付強　李軍　劉彥斌　王傳鋒　魏顯招　毛寧方　陳譽

?

經(jīng)皮內(nèi)鏡治療單節(jié)段腰椎管狹窄癥的臨床療效分析

付強李軍劉彥斌王傳鋒魏顯招毛寧方陳譽

【摘要】目的 觀察經(jīng)皮內(nèi)鏡治療單節(jié)段腰椎管狹窄癥的臨床療效。方法 2011 年 10 月至 2014 年8 月，我科應(yīng)用經(jīng)皮內(nèi)鏡治療單節(jié)段腰椎管狹窄癥患者 67 例，其中男 32 例，女 35 例；年齡 34～78 歲，平均 （61.3±11.9） 歲；手術(shù)方式：椎板間入路 45 例，經(jīng)椎間孔入路 22 例；分別于術(shù)前、術(shù)后 3 天、1 周、1 個月、3 個月、6 個月進(jìn)行腰腿痛視覺模擬評分 （visual analogue scale，VAS） 和 Oswestry 功能障礙指數(shù) （oswestry disability index，ODI） 評估，采用改良 MacNab 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床療效評定。結(jié)果 所有病例均順利完成手術(shù)和各時間點評估，隨訪 6～14 個月，平均 （10.2±2.2） 個月；手術(shù)時間 60～125 min，平均 83.5 min，術(shù)中出血量 10～50 ml，平均 25 ml。術(shù)前、術(shù)后 3 天、1 周、1 個月、3 個月、6 個月的腰痛 VAS 評分別為 （6.42± 0.94） 分、（3.76±0.53） 分、（3.28±0.51） 分、（2.88±0.62） 分、（2.45±0.38） 分、（2.21±0.39） 分，腿痛 VAS評分別為 （6.23±0.87） 分、（3.52±0.48） 分、（3.27±0.61） 分、（2.72±0.49） 分、（2.43±0.31） 分、（2.35± 0.30） 分，ODI 評分分別為 （70.48±7.61） 分、（38.84±3.49） 分、（35.67±2.33） 分、（32.19±2.09） 分、（31.34±2.31） 分、（30.83±1.90） 分，3 項指標(biāo)術(shù)后各時間點與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.01）；末次隨訪 MacNab 療效評價：優(yōu) 49 例，良 12 例，可 6 例，優(yōu)良率為 91%。術(shù)中硬膜囊撕裂 2 例，術(shù)后感覺異常 3 例，未出現(xiàn)感染、神經(jīng)根損傷、椎管內(nèi)血腫等并發(fā)癥。結(jié)論 經(jīng)皮內(nèi)鏡可以實現(xiàn)對單節(jié)段腰椎管狹窄癥的有效減壓，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效滿意等優(yōu)點。但須根據(jù)狹窄部位選擇手術(shù)入路，并對手術(shù)設(shè)備及技巧要求較高。

