(jié)段是否正確，確認(rèn)擴(kuò)張管道所處位置，確認(rèn)后，安裝工作套管，置入椎間孔鏡，鏡下觀察黃韌帶，突破黃韌帶后，確認(rèn)椎管內(nèi)脂肪組織和硬膜囊、神經(jīng)根。清楚確認(rèn)各部位解剖結(jié)構(gòu)后，使用髓核鉗、雙極消融、鏡下切刀等工具抓取摘除突出椎間盤髓核，完成手術(shù)操作。術(shù)后臥床 1 天，在腰圍保護(hù)下下床活動，術(shù)后 3～4 周內(nèi)避免腰部劇烈活動，指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。

4. 觀察指標(biāo)：術(shù)后第 3 個月復(fù)查 MRI 或 CT 評估突出椎間盤切除的影像學(xué)情況。腰腿痛采用視覺模擬評分 （visual analogue scale，VAS），術(shù)前、術(shù)后 1 天、3 個月隨訪評估腰腿痛的 VAS 評分。采用MacNab 評分判定療效：優(yōu)，無痛，活動無限制；良，偶爾出現(xiàn)腰痛或腿痛，不干擾患者的正常生活或娛樂；可，功能改善，但仍會出現(xiàn)間歇性疼痛，患者通常需要改變工作及生活方式；差，癥狀無改善，需要進(jìn)一步手術(shù)治療。

5. 統(tǒng)計學(xué)分析：采用 SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，VAS 評分以 x-±s 表示，對術(shù)前及術(shù)后 1 天、3 個月時的腰腿痛 VAS 評分分別進(jìn)行 F 檢驗，P＜0.01 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)　果

所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間為 41～72 min，平均每個節(jié)段 60 min，術(shù)中出血量平均15 ml，術(shù)中無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后 3 個月復(fù)查 CT 或者 MRI 顯示突出椎間盤髓核被切除，硬膜囊、神經(jīng)根未再受壓。術(shù)后 1 天、3 個月時的 VAS 評分分別為 （1.9±1.0） 分、（1.8±1.0） 分，均較術(shù)前 （6.2± 2.5） 分明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.01）。術(shù)后 3 個月按照 MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評定，優(yōu) 64 例，良34 例，可 3 例，差 1 例，優(yōu)良率為 96.1%。其中1 例因疼痛不緩解，行翻修手術(shù)。7 例術(shù)后 5～10 天出現(xiàn)一過性癥狀復(fù)發(fā)情況，但于術(shù)后 4～6 周左右癥狀再次消除。典型病例見圖 1～4。

圖 1 a：術(shù)前 MRI 顯示 L5～S1腰椎間盤巨大突出，椎管侵占率達(dá)到 60% 以上；b：矢狀位顯示 L5～S1椎間盤突出巨大Fig.1 a：Preoperative MRI shows massive L5- S1intervertebral disc protrusion， the rate of canal encroachment reached over 60%； b：sagittal view of massive L5- S1intervertebral disc protrusion

討　論

腰椎間盤突出癥是導(dǎo)致腰腿痛的最常見原因，部分患者需手術(shù)摘除椎間盤髓核。國內(nèi)外有很多學(xué)者尋求用微創(chuàng)手術(shù)方法治療腰椎間盤突出癥，隨著醫(yī)學(xué)水平的提高和工業(yè)技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的微創(chuàng)治療方法應(yīng)運(yùn)而生［1］。腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)手術(shù)治療具有損傷小、出血少、恢復(fù)快、對脊柱運(yùn)動節(jié)段穩(wěn)定性破壞小等特點。

圖 2 a：術(shù)前 MRI 顯示 L5～S1腰椎間盤巨大突出，椎管侵占率達(dá)到 50%；b：矢狀位顯示 L5～S1椎間盤突出巨大；c～d：術(shù)后第 3 個月復(fù)查 MRI 水平位、矢狀位均顯示椎間盤髓核組織完全清除，局部硬膜囊和神經(jīng)根無壓迫Fig.2 a：Preoperative MRI shows massive L5- S1intervertebral disc protrusion， the rate of canal encroachment reached 50%； b：sagittal view of massive L5- S1intervertebral disc protrusion； c - d：MRI performed 3 months after the surgery shows horizontally and sagittally complete removal of intervertebral disc Nucleus pulposus， local dural sac and there is no compression on nerve roots

