李東　陳剛　李開華

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椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥的中期療效觀察

李東陳剛李開華

【摘要】目的 觀察椎間盤鏡 （microendoscopic discectomy，MED） 下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的中期臨床療效。方法 回顧性分析 2010 年 12 月至 2013 年 12 月，我院收治的 73 例腰椎間盤突出癥患者，共 74 個(gè)椎間隙，均行 MED 下髓核摘除術(shù)，其中男 46 例，女 27 例，年齡 22～75 歲，平均年齡 45.8 歲，采用疼痛視覺模擬評(píng)分 （visual analogue scale，VAS） 和 MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)術(shù)后療效。結(jié)果 所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為 36～60 個(gè)月，平均 49.8 個(gè)月，所有患者術(shù)前腰腿痛 VAS 評(píng)分 （6.93±0.86） 分，術(shù)后 3 個(gè)月（1.56±0.83） 分，術(shù)后 1 年 （1.36±0.74） 分，末次隨訪 （1.26±0.74） 分，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)腰腿痛 VAS 評(píng)分較術(shù)前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.01）。中期隨訪療效：MacNab 標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu) 55 例、良 11 例、可 4 例、差 3 例，優(yōu)良率 90.4%。術(shù)后復(fù)發(fā) 3 例，1 例保守治療，2 例再次手術(shù)，復(fù)發(fā)率為 4.1%。1 例術(shù)前有足下垂、術(shù)后恢復(fù)不滿意。結(jié)論 MED 下髓核摘除術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，是椎間盤突出癥治療的有效方法，中期療效滿意。

【關(guān)鍵詞】外科手術(shù)，微創(chuàng)性；內(nèi)窺鏡；腰椎；椎間盤移位；椎間盤切除術(shù)，經(jīng)皮

腰椎間盤突出癥是骨科的多發(fā)病、常見病，臨床表現(xiàn)以腰腿痛為主。主要是由于腰椎間盤退行性改變或外傷所致纖維環(huán)破裂，髓核從破裂處脫出，壓迫腰神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)，而出現(xiàn)腰腿放射性疼痛等一系列神經(jīng)癥狀。對(duì)于嚴(yán)格保守治療無效，嚴(yán)重影響生活及工作的患者，傳統(tǒng)的開放式手術(shù)對(duì)患者機(jī)體的創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。椎間盤鏡（microendoscopic discectomy，MED） 下髓核摘除術(shù)首次由 Foley 等［1］于 1997 年介紹并應(yīng)用于治療椎間盤突出癥。因其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)［2］，被臨床廣泛應(yīng)用。回顧性分析 2010 年 12 月至 2013 年 12 月，我院收治的腰椎間盤突出癥患者73 例，共 74 個(gè)椎間隙，均行后路 MED 下髓核摘除術(shù)，觀察中期療效，報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組 73 例，共 74 個(gè)椎間隙，其中男 46 例，女 27 例，年齡 22～75 歲，平均 45.8 歲，均行 MED下髓核摘除術(shù)。所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為36～60 個(gè)月，平均 49.8 個(gè)月。

二、手術(shù)方法

所有患者均采用全身插管麻醉，俯臥位于專用腰橋，以撐開椎板間隙。C 型臂機(jī)透視定位責(zé)任間隙，中線旁開 0.5 cm，縱向切口長(zhǎng)約 1.8 cm，切開皮膚及深筋膜，導(dǎo)針觸及椎板間隙，逐級(jí)擴(kuò)張，安置手術(shù)通道并固定于手術(shù)床上。清除通道內(nèi)軟組織，顯露椎板間隙及黃韌帶。椎板咬骨鉗咬除小關(guān)節(jié)突內(nèi)緣，縱向剖開黃韌帶，咬除外側(cè)部分，暴露硬膜囊及神經(jīng)根。探查神經(jīng)根及椎間盤，游離型直接摘除脫出髓核組織，處理椎間隙松散椎間盤組織；包容型切開纖維環(huán)，摘除突出髓核組織。進(jìn)一步減壓神經(jīng)根管，檢查神經(jīng)根周圍無壓迫，徹底止血，沖洗，放置引流，逐層縫合切口。