【關(guān)鍵詞】外科手術(shù)，微創(chuàng)性；內(nèi)窺鏡；腰椎；椎管狹窄

腰椎管狹窄癥是腰腿痛最常見的原因之一，好發(fā)于中老年人［1］。常用病理類型分為側(cè)隱窩型、神經(jīng)根管型和中央管型狹窄 3 類。部分患者需要手術(shù)治療，傳統(tǒng)開放椎板切除減壓術(shù)具有療效確定的優(yōu)點，但對脊柱穩(wěn)定性影響較大，常需內(nèi)固定和融合。其存在手術(shù)創(chuàng)傷大、費用高、并發(fā)癥較多等缺點，尤其對老年人具有一定挑戰(zhàn)［2］。近年來，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡在脊柱退變性疾病的治療中得到了越來越多的應(yīng)用。隨著手術(shù)設(shè)備和技術(shù)的逐步成熟，其手術(shù)適應(yīng)證已從單純腰椎間盤突出癥擴(kuò)展至腰椎管狹窄癥，手術(shù)入路也從單純椎間孔入路擴(kuò)展至椎板間入路［3］。目前，隨著內(nèi)鏡下高速磨鉆、椎板咬骨鉗等手術(shù)器械的應(yīng)用，臨床上已可以安全有效地切除椎板、關(guān)節(jié)突等骨性結(jié)構(gòu)，達(dá)到神經(jīng)根管、側(cè)隱窩、椎管成形減壓的目的［4］。2011 年 10 月至 2014 年 8 月，我院應(yīng)用經(jīng)皮內(nèi)鏡治療 67 例單節(jié)段腰椎管狹窄癥患者，經(jīng)隨訪臨床療效滿意，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1. 入組與排除標(biāo)準(zhǔn)：入組標(biāo)準(zhǔn)：（1） 有明顯單側(cè)或雙側(cè)下肢神經(jīng)源性間歇性跛行癥狀；（2） 術(shù)前CT 或 MRI 顯示腰椎單節(jié)段狹窄，涉及中央管、神經(jīng)根管或側(cè)隱窩狹窄，與患者下肢癥狀相符，或伴有椎間盤突出及單側(cè)下肢放射性疼痛；（3） 一般情況良好；（4） 經(jīng)正規(guī)保守治療無效或反復(fù)發(fā)作。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 既往接受過后路開放手術(shù)者，如椎間盤鏡手術(shù)、開放椎板減壓等；（2） 腰椎滑脫癥 （＞I 度）［5］；（3） 多節(jié)段狹窄。

2. 一般資料：本組 67 例，其中男 32 例，女35 例；年齡 34～78 歲，平均 （61.3±11.9） 歲；病程 1～9 年；突出節(jié)段：L2～31 例，L3～43 例，L4～521 例，L5～S142 例。

3. 手術(shù)方法：手術(shù)器械：采用腰椎經(jīng)皮內(nèi)鏡系統(tǒng) （Spinendos 公司，德國），脊柱經(jīng)皮內(nèi)鏡下高速磨鉆系統(tǒng) （Wolf 公司，德國），射頻機(jī) （Ellman 公司，美國）。手術(shù)技術(shù)：（1） 手術(shù)入路：根據(jù)術(shù)前腰椎CT、MRI 及正側(cè)位和過伸過屈側(cè)位 X 線片，分析狹窄部位、是否合并椎間盤突出。選擇椎板間入路原則：① 中央管或側(cè)隱窩型狹窄；② 單側(cè)或雙側(cè)下肢間歇性跛行或放射性疼痛；③ 合并中央型或旁中央型椎間盤突出；④ L5～S1節(jié)段伴有高髂嵴患者；⑤無法耐受局麻疼痛患者。選擇椎間孔入路原則：①神經(jīng)根管或側(cè)隱窩型狹窄；② 單側(cè)下肢間歇性跛行或放射性疼痛；③ 以椎間盤突出為導(dǎo)致癥狀的主要原因；④ 伴有凝血功能障礙、慢性心肺疾病等不能耐受手術(shù)者。（2） 手術(shù)步驟：均取俯臥位于 Jackson手術(shù)床，椎板間入路采用全身麻醉，椎間孔入路采用 1% 利多卡因行局部麻醉。所有患者術(shù)中全程生命體征監(jiān)測，部分患者行術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測。