圖 3 a：鏡下神經(jīng)根結(jié)構(gòu)清晰可見；b：鏡下所見硬膜囊內(nèi)脂肪組織，椎管內(nèi)靜脈、黃韌帶組織。術(shù)中熟練辨識鏡下結(jié)構(gòu)是本手術(shù)操作必備技能圖 4 a：鏡下椎板咬骨鉗；b：鏡下磨鉆。均為術(shù)中備用擴(kuò)大開創(chuàng)器械Fig.3 a：The structure of the nerve roots can be clearly seen under microscope； b：fat tissue， intra-canal vein and ligamentum flavum tissues；skillful recognition of microscopic structures is a necessary skill for this operationFig.4 a：Laminectomy rongeur under microscope； b：Milling drill under microscope， both are instruments for extending the opening in the surgery

目前，臨床上廣泛應(yīng)用的技術(shù)如化學(xué)髓核溶解術(shù)、經(jīng)皮腰椎間盤自動切吸術(shù)，經(jīng)皮腰椎間盤激光汽化減壓、射頻消融、椎間盤內(nèi)電熱治療等，通過椎間盤內(nèi)減壓緩解癥狀，無法對突出物及脫出物直接處理［2］。顯微內(nèi)鏡下椎間盤切除手術(shù)系統(tǒng)由顯示系統(tǒng)、手術(shù)通道及手術(shù)器械組成。內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)包括后路椎間盤切除技術(shù)和經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)。術(shù)者可在電視監(jiān)視系統(tǒng)清晰、放大作用的幫助下，更準(zhǔn)確辨別各種組織，清楚了解硬膜囊、神經(jīng)根及突出椎間盤的關(guān)系，避免損傷神經(jīng)根和硬膜囊。但后路顯微內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)手術(shù)過程與開放手術(shù)相似，對椎管內(nèi)的操作與開放手術(shù)相同，仍需開窗破壞脊柱穩(wěn)定性，術(shù)中出血多，手術(shù)時間長，并要通過牽拉神經(jīng)根及硬膜囊才能顯露突出物，所以神經(jīng)根損傷及粘連的風(fēng)險與開放手術(shù)相近。

經(jīng)皮椎間孔入路內(nèi)鏡通過內(nèi)鏡直視下暴露突出或脫出的椎間盤組織，直接切除致壓物。由于手術(shù)過程中不需要牽拉神經(jīng)根和硬膜囊，所有手術(shù)操作均在工作套管內(nèi)進(jìn)行，對椎管內(nèi)神經(jīng)組織無騷擾，輔助應(yīng)用雙極射頻電凝可以有效止血，防止術(shù)后椎管內(nèi)粘連，保證整個手術(shù)過程的安全性，使腰椎間盤髓核摘除手術(shù)得到了里程碑式的進(jìn)步［3］。經(jīng)椎間孔內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)達(dá)成共識的優(yōu)點包括：創(chuàng)口小、出血少、感染率明顯降低；對復(fù)發(fā)病例可不用涉及已經(jīng)形成的瘢痕組織完成手術(shù)。目前該術(shù)式已經(jīng)逐漸成為一種標(biāo)準(zhǔn)的微創(chuàng)術(shù)式［4］。

1997 年，Yeung 等［5］首次開展了經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)，介紹了 307 例側(cè)后路內(nèi)鏡下切除突出腰椎間盤手術(shù)的技術(shù)、結(jié)果和并發(fā)癥，獲得 89.2% 的手術(shù)滿意率，并發(fā)癥發(fā)生率為 3.5%。當(dāng)時該技術(shù)的主要缺點有：適應(yīng)證有限，僅限于包容型或較小的韌帶下型腰椎間盤突出癥；L5～S1節(jié)段在髂嵴較高的患者很難到達(dá)。Hermantin 等［6］對比了旁中央型腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)手術(shù)療效，治療組滿意率為 97%，傳統(tǒng)開放椎板切除組滿意率為 93%，微創(chuàng)手術(shù)組滿意率高于常規(guī)手術(shù)組。Kim 等［7］對腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行后入路經(jīng)椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療，術(shù)后成功率和傳統(tǒng)開放手術(shù)相比無明顯差異。