三、術(shù)后處理

術(shù)后麻醉清醒后開始下肢屈伸活動(dòng)，指導(dǎo)患者直腿抬高預(yù)防神經(jīng)根粘連，一般術(shù)后 24 h 內(nèi)拔除引流管，帶腰圍下床活動(dòng)，3～5 天出院，術(shù)后 1 周恢復(fù)自由活動(dòng)，術(shù)后 2 周行腰背肌功能鍛煉，所有患者佩戴腰圍下床活動(dòng)，術(shù)后 4～6 周恢復(fù)工作。

四、療效評(píng)定

分別于術(shù)前、術(shù)后 3 個(gè)月、1 年及末次隨訪對(duì)患者進(jìn)行疼痛視覺模擬評(píng)分 （visual analogue scale，VAS），評(píng)估手術(shù)后患者腰腿疼痛緩解的情況。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參考 MacNab 法［3］，優(yōu)：疼痛消失，無運(yùn)動(dòng)功能受限，恢復(fù)正常工作和活動(dòng)；良：偶有疼痛，能做輕工作；可：有些改善，仍有疼痛感，不能工作；差：有神經(jīng)根損害的表現(xiàn)，需進(jìn)一步手術(shù)治療。末次隨訪結(jié)果為中期療效。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用±s，手術(shù)前后 VAS 評(píng)分比較采用配對(duì) t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)　果

所有患者均獲隨訪，末次隨訪時(shí)間為 36～60 個(gè)月，平均 49.8 個(gè)月。所有患者術(shù)前腰腿痛 VAS 評(píng)分平均 （6.93±0.86） 分，術(shù)后 3 個(gè)月 （1.56±0.83）分，術(shù)后 1 年 （1.36±0.74） 分，末次隨訪 （1.26± 0.74） 分，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn) VAS 評(píng)分較術(shù)前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.01）。中期隨訪療效：MacNab 標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu) 55 例，良 11 例，可 4 例，差3 例，優(yōu)良率 90.4%。其中療效差的 3 例患者，為術(shù)后復(fù)發(fā) 3 例，2 例術(shù)后 1 年復(fù)發(fā)，1 例術(shù)后 4 年復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為 4.1%；1 例保守治療癥狀反復(fù)，2 例再次手術(shù)行內(nèi)固定手術(shù)。1 例術(shù)前有下肢疼痛麻木足下垂，術(shù)后足下垂恢復(fù)不滿意，下肢疼痛消失。無術(shù)后椎間隙感染、腦脊液漏病例發(fā)生。典型病例見圖 1。

圖1　患者，男，62 歲，腰痛伴右下肢放射痛 1 年，加重 1 個(gè)月，術(shù)前確定責(zé)任節(jié)段 L5～S1，影像學(xué)顯示 L5～S1椎間盤向右后方脫垂 a：術(shù)前 MRI T2像；b：術(shù)前 MRI 軸位像顯示椎間盤右后方脫垂；c：術(shù)中鏡下見髓核脫出；d：術(shù)后 1 年 MRI T2像；e：術(shù)后 1 年 MRI 軸位像顯示脫垂髓核組織消失Fig.1　Male， 62 years old， low back pain with right lower limb radiation pain for 1 year and aggravated 1 month. L5- S1was responsible， imaging showed L5- S1disc prolapse to the right a：Preoperative MRI T2； b：Preoperative MRI axial image displayed intervertebral disc prolapse to the right； c：Nucleus prolapse under the microscope； d：Postoperative 1 year MRI T2； e：Postoperative 1 year MRI axial image showed the disappearance of the nucleus prolapse

討　論

一、MED 治療腰椎間盤突出癥的優(yōu)缺點(diǎn)

1997 年，F(xiàn)oley 和 Smith 首次研制出了經(jīng)腰椎后正中入路的腰椎后路 MED 手術(shù)系統(tǒng)，開創(chuàng)了MED 治療的先河。筆者通過臨床的應(yīng)用及病例總結(jié)認(rèn)為：MED 使得椎間盤手術(shù)在可視化的通道下完成，多年的臨床應(yīng)用證明了其安全有效；切口小，不用剝離椎旁肌肉，肌間插入工作通道，減少出血，減少術(shù)后因椎旁肌的剝離引起的腰背部酸脹及不適；通過對(duì)視野的放大，清楚地顯露脊髓及神經(jīng)根，增加了手術(shù)的安全性；通過椎板間隙處理突出椎間盤，保留后側(cè)韌帶復(fù)合體、最大程度保留小關(guān)節(jié)突及未破損的纖維環(huán)和后縱韌帶，盡可能多地保留腰椎運(yùn)動(dòng)單元的穩(wěn)定性。但是任何的技術(shù)發(fā)展都有其局限的一面，由于 MED 手術(shù)顯露的范圍小、視野有限、狹窄的工作通道限制了手術(shù)器械的操作等缺點(diǎn)，手術(shù)醫(yī)生必須清楚局部解剖結(jié)構(gòu)，手眼配合嫻熟。其學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較長(zhǎng)，若操作欠熟練，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥或療效欠佳。因此在開展手術(shù)的早期，嚴(yán)格選擇病例，避免選擇老年患者，由于腰椎退變、小關(guān)節(jié)增生、椎板間隙狹窄，增加手術(shù)難度，增加神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