椎板間入路：均行單側(cè)入路減壓及對側(cè)椎板潛行減壓術(shù)，減壓范圍可能包括部分上下椎板、上下關(guān)節(jié)突或棘突根部、對側(cè)椎板深部。棘突旁開約1.5 cm 做 8 cm 皮膚切口，工作套筒逐層進(jìn)入至椎板間隙黃韌帶外側(cè)，C 型臂機(jī)定位確定手術(shù)節(jié)段。剝離上下椎板、下關(guān)節(jié)突表面的脂肪、肌肉等附著物，在鏡下明確骨性結(jié)構(gòu)解剖關(guān)系。置入鏡下高速磨鉆，將轉(zhuǎn)速調(diào)至 12 000～16 000 r / s，常選擇鉆石頭或球形鉆頭。在內(nèi)鏡監(jiān)視下先從棘突根部開始向外側(cè)逐步磨除椎板，向上一般磨至黃韌帶止點，外側(cè)磨至暴露出深部上關(guān)節(jié)突約 5 mm，盡量保留部分椎板峽部及下關(guān)節(jié)尖部。繼續(xù)磨除深部上關(guān)節(jié)突至殘留約 1～2 mm 厚度 （注意部分患者可能直接磨至黃韌帶甚至直接進(jìn)入椎管內(nèi)，此時易損傷其內(nèi)下方神經(jīng)根）。使用鏡下椎板咬骨鉗咬除剩余薄層上關(guān)節(jié)突，暴露黃韌帶外側(cè)緣。先使用鏡下神經(jīng)剝離子分離黃韌帶和硬膜囊，再使用 punch 鉗由中央向外側(cè)切除黃韌帶，盡量切至骨性結(jié)構(gòu)邊緣，以便顯露硬膜囊及神經(jīng)根外側(cè)緣。對側(cè)隱窩及神經(jīng)根管內(nèi)側(cè)段狹窄病例，應(yīng)沿上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)及下位椎板上緣向下外方向繼續(xù)切除骨性結(jié)構(gòu)及部分黃韌帶，充分暴露松解神經(jīng)根。對于需要對側(cè)椎板下潛行減壓的病例，則應(yīng)從棘突根部開始在黃韌帶外面，用鏡下磨鉆斜向磨除棘突根部及對側(cè)椎板下面。注意勿磨穿椎板及棘突，使用鏡下椎板咬骨鉗和 punch 鉗咬除對側(cè)部分關(guān)節(jié)突及黃韌帶，擴(kuò)大椎管空間。

椎間孔入路：棘突旁開約 10～14 cm 為穿刺點，1% 利多卡因行局部麻醉，C 型臂機(jī)監(jiān)視下經(jīng)椎間孔穿刺至安全三角區(qū)，常規(guī)置入保護(hù)套管。使用環(huán)鋸或鏡下磨鉆，切除部分上關(guān)節(jié)突下緣骨質(zhì)，擴(kuò)大椎間孔及神經(jīng)根管。將工作套管置入椎管內(nèi)，切除增生的黃韌帶組織，分清神經(jīng)根、硬膜前間隙、后縱韌帶、纖維環(huán)及椎間盤等組織后，可在鏡下切除突出的椎間盤組織、部分增厚的后縱韌帶及纖維環(huán)，松解受壓的神經(jīng)根，直至硬膜及神經(jīng)根搏動明顯。部分神經(jīng)根管內(nèi)側(cè)段或側(cè)隱窩狹窄病例，尚須做椎間孔擴(kuò)大成形術(shù)。一般使用鏡下磨鉆磨除上關(guān)節(jié)突內(nèi)下部、部分下位椎弓根上緣及內(nèi)側(cè)緣，以擴(kuò)大神經(jīng)根管和側(cè)隱窩空間。

患者于術(shù)后 8 h 在支具保護(hù)下即可下床活動，術(shù)后 1 天開始直腿抬高練習(xí)。建議患者術(shù)后 1 個月以臥床休息為主，術(shù)后 2 個月逐步開始腰背肌功能鍛煉。

4. 療效評估：分別于術(shù)前、術(shù)后 3 天、1 周、1 個月、3 個月、6 個月進(jìn)行腰腿痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS） 和 Oswestry 功能障礙指數(shù) （oswestry disability index，ODI） 評估，采用改良MacNab 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床療效評定。

5. 統(tǒng)計學(xué)分析：采用 SPSS 17.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以 x-±s 表示，VAS、ODI評分采用配對樣本 t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)　果

