鄭州大學人民醫(yī)院康馨心血管內(nèi)科(鄭州450003)　魯　敏　秦興雷 孫　琳

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·臨床檢驗·

胱抑素C檢測對高齡心力衰竭患者腎臟損害的診斷價值*

鄭州大學人民醫(yī)院康馨心血管內(nèi)科(鄭州450003)魯敏秦興雷 孫琳▲

摘要目的：探討胱抑素C(Cys C)對高齡心力衰竭患者腎臟損害的診斷價值。方法：選擇年齡≥65歲心力衰竭患者170例作為心衰組，又按年齡分為<80歲心衰組(87例)和≥80歲心衰組(83例)；同期非心力衰竭患者作為非心衰組(81例)，對入組患者進行體格檢查、生化檢驗和心動超聲等檢查，比較尿素氮(BUN)、肌酐(SCr)、肌酐清除率(CCr)、CysC、NT-proBNP和LVEF在各組間的差異。結果：與對照組比較，<80歲心力衰竭組CCr、CysC有顯著性差異(P<0.05)，BUN和Scr雖有升高，但無顯著性差異(P>0.05)；≥80歲心力衰竭組CCr、CysC、BUN和Scr均有顯著性差異(P<0.05)。≥80歲與<80歲心力衰竭組比較，CCr、CysC、BUN有顯著性差異(P<0.05)?！?0歲心力衰竭組CysC隨著NT-proBNP水平升高而逐漸升高，呈顯著正相關(r=0.812,P<0.05)；與LVEF呈顯著負相關(r=-0.637,P<0.05)。結論：高齡心力衰竭并發(fā)腎功能受損較為常見，CysC對評價80歲以上心力衰竭患者腎功有重要意義；與NT-proBNP聯(lián)合檢測能簡便有效了解高齡心衰患者的心、腎功能。

主題詞心力衰竭，充血性/并發(fā)癥腎功能衰竭/病因學腎功能衰竭/診斷半胱氨酸蛋白酶抑制劑/代謝老年人@ 胱抑素C

隨著我國人口老齡化程度提高，各種急性心血管事件處理措施的不斷改進，早期心血管病總死亡率下降，但心力衰竭的發(fā)病率逐年升高，合并腎臟損害為心衰患者病殘率和病死率高的獨立危險因素[1]。而CysC作為一種腎功能早期評價指標，與冠心病、慢性心力衰竭等心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展也密切相關[2]。本研究旨在分析高齡心力衰竭患者血清CysC水平變化及其在腎臟損害中的診斷價值。

資料與方法

1一般資料入選2012年1月至2013年12月在本院心血管內(nèi)科住院年齡≥65歲，確診為CHF患者170例作為CHF組(男90例，女80例)，平均年齡79.21±7.76歲，其中缺血性心肌病138例，擴張型心肌病2例，風濕性心臟瓣膜病3例，高血壓心臟病116例，糖尿病心肌病78例。CHF組按年齡分為<80歲組(87例)和≥80歲組(83例)。CHF診斷依據(jù)2012ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南，有引起心力衰竭的基礎疾病及心力衰竭的臨床癥狀且LVEF<45%或NT-proBNP>300ng/L的射血分數(shù)降低的心力衰竭(HF-REF)和保留射血分數(shù)的心力衰竭(HF-PEF)。納入同期非CHF冠心病、高血壓、糖尿病患者81例作為非CHF組，男45例，平均年齡76.53±7.99歲，女36例，平均年齡72.69±5.78歲。排除標準：急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、慢性腎功能不全尿毒癥期、慢性阻塞性肺病、甲狀腺功能亢進、器官移植、惡性腫瘤、入院前3月有任何大手術者、消化道出血、自身免疫性疾病、感染性疾病等。多次住院患者以第一次入院情況為準。本研究均經(jīng)患者知情同意并經(jīng)本單位倫理委員會批準。

2研究方法于入院時收集患者的人口統(tǒng)計學特點、既往病史、用藥情況、體格檢查及評估(NYHA)心功能分級。所有患者均根據(jù)指南給予標準治療。入院次日清晨空腹靜息狀態(tài)下平臥采肘靜脈血5ml，血液細胞分析儀檢測血紅蛋白(Hb)，血清酶法檢測血清白蛋白(Serum albumin,ALB)、血清前白蛋白(Prealbumin,PA)、TC、TG、HDL-C、LDL-C、肌酐(Scr)，計算內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)=[(140-年齡)×體質量(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)]，女性×0.85。腎小球率過濾GFR(ml/min/1.73m2)=186×(Scr)-1.154年齡-0.203×(0.742女性)[Scr為血清肌酐(mg/dL) 1mg/dL=88.41μmol/L)]。血漿NT-proBNP 采用電化學發(fā)光免疫法使用FIA8000全自動免疫定量分析儀測定。應用超聲心動圖(ALOKA α10)檢查評價心臟結構，測定室間隔厚度(Interventricular septal thickness,IVST)、左室后壁厚度(Left ventricular posterior wall thickness, LVPWT)、左室舒張末期內(nèi)徑(Left ventricular end diastolic diameter,LVEDd)、LVEF 。