巨大椎間盤突出屬于腰椎間盤突出癥中的一種，在傳統(tǒng)開放性手術(shù)中對手術(shù)操作無明顯區(qū)別，但是微創(chuàng)手術(shù)因影像放大使術(shù)中視野有一定限制，所以對手術(shù)操作有一定影響。筆者將椎管侵占操作 50% 者定義為巨大突出 （圖 1），其椎管侵占率較高，在操作視野有一定限制的情況下，是否能夠完全清除突出髓核組織，是否有所殘留，是否能夠解決患者疼痛等神經(jīng)癥狀，是微創(chuàng)脊柱外科醫(yī)師要面對的問題。筆者對經(jīng)椎板間入路椎間孔鏡下手術(shù)患者進(jìn)行了統(tǒng)計分析，對術(shù)前 MRI 影像進(jìn)行了獨(dú)立多人統(tǒng)計，將椎管侵占率＞50% 的患者歸為巨大椎間盤突出，對這組患者進(jìn)行了術(shù)前、術(shù)后 1 天、3 個月的 VAS 分析，結(jié)果顯示 VAS 評分由術(shù)前 （6.2± 2.5） 分降至 1.8～1.9 分，同時在術(shù)后 3 個月進(jìn)行了 MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評定，其中優(yōu) 64 例，良 34 例，可3 例，差 1 例，優(yōu)良率為 96.1%。其中 1 例因疼痛不緩解，行翻修手術(shù)。結(jié)果顯示經(jīng)椎板間入路椎間孔鏡下治療巨大椎間盤突出患者能夠獲得良好的手術(shù)效果。同時對患者術(shù)后 3 個月的 MRI 進(jìn)行觀察，可見突出髓核完全消除，壓迫解除 （圖 2）。

本組中有 7 例出現(xiàn)患側(cè)腰腿疼痛緩解后加重現(xiàn)象，對這些患者均進(jìn)行了門診和電話密切隨訪，7 例在術(shù)后第 5～10 天再次出現(xiàn)疼痛并逐漸加重，持續(xù) 1 周左右好轉(zhuǎn)，直至術(shù)后 1 個月疼痛消失，出現(xiàn)疼痛后，均給予西樂葆對癥治療，術(shù)后 3 個月時VAS 評分平均為 1.8 分，后未再發(fā)生相似情況，發(fā)生該現(xiàn)象的原因尚不清楚，術(shù)后復(fù)查 MRI 并未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)壓迫現(xiàn)象，考慮術(shù)后止血或者剝離時干擾神經(jīng)根及其血運(yùn)，導(dǎo)致嚴(yán)重延遲性爆發(fā)，隨著炎癥消退，癥狀又消失。該現(xiàn)象特點為術(shù)后即刻疼痛緩解明顯，術(shù)后 5～7 天重新出現(xiàn)痛感且逐漸加重，術(shù)后15 天左右最為強(qiáng)烈，再持續(xù)約 4～7 天開始緩解，至術(shù)后 1 個月左右疼痛消失。

巨大型椎間盤突出癥雖然能夠通過經(jīng)皮椎間孔鏡進(jìn)行很好的治療，但是由于其病理解剖的特殊性，其操作仍然具有一定特殊性。因此對操作醫(yī)師提出以下幾點建議：（1） 能夠熟練進(jìn)行椎間孔鏡器械操作，因為突出巨大，可能術(shù)中需要適當(dāng)移動管道，適應(yīng)神經(jīng)根視野；（2） 能夠熟練精確分辨鏡下神經(jīng)根、硬膜囊、椎間盤等解剖結(jié)構(gòu) （圖 3），因為髓核突出巨大，神經(jīng)根等組織受到壓迫可能發(fā)生較大位移和一些病理生理改變，須仔細(xì)辨別以免誤傷神經(jīng)根等重要組織；（3） 術(shù)前充分準(zhǔn)備術(shù)中操作器械，因突出巨大，甚至出現(xiàn)游離情況，術(shù)中常常需要向上或向下少量擴(kuò)大骨性窗口，需要諸如椎板咬骨鉗或磨鉆等器械 （圖 4）。