全部病例均獲隨訪，隨訪時間 6～14 個月，平均 （10.2±2.2） 個月。手術(shù)時間 60～125 min，平均83.5 min，術(shù)中出血量約 10～50 ml，平均 25 ml；術(shù)后各時間點腰痛 VAS、腿痛 VAS、ODI 評分顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.01），術(shù)后3 個月、6 個月兩個時間點比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。末次隨訪 MacNab 療效評價：優(yōu) 49 例，良 12 例，可 6 例，優(yōu)良率為 91% （表 1）。術(shù)中硬膜囊撕裂 2 例，術(shù)后感覺異常 3 例，經(jīng)對癥治療均恢復(fù)；未出現(xiàn)感染、神經(jīng)根損傷、椎管內(nèi)血腫等并發(fā)癥。典型病例見圖 1。

表1　兩組術(shù)前、術(shù)后 3 天、1 周、1 個月、3 個月、6 個月 VAS、ODI 及 MacNab 比較 （±s）Tab.1　Comparison of VAS， ODI， MacNab between preoperative and 3 days， 1 week， 1 month， 3 months， 6 months after surgery （± s）

表1　兩組術(shù)前、術(shù)后 3 天、1 周、1 個月、3 個月、6 個月 VAS、ODI 及 MacNab 比較 （±s）Tab.1　Comparison of VAS， ODI， MacNab between preoperative and 3 days， 1 week， 1 month， 3 months， 6 months after surgery （± s）

注：a與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P ＜ 0.01）；b與術(shù)后 3 個月比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P ＞ 0.01）Notice:aReferred to the comparison between the preoperative scores and that at 3 months after surgery， there was significant difference （P ＜ 0.01）；bReferred to the comparison between the scores at 3 months and 6 months after surgery， there was no significant difference （P ＞ 0.01）

指標(biāo)　術(shù)前　術(shù)后 3 天　術(shù)后 1 周　術(shù)后 1 個月　術(shù)后 3 個月　術(shù)后 6 個月腰痛 VAS （分） 　 6.42±0.94　 3.76±0.53a　3.28±0.51a　2.88±0.62a　2.45±0.38a　2.21±0.39ab腿痛 VAS （分） 　 6.23±0.87　 3.52±0.48a　3.27±0.61a　2.72±0.49a　2.43±0.31a　2.35±0.30abODI （分）　70.48±7.61　38.84±3.49a　35.67±2.33a　32.19±2.09a　31.34±2.31a　30.83±1.90abMacNab （例）優(yōu)21　28　32　38　49 良34　29　27　23　12 可11　10　 8　 6　 6 差1 0 0 0 0

討　論

1909 年，Sach 經(jīng)椎板切除術(shù)首次證實了腰椎管狹窄癥。1976 年，Willis 將腰椎管狹窄癥分為3 類：中央管狹窄型、神經(jīng)根管狹窄型、椎間孔狹窄型，但其不能包括所有腰椎管狹窄癥的病理特點。1979 年，Amoldi 等根據(jù)腰椎管狹窄癥的原因、解剖及病理生理將其分為先天發(fā)育性和繼發(fā)性椎管狹窄癥。這兩種分類可以為臨床提示狹窄的部位及手術(shù)減壓范圍。到目前為止，開放椎板減壓術(shù)、顯微鏡下椎板切除術(shù)或神經(jīng)根管成形術(shù)還是腰椎管狹窄癥治療的金標(biāo)準(zhǔn)［6-7］。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展和生活方式變化，人們對疾病的治療提出了更快、更微創(chuàng)、更精準(zhǔn)、更有效的要求。這一要求極大地推動了脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，目前，微創(chuàng)已成為脊柱疾病治療的重要組成部分。應(yīng)用于腰椎疾病治療的微創(chuàng)技術(shù)主要有：脊柱顯微內(nèi)鏡 （microendoscopic discectomy，MED）、通道、拉鉤系統(tǒng)、腰椎經(jīng)皮內(nèi)鏡、經(jīng)皮內(nèi)固定等技術(shù)［8-9］。其中腰椎間盤經(jīng)皮內(nèi)鏡切除術(shù) （percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD） 的應(yīng)用近年來尤為引人注目，已逐漸成為腰椎間盤突出癥的常用治療方式之一［10-12］。脊柱經(jīng)皮內(nèi)鏡領(lǐng)域的技術(shù)變革非常迅猛，包括出現(xiàn)多種手術(shù)入路、新的光學(xué)鏡頭設(shè)計和多功能鏡下手術(shù)器械［3，5，13］。隨著這些技術(shù)的進(jìn)展，經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)適應(yīng)證逐步擴(kuò)展。以往的適應(yīng)證主要是突出椎間盤髓核等軟性組織的摘除，現(xiàn)在椎管狹窄等骨性結(jié)構(gòu)的處理已成為可能，這主要得益于鏡下磨鉆、咬骨鉗等設(shè)備的進(jìn)步。經(jīng)皮內(nèi)鏡減壓術(shù) （percutaneous endoscopic decompression，PED）是在內(nèi)鏡下對椎管和鄰近軟組織退變導(dǎo)致的椎管容積減小進(jìn)行有效減壓，包括處理突出的椎間盤、骨刺、增生肥厚的小關(guān)節(jié)和黃韌帶、狹窄的側(cè)隱窩或神經(jīng)根管等。