結果

1 心力衰竭組與對照組心功能及腎功檢測指標比較見表1。與對照組比較，<80歲心力衰竭組Ccr、CysC、NT-proBNP均有升高(P<0.05)， LVEF降低(P<0.05)，BUN和肌酐雖有升高，但無顯著性差異(P<0.05)；≥80歲心力衰竭組CCr、CysC、NT-proBNP、BUN和肌酐均較對照組顯著升高(P<0.05)，LVEF降低(P<0.05)。與<80歲心力衰竭組比較，≥80歲心力衰竭組Ccr、CysC、NT-proBNP、BUN均顯著升高(P<0.05)，肌酐和LVEF無明顯差異(P>0.05)。

表1　心力衰竭組與對照組腎功能及心功能檢測指標比較

注：*與對照組比較，P<0.05；#與心力衰竭<80歲組比較，P<0.052≥80歲心力衰竭組不同腎功水平各指標比較

見表2。依據(jù)患者腎小球率過濾(GFR)水平將≥80歲心力衰竭組分為GFR正常組：(GFR≥90 ml/min/1.73m2)；GFR輕度下降組：(GFR 60～89 ml/min/1.73m2)；GFR中度下降組：(GFR 30～59ml/min/1.73m2)；GFR重度下降組：(GFR 15～29ml/min/1.73m2)和尿毒癥組(GFR<15 ml/min/1.73m2)?！?0歲心力衰竭患者中以輕度和中度腎功受損為主，隨著GFR的下降，CysC和NT-proBNP逐漸升高，而逐漸下降(P<0.05)。

3相關分析Spearman相關分析顯示：血清CysC隨著NT-proBNP水平升高而逐漸升高，呈顯著正相關(r=0.812,P<0.05)；與LVEF呈顯著負相關(r=-0.637,P<0.05)。

表2　≥80歲心力衰竭組不同腎功水平各指標比較

討論

老年心力衰竭患者受年齡、營養(yǎng)狀況、多器官疾病等多種因素影響住院率高，病死率高，預后不良。國內(nèi)外多項研究表明：慢性心力衰竭常伴隨不同程度的腎功能異常，心臟和腎臟之間存在復雜的雙向關系，腎功能不全是影響慢性心力衰竭患者長期預后的重要因素[3]，而老年慢性心衰并腎功能及其他臟器損傷的風險更高，對預后的影響更大。

CysC是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，在有核細胞和體液中穩(wěn)定持續(xù)的表達，分子量小，可自由通過腎小球基底膜，不被腎小管上皮細胞分泌，在近曲小管重吸收后被完全分解，不返回血液，在尿液中已不能檢出，腎臟是清除循環(huán)中CysC的惟一器官，是一種理想反映腎小球濾過率內(nèi)源性標志物，是反應腎功能的早期指標。因腎臟有強大的儲備能力和代償能力，在腎小球受損早期或輕度受損時，血中BUN、Scr仍可維持在正常水平，只有在嚴重腎小球損害、腎小球濾過功能已下降到正常1/3時，血BUN、Scr濃度才明顯升高[4]，故臨床評價腎功能損害的常指標Scr和BUN，不能作為腎臟早期損害的檢測指標。本研究中，三組患者血清肌酐并無顯著差異；與對照組比較，<80歲心力衰竭患者BUN、肌酐、Ccr并無顯著差異，CysC明顯升高；≥80歲心力衰竭組CysC、BUN、尿酸、Ccr均顯著增高，表明BUN、Scr、Ccr并不能敏感的反應老年心衰患者的腎功變化，與之前研究結果一直。而CysC在三者之間有顯著差異，即使存在年齡差異，CysC仍能及敏感的反應早期腎功能受損，未心衰患者的臨床用藥提供一定的指導，盡量避免使用加重腎臟損害的藥物。