二、MED 的療效

本研究顯示 MED 下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的中期療效滿意，所有患者腰腿痛 VAS 較術(shù)前明顯降低?；仡櫡治鑫墨I(xiàn)，一篇 Meta 分析認(rèn)為，MED 與開放手術(shù)治療腰椎間盤突出癥都取得了良好療效，在術(shù)中出血量、平均住院天數(shù)、術(shù)后腰腿痛改善方面 MED 優(yōu)于后者，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于后者，總體療效并無顯著差異［4］。郭錦明等［5］報(bào)道，第二代 MED 手術(shù)系統(tǒng)治療腰椎間盤突出癥的中期臨床療效，優(yōu)良率 95.31%。作者認(rèn)為 MED 微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)治療腰椎間盤突出癥是一種技術(shù)先進(jìn)、組織創(chuàng)傷少、對(duì)脊椎穩(wěn)定性破壞小、臨床療效良好的理想手術(shù)方法。崔玉明等［6］報(bào)道 MED 治療腰椎間盤突出癥 178 例，采用 MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效，其中優(yōu)166 例，良 7 例，可 4 例，差 1 例，優(yōu)良率 97.2%。認(rèn)為 MED 技術(shù)是一種安全、有效的治療腰椎間盤突出癥的手術(shù)方法，具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。Xu 等［7］認(rèn)為 MED 是一種有效的微創(chuàng)內(nèi)鏡系統(tǒng)，治療腰椎間盤突出癥長(zhǎng)期療效滿意，MED具有切口小、組織損傷少的優(yōu)點(diǎn)，嚴(yán)格選擇適應(yīng)證療效滿意。Chang 等［8］報(bào)道 MED 治療腰椎間盤突出癥至少 3 年的隨訪，有效率 87.5%，作者認(rèn)為嚴(yán)格選擇患者，療效滿意。也有學(xué)者報(bào)道 MED 治療腰椎間盤突出癥切口小、美觀、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少［9］。Smith 等［10］的一篇回顧性研究認(rèn)為，有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生使用 MED 手術(shù)的效果與開放手術(shù)相當(dāng)。

三、MED 的適應(yīng)證

MED 是將傳統(tǒng)開窗髓核摘除術(shù)的內(nèi)鏡化和微創(chuàng)化，其適應(yīng)證與傳統(tǒng)的開窗手術(shù)相似。包括各種類型的腰椎間盤突出癥，癥狀嚴(yán)重，經(jīng)嚴(yán)格保守治療 3 個(gè)月以上無效或反復(fù)發(fā)作者，其中包括突出型、脫出型和游離型，最佳適應(yīng)證為單節(jié)段后外側(cè)型腰椎間盤突出癥；首次發(fā)作，但疼痛劇烈，尤以下肢癥狀明顯，患者難以行動(dòng)和入眠，處于強(qiáng)迫體位者；有明顯神經(jīng)根受壓癥狀，出現(xiàn)單根神經(jīng)根麻痹，伴有肌肉萎縮、肌力下降者；側(cè)隱窩或神經(jīng)根管狹窄者。但是隨著技術(shù)及器械的進(jìn)步，老年人并有椎管狹窄的患者也可酌情應(yīng)用 MED 治療。