目前，關(guān)于經(jīng)皮內(nèi)鏡治療腰椎管 （尤其是中央管） 狹窄癥的文獻(xiàn)還不多。其中主要的文獻(xiàn)描述了經(jīng)椎間孔入路治療椎間盤突出合并神經(jīng)根管或側(cè)隱窩管狹窄的病例［13］。Komp 等［14］報道了經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路減壓技術(shù)治療腰椎中央管型狹窄。作者采用了椎板間單側(cè)入路雙側(cè)減壓技術(shù)，2 年隨訪顯示70.8% 的患者疼痛癥狀完全緩解，86.5% 效果滿意，臨床效果和開放手術(shù)相同。

從本組的臨床實踐來看，PED 技術(shù)通過多種入路治療腰椎管狹窄癥的早期療效滿意。術(shù)后各時間點腰痛 VAS、腿痛 VAS、ODI 評分明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.01）；末次隨訪 MacNab療效評價：優(yōu) 49 例，良 12 例，可 6 例，優(yōu)良率為91%。在并發(fā)癥方面，術(shù)中硬膜囊撕裂 2 例，術(shù)后感覺異常 3 例，上述 5 例患者經(jīng)對癥治療均恢復(fù)，未出現(xiàn)感染、神經(jīng)根損傷、椎管內(nèi)血腫等并發(fā)癥。術(shù)后 3 個月與術(shù)后 6 個月比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明在術(shù)后 3 個月左右，患者恢復(fù)情況基本達(dá)到平穩(wěn)狀態(tài)。