腎小球率過濾(GFR)是評估腎功能不全指標，不能從臨床檢驗結果中直接獲得，需要經(jīng)過復雜的計算，故應用受到一定的限制。本研究中依據(jù)腎小球率過濾(GFR)水平將≥80歲心力衰竭患者分為GFR正常組：(GFR≥90 ml/min/1.73m2)；GFR輕度下降組：(GFR 60～89 ml/min/1.73m2)；GFR中度下降組：(GFR 30～59ml/min/1.73m2)；GFR重度下降組：(GFR 15～29ml/min/1.73m2)和尿毒癥組(GFR<15 ml/min/1.73m2)。隨著腎功能分期的升高CysC水平升高，CysC水平與腎功能分期具有很好的相關性，故CysC水平能簡便、準確的反應出腎功能的狀況。Naruse等[5]研究發(fā)現(xiàn)腎功能正?；蜉p中度受損的急性心衰患者，CysC較GFR更有助于早期危險分層評估。CysC亦可在早期即可準確評價80歲及以上患者的心功能狀態(tài)[6]。NT-proBNP和LVEF是評估心衰嚴重程度和預后理想指標，本研究中相關分析顯示：CysC與NT-proBNP正相關，與LVEF負相關，表明CysC亦可作為評估80歲以上心衰患者心功能程度的有效指標。與之前結果一致，故CysC在診斷心衰患者早期腎功能受損的同時與NT-proBNP聯(lián)合能更好的了解心衰患者心腎功能。心衰合并腎功能受損可能的機制是[7，8]：老年心衰患者腎小球硬化程度高，其濾過功能下降，患者對有害因子的敏感性增高，加速腎小球硬化的形成，出現(xiàn)腎功能不全惡化；心力衰竭時腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)過度激活，導致腎缺氧，血管收縮，腎血流量下降，腎小球及間質纖維化；心力衰竭時交感神經(jīng)激活，促進血管平滑肌細胞增值和血管壁纖維化，腎臟受損。

參考文獻

[1]Iyngkaran P, Thomas M, Majoni W,etal.Comorbid heart failure and renal impairment: epidemiology and management[J].Cardiorenal Med， 2012，2(4)：281-297.

[2]Lassus J, Harjola VP. Cystatin C:step forward in assessing kidney function and cardiovascular risk[J].Heart Fail Rev， 2012,17(2):251-261.

[3]Damman K, Valente MA, Voors AA,etal.Renal impairment, worsening renal function, and outcome in patients with heart failure: an updated meta-analysis[J].Eur Heart J，2014,35(7):455-469.

[4]Boerrigter G, Hocher B, Lapp H.Changes in renal function in congestive heart failure[J].Curr Heart Fail Rep，2013,10(4):285-295.

[5]Naruse H, Ishii J, Kawai T，etal.Cystatin C in acute heart failure without advanced renal impairment[J]. Am J Med， 2009,122(6):566-573.

[6]劉敏, 陳煥芹.80歲及以上慢性心力衰竭患者血清CysC水平與心功能的相關性[J].中華老年醫(yī)學雜志，2014,33(88):862-865.

[7]Whaley-Connell A, Sowers JR.Oxidative stress in the cardiorenal metabolic syndrome[J].Curr Hypertens Rep， 2012,14(4):360-365.

[8]Hundae A, McCullough PA.Cardiac and renal fibrosis in chronic cardiorenal syndromes[J]. Nephron Clin Pract，2014，127(1-4):106-112.

(收稿：2015-12-20)

通訊作者▲

【中圖分類號】R541.6

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.05.045

Diagnostic value of cystatin C to renal impairment in elderly patients with heart failure

Department of Kangxin Cardiology, the Henan Provincial People’s Hospital of Zhengzhou University(Zhengzhou 450003)Lu MinQin XingleiSun Lin

ABSTRACTObjecttive： To explore the diagnostic value of cystatinC to renal impairment in elderly patients with heart failure.Methods ：One hundred and seventy heart failure patients with their age≥65 years served as a heart failure group. The patients were divided into <80 years old group(n=87) and ≥80 years old group(n=83). Eighty-one non-heart failure patients served as non-heart failure group. The patients underwent clinical examination, laboratory tests and echocardiography. The levels of cystatinC(Cys C), blood urea nitrogen(BUN), serum creatinine(SCr) , creatinine clearance rate(CCr), NT-proBNP，left ventricular ejection fraction(LVEF) were compared. Results： Compared with control group, Ccr and CysC were significantly difference(P<0.05), and BUN and Scr were increased, but the difference were not significant(P>0.05) in <80 years old group with heart failure. Compared with control group,CCr, CysC,BUN and Scr were significantly different in ≥80 years old group with heart failure.Compared with <80 years old group with heart failure, significant changes of CCr,CysC, BUN were observed(P <0.05) in ≥80 years old group with heart failure.Correlation analysis showed that，CysC was positively correlated with NT-proBNP(r=0.812,P<0.05)and negatively correlated with the LVEF(r=-0.637,P<0.05). Conclusion ：Renal impairmen were common in elderly patients with heart failure. Cystatin C has very important value to estimate renal function in elderly heart failure patients with their age≥80 years. Combined with NT-pro BNP, cardiac and renal function can be evaluted effectivly and easily.

KEY WORDSHeart failure,congestive/complicationsKidney failure/etiologyKindney failure/diagnosisCysteine proteinase inhibitors/metaholismAgeal@Cystatin C

*河南省重點攻關項目(112102310223，142102310401)