目前，后路經(jīng)椎板間經(jīng)皮椎間孔內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)治療巨大腰椎間盤突出仍是一種挑戰(zhàn)，對初學(xué)者有一定局限性，其通道狹窄，手術(shù)野較小，學(xué)習(xí)曲線非常陡峭，手術(shù)操作技術(shù)要求高，容易減壓不徹底，遺留突出椎間盤組織，殘留癥狀。由于解剖限制，病例選擇上稍有限制，中央型突出未有滿意解決辦法。對于本技術(shù)的臨床長期效果尚缺乏大樣本、長時間的資料，尚需進(jìn)一步的臨床證實。

總之，在熟練應(yīng)用椎間孔鏡基礎(chǔ)上，治療巨大腰椎間盤突出患者安全有效，但是因為技術(shù)難點較多，難度較大，臨床操作需謹(jǐn)慎仔細(xì)。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ Ruetten S， Komp M， Merk H， et al. Use of newly developed instruments and endoscopes：full-endoscopic resection of lumbar disc herniations via the interlaminar and lateral transforaminal approach. J Neurosurg Spine， 2007， 6（6）：521-530.

［2］ Singh K， Ledet E， Carl A. Intradiscal therapy：a review of current treatment modalities. Spine， 2005， 30（Suppl 17）：S20-26.

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（本文編輯：王萌）

Observation on clinical outcome of discectomy through interlaminar access by transforaminal endoscope in treating massive lumbar disc herniation

RUI Gang， LIN Sheng-rong， SUN Nai-kun， FENG Jin-yi， HU Bao-shan. Department of Orthopedics， the first Affiliated Hospital of Xiamen University， Xiamen， Fujian， 361003， PRC

【Abstract】Objective To evaluate the clinical outcome and safety of discectomy through interlaminar access by transforaminal endoscopy in treating massive lumbar disc herniation. Methods The preoperative and postoperative MRI and CT data of patients with lumbar disc herniation were evaluated by 2 researchers independently. Before surgery， the patients with lumbar canal encroachment ratio ＞ 50% were diagnosed as massive lumbar disc herniation and underwent discectomy through interlaminar access by transforaminal endoscope. Preoperative and postoperative radiological and clinical parameters including the compression degree of dural sac or nerve root， visual analogue scale （VAS） of low back pain and MacNab score were compared to evaluate the curative effect and safety of this surgery. Results All the surgeries were successful with the mean operation time of 60 minutes per segment， mean blood loss of 15 ml without complications. After surgery， the herniated disc of all patients was removed with dural sac or nerve root being decompressed completely according to MRI and CT. The VAS at first day and 3 months after surgery both decreased significantly compared with preoperative values （P ＜ 0.01）. The numbers of patients who were evaluated as excellent， good， fair and poor at 3 months after surgery were 64， 34， 3 and 1 respectively and the final rate of curative effect reached 96.1% according to MacNab score. Conclusions Discectomy through interlaminar access by transforaminal endoscope is safe and can obtain favorable clinical outcome in treating massive lumbar disc herniation.

【Key words】Surgical procedures， minimally invasive； Endoscopes； Lumbar vertebrae； Intervertebral disc displacement

DOI：10.3969/j.issn.2095-252X.2016.05.009中圖分類號：R681.5， R616.5

基金項目：廈門市科技局基金 （3502Z20154002）

作者單位：361003 福建，廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科

通信作者：胡寶山，Email: 13799271160@139.com

Corresponding author:HU Bao-shan， Email：13799271160@139.com

收稿日期：（2016-02-08）