圖1　患者，女，77 歲，腰椎管狹窄癥 （中央型），以左側(cè)下肢間歇性跛行為主 a：術(shù)前腰椎 X 線側(cè)位片；b：術(shù)前腰椎 MRI T2 加權(quán)像矢狀位示椎管狹窄，以 L4節(jié)段明顯，黃韌帶增生，硬膜囊受壓；c：術(shù)前腰椎 MRI 橫切位示黃韌帶增生肥厚，中央管狹窄；d：術(shù)前腰椎 CT 矢狀位示椎管狹窄，并以 L4～5間隙進(jìn)行定位；e：術(shù)前腰椎 CT 橫切位示 L4～5間隙平面狹窄情況嚴(yán)重，小關(guān)節(jié)內(nèi)聚，測量椎板及關(guān)節(jié)突厚度達(dá) 19 mm；f：使用鏡下磨鉆磨除關(guān)節(jié)突；g：鏡下磨鉆操作情況；h：使用鏡下槍鉗咬除殘余關(guān)節(jié)突；i：切除增生黃韌帶，其下方可見硬膜囊和神經(jīng)根；j：術(shù)后腰椎 CT 橫切位示左側(cè)減壓區(qū)；k：術(shù)后腰椎 CT 矢狀位示 L4節(jié)段部分椎板和黃韌帶切除減壓區(qū)；l：術(shù)后腰椎 CT 三維重建示 L4節(jié)段椎板及關(guān)節(jié)突減壓區(qū)Fig.1　A 77-year-old female patient with intermittent claudication in the left lower limb was diagnosed as central spinal stenosis a：Preoperative lumbar， lateral film； b：Preoperative sagittal MRI showed lumbar stenosis combined with hypertrophy of ligamentum flavum of L4on T2-weighted images， the dural sac was compressed； c：Preoperative transverse section， MRI shows central lumbar spinal stenosis combined with hypertrophy of ligamentum flavum； d：Preoperative sagittal CT showed the lumbar spinal stenosis and the L4-5ntervertebral space was identified； e：Preoperative transverse section CT showed the L4-5lumbar spinal stenosis was serious and facet join cohesiive， the thickness of laminar and facet joint was 19 mm； f：High-speed bone burr was used to resect facet joint under endoscope； g：High-speed bone burr was used during operation； h：Endoscopic punch can remove the remaining facet joint under endoscope. i：Dural sac and nerve root will be discovered after resection of ligamentum flavum；j：Post-operative transverse section CT shows the decompression area； k：Post-operative sagittal CT showed the decompression area， part of laminar and ligamentum flavum of L4was removed； l：Post-operative CT 3 D reconstruction shows the decompression area， part of laminar and facet joint was removed

術(shù)后無論是臨床癥狀的緩解，影像學(xué)減壓范圍的確認(rèn)，還是患者滿意度，PED 均與開放手術(shù)相同。這其中主要的技術(shù)進(jìn)步是鏡下磨鉆和咬骨鉗的應(yīng)用。高速磨鉆早已在脊柱外科得到廣泛使用，它能夠高效、安全、精確地磨除骨性結(jié)構(gòu)，是脊柱開放減壓手術(shù)的基本手術(shù)工具。但開發(fā)經(jīng)皮內(nèi)鏡下磨鉆面臨工作通道狹窄，操作空間有限，對鏡頭和鉆頭材料要求更高。所以直到近年市場上才出現(xiàn)比較成熟的產(chǎn)品。本院使用的德國 Wolf 公司的鏡下磨鉆，其配套工作通道直徑達(dá) 4.3 mm，轉(zhuǎn)速可達(dá)30 000 r / s，并有多種鉆頭可供選擇，已基本滿足臨床應(yīng)用。但在使用中也會碰到高速磨削骨質(zhì)時，大量碎屑導(dǎo)致鏡下模糊；磨除松質(zhì)骨時出血較多；由于手柄較長導(dǎo)致鉆頭端穩(wěn)定性下降；視野為二維，影響深度判斷等問題。這需要不斷摸索和積累臨床使用經(jīng)驗，才能逐步掌握鏡下磨鉆的精準(zhǔn)使用技術(shù)。本組病例手術(shù)中還使用了鏡下咬骨鉗，這一工具可以安全地咬除骨結(jié)構(gòu)和韌帶等組織。和開放手術(shù)使用的咬骨鉗非常相似，幾乎沒有學(xué)習(xí)曲線，極大提高了手術(shù)效率和安全性。基于上述鏡下手術(shù)器械和相關(guān)技術(shù)的不斷完善，內(nèi)鏡手術(shù)方式和策略日益接近開放手術(shù)。本組在鏡下的減壓范圍、切除的骨性和增生軟組織的量已基本同于開放手術(shù)。對于中央管型狹窄，也可以在鏡下通過雙側(cè)入路椎板減壓或單側(cè)入路潛行減壓達(dá)到手術(shù)目的。對于神經(jīng)根管型和側(cè)隱窩型狹窄，內(nèi)鏡下手術(shù)可以達(dá)到精確減壓而對穩(wěn)定性無明顯影響，一般不需要固定和融合，體現(xiàn)了微創(chuàng)的優(yōu)勢。