隨著微創(chuàng)治療的迅速進(jìn)展，椎間孔鏡手術(shù) （percutaneous endoscopic laser-assisted discectomy，PELD）給腰椎間盤突癥的患者帶來更小的創(chuàng)傷，PELD 同樣適合各種類型的椎間盤突出癥，但是也有不足，不能盲目擴(kuò)大椎間孔鏡手術(shù)適應(yīng)證，如 L5～S1節(jié)段由于髂嵴的阻擋，給手術(shù)穿刺過程造成較大的困難，甚至?xí)斐墒中g(shù)失敗。而且，由于椎間孔鏡工作通道的操作空間有限，對(duì)于脫出髓核組織較多且游離較遠(yuǎn)的患者，往往可能出現(xiàn)脫出髓核清除不徹底，造成術(shù)后椎間盤組織殘留，使手術(shù)療效不佳。部分小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚嚴(yán)重，纖維環(huán)鈣化明顯，中央型椎管狹窄患者，往往無法應(yīng)用椎間孔鏡進(jìn)行手術(shù)［11］。對(duì)于這一類患者，MED 可能是更好的選擇。

四、MED 的并發(fā)癥

手術(shù)的并發(fā)癥與傳統(tǒng)開放手術(shù)相似，包括硬膜囊撕裂、神經(jīng)根損傷、馬尾神經(jīng)損傷、感染、術(shù)后復(fù)發(fā)等。一項(xiàng)關(guān)于椎間盤切除后并發(fā)癥的 Meta 分析報(bào)道，各種椎間盤切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，開放手術(shù)為 12.5%，MED 手術(shù)為 13.3%，經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)10.8%，其中 MED 術(shù)后神經(jīng)功能加重發(fā)生率 3.0%，直接神經(jīng)損傷 0.9%，血腫形成 1.2%，切口感染1.2%，術(shù)后復(fù)發(fā) 3.1%［12］。本組 1 例術(shù)前有足下垂，術(shù)后恢復(fù)不滿意，3 例術(shù)后出現(xiàn)同一間隙椎間盤突出復(fù)發(fā)，2 例行內(nèi)固定手術(shù)，1 例保守治療。無感染、腦脊液漏的發(fā)生。因此嚴(yán)格篩選病例，術(shù)中準(zhǔn)確的定位及熟練輕柔的操作，可使并發(fā)癥減少到最低限度。

本研究提示，MED 下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，中期療效滿意，是椎間盤突出癥治療的有效方法，值得推廣。

參 考 文 獻(xiàn)

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（本文編輯：王萌）

Midterm outcomes of microendoscopic discectomy in the treatment of lumbar disc herniation

LI Dong， CHEN Gang， LI Kai-hua. Department of Orthopaedics， Jiangsu Province Hospital of Traditional Chinese Medicine， Nanjing，Jiangsu， 210029， PRC

【Abstract】Objective To evaluate midterm outcomes of microendoscopic discectomy （MED） in the treatment of lumbar disc herniation. Methods From December 2010 to December 2013， 73 patients （74 discs，46 males and 27 females） with lumbar disc herniation received MED. The average age was 45.8 years （range：22 - 75 years）. Clinical outcomes were evaluated by the visual analogue score （VAS） and MacNab standard. Results All patients completed the follow-up. The mean follow-up was 49.8 months （range：36 - 60 months）. VAS scores preoperatively， 3 months postoperatively， 1 year postoperatively and the latest follow-up were （6.93 ± 0.86） points，（1.56 ± 0.83） points， （1.36 ± 0.74） points， and （1.26 ± 0.74） points. Postoperative VAS scores were significantly lower than those before the surgery （P ＜ 0.01）. Medium-term follow-up efficacy：MacNab standard， excellent in 55 cases， good in 11 cases， fair in 4 cases， poor in 3 cases， the excellent and good rate was 90.4%. Postoperative recurrence occurred in 3 cases：1 case received conservative treatment and 2 cases underwent the second stage operation， the recurrence rate was 4.1%. One case with foot drop was not satisfied with the result. Conclusions MED is an effective procedure with good mid-term outcomes in the treatment of lumbar disc herniation. The advantages of the procedure include less tissue trauma， less postoperative complications and early postoperative recovery.

【Key words】Surgical procedures， minimally invasive； Endoscopes； Lumbar vertebrae； Intervertebral disc displacement； Diskectomy， percutaneous

DOI：10.3969/j.issn.2095-252X.2016.05.010中圖分類號(hào)：R681.5， R616.5

作者單位：210029 南京，江蘇省中醫(yī)院骨傷科

通信作者：李開華，Email: 90lkh@163.com

Corresponding author:LI Kai-hua， Email：90lkh@163.com

收稿日期：（2016-01-24）