PED 技術(shù)必須根據(jù)腰椎管狹窄的類型選擇合適的手術(shù)入路 （椎板間入路或經(jīng)椎間孔入路），來完成椎管、椎間孔、側(cè)隱窩成形減壓。手術(shù)入路選擇的原則主要根據(jù)狹窄部位、程度和醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗。中央管狹窄一般選擇椎板間入路，側(cè)隱窩狹窄可選擇椎板間或椎間孔入路，神經(jīng)根管或外側(cè)出口狹窄選擇椎間孔入路。對于側(cè)隱窩狹窄，醫(yī)生的經(jīng)驗也很重要。熟悉傳統(tǒng)顯微內(nèi)鏡技術(shù)的醫(yī)生可能更愿意選擇椎板間入路，而習(xí)慣經(jīng)后外側(cè) PELD 技術(shù)的醫(yī)生會選擇經(jīng)椎間孔入路。但對于中央管狹窄 （尤其以骨性狹窄為主），最好選擇椎板間入路；對于中央管和側(cè)隱窩混合型狹窄，最好選擇椎板間入路；神經(jīng)根管或極外側(cè)出口狹窄最好選擇椎間孔入路；對于神經(jīng)根管和和側(cè)隱窩混合型狹窄，最好選擇椎間孔入路［4，15-16］。

PED 技術(shù)的飛速發(fā)展，給腰椎狹窄癥的臨床治療帶來了革命性變化。其優(yōu)勢在于可以在鏡下精確控制骨性結(jié)構(gòu)的切除量，從而真正達(dá)到微創(chuàng)的目的。雖然目前大多數(shù)脊柱外科醫(yī)生并不熟悉內(nèi)鏡技術(shù)，學(xué)習(xí)曲線也較為陡峭［17］。但一旦這一技術(shù)得到掌握和普及，將會帶來確定的臨床治療結(jié)果。對于腰椎狹窄癥的經(jīng)皮內(nèi)鏡治療較為關(guān)鍵的是根據(jù)狹窄部位正確選擇手術(shù)入路和手術(shù)工具。隨著這一技術(shù)的不斷進(jìn)步，相信在不遠(yuǎn)的將來，PED 有可能會像常規(guī)開放減壓固定手術(shù)一樣，成為腰椎管狹窄癥有效的治療方式。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ Weinstein JN， Lurie JD， Tosteson TD， et al. Surgical versus nonsurgical treatment for lumbar degenerative spondylolisthesis. N Engl J Med， 2007， 356（22）：2257-2270.

［2］ Wiltse LL， Kirkaldy-Willis WH， et al. The treatment of spinal stenosis. Clin Orthop Relat Res， 1976， （115）：83-91.

［3］ Ahn Y， Lee SH， Park WM， et al. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for recurrent disc herniation：surgical technique， outcome， and prognostic factors of 43 consecutive cases. Spine， 2004， 29（16）：E326-332.

［4］ Ruetten S， Komp M， Godolias G. An extreme lateral access for the surgery of lumbar disc herniations inside the spinal canal using the full-endoscopic uniportal transforaminal approachtechnique and prospective results of 463 patients. Spine， 2005，30（22）：2570-2578.

［5］ Ahn Y. Transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy：technical tips to prevent complications. Expert Rev Med Devices， 2012， 9（4）：361-366.

［6］ Lee JY， Whang PG， Lee JY， et al. Lumbar spinal stenosis. Instr Course Lect， 2013， 62：383-396.

［7］ Hong SW， Choi KY， Ahn Y， et al. A comparison of unilateral and bilateral laminotomies for decompression of L4-L5 spinal stenosis. Spine， 2011， 36（3）：E172-178.

［8］ Khoo LT， Fessler RG. Microendoscopic decompressive laminotomy for the treatment of lumbar stenosis. Neurosurgery，2002， 51（Suppl 5）：S146-154.

［9］ Mogilner AY. Quality and cost-effectiveness of interventional pain procedures：minimally invasive lumbar decompression （MILD） as a paradigm？ Pain Med， 2013， 14（5）：613-614.

［10］ Kreiner DS， Shaffer WO， Baisden JL， et al. An evidencebased clinical guideline for the diagnosis and treatment of degenerative lumbar spinal stenosis （update）. Spine J， 2013，13（7）：734-743.

［11］ 李軍， 付強. 經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路治療鈣化型腰椎間盤突出癥早期臨床療效分析. 中國骨與關(guān)節(jié)雜志， 2014， 3（8）：597-602.

［12］ 李振宙， 侯樹勛， 宋科冉， 等. 經(jīng)皮經(jīng)椎板間隙入路完全內(nèi)鏡下腰椎側(cè)隱窩減壓術(shù)的近期隨訪報告. 中國骨與關(guān)節(jié)雜志，2014， 3（8）：585-589.

［13］ Ruetten S， Komp M， Merk H， et al. Surgical treatment for lumbar lateral recess stenosis with the full-endoscopic interlaminar approach versus conventional microsurgical technique：a prospective， randomized， controlled study. J Neurosurg Spine， 2009， 10（5）：476-485.

［14］ Komp M， Hahn P， Merk H， et al. Bilateral operation of lumbar degenerative central spinal stenosis in full-endoscopic interlaminar technique with unilateral approach：prospective 2-year results of 74 patients. J Spinal Disord Tech， 2011， 24（5）：281-287.

［15］ Chiu JC. Evolving transforaminal endoscopic microdecompression for herniated lumbar discs and spinal stenosis. Surg Technol Int， 2004， 13：276-286.

［16］ Kambin P， Casey K， O’Brien E， et al. Transforaminal arthroscopic decompression of lateral recess stenosis. J Neurosurg，1996， 84（3）：462-467.

［17］ Xu H， Liu X， Liu G， et al. Learning curve of full-endoscopic technique through interlaminar approach for L5/S1 disk herniations. Cell Biochem Biophys， 2014， 70（2）：1069-1074.

（本文編輯：王萌）

Clinical results of percutaneous endoscopic decompression for single segmental lumbar spinal stenosis

FU Qiang， LI Jun， LIU Yan-bin， WANG Chuan-feng， WEI Xian-zhao， MAO Ning-fang， CHEN Yu. Department of Orthopaedics， Changhai Hospital， Second Military Medical University， Shanghai， 200433， PRC

【Abstract】Objective To describe and evaluate the indication and clinical outcomes of percutaneous endoscopic decompression （PED） techniques for single segmental lumbar spinal stenosis. Methods From September 2011 to August 2014， 67 cases （32 males and 35 females） were treated with percutaneous endoscopic decompression surgery. The mean age was （61.3 ± 11.9） years. Forty-five cases were treated with interlaminar approach and the other 22 cases were with transforaminal approach. Visual analogue scale （VAS） and Oswestry disability index （ODI）were used for evaluation before and 3 days， 1 week， 1 month， 3 months and 6 months after surgery， and the clinical efficacy was evaluated by modified Macnab criteria. Results All cases were followed up for 6 - 14 （10.2 ± 2.2）months. The mean operation time was 83.5 min， blood loss was 25 ml. At the final follow-up， VAS for back and leg，ODI score were significantly improved than that of preoperative scores. According to MacNab， “excellent” was found in 49 cases （73.1%）， “good” in 12 cases （17.9%）， and “fair” in 6 cases （9.0%）， the rate of excellence and good was 91%. Conclusions Percutaneous endoscopic decompression surgery is effective for single segmental lumbar spinal stenosis， meanwhile， there are many advantages in reduced traumatization， rehabilitation period and the outcome is satisfactory. During the surgery， surgical approaches need to be adjusted according to the site of stenosis， which need high requirements of surgical equipment and techniques.

【Key words】Surgical procedures， minimally invasive； Endoscopes； Lumbar vertebrae； Spinal stenosis

DOI：10.3969/j.issn.2095-252X.2016.05.011中圖分類號：R681.5， R616.5

作者單位：200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院脊柱外科

收稿日期：（2016-02-08）