陳陽，侯雙興，張海紅，肖偉忠，陳曉彬

(1.上海市浦東醫(yī)院(復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院) 神經(jīng)內(nèi)科，上海 浦東 201300；2.上海市浦東新區(qū)老年醫(yī)院 老年科，上海 浦東 201314)

貝前列素對急性腦梗死患者凝血功能和神經(jīng)功能的影響

陳陽1，侯雙興1，張海紅2Δ，肖偉忠1，陳曉彬1

(1.上海市浦東醫(yī)院(復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院) 神經(jīng)內(nèi)科，上海 浦東 201300；2.上海市浦東新區(qū)老年醫(yī)院 老年科，上海 浦東 201314)

目的 探討貝前列素對急性腦梗死患者凝血功能和神經(jīng)功能影響的研究。方法 選取復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦梗死患者80例，隨機(jī)分為2組：對照組40例，予臨床常規(guī)治療；實(shí)驗(yàn)組40例，與對照組相同的常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用貝前列素治療。觀察2組患者治療前后凝血功能和神經(jīng)功能變化情況。結(jié)果 與治療前比較，治療后2組患者的APTT、PT、Fib水平，血清NGF水平、Barthel評分均升高，D-二聚體(D-D)、血清NSE、S100β、NIHSS評分均降低；與對照組比較，實(shí)驗(yàn)組APTT、PT、Fib水平，血清NGF水平、Barthel評分、治療總有效率均高于對照組；D-D、血清NSE、S100β、NIHSS評分均低于對照組，以上結(jié)果差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 貝前列素能有效減低急性腦梗死患者高凝狀態(tài)，改善神經(jīng)功能缺損程度，且具有較好的臨床療效。

貝前列素；急性腦梗死；凝血功能；神經(jīng)功能

腦梗死是由動脈粥樣硬化等原因?qū)е聶C(jī)體腦部動脈管腔狹窄，甚至出現(xiàn)堵塞，以腦組織供血、供氧不足等原因，形成以腦功能障礙為主要癥狀的腦血管病[1-2]，歸屬于缺血性腦卒中范疇。流行病學(xué)研究指出，我國腦梗死發(fā)病率高達(dá)4%，占缺血性腦卒中和出血性腦卒中的60～80%，其中約75%腦梗死患者完全喪失勞動能力，50%以上患者留有重殘性后遺癥，死亡率高達(dá)12%[3-4]，如此高的發(fā)病率、致殘率和致死率，為居民的生命安全帶來了巨大威脅。急性腦梗死是腦梗死中較為常見的類型之一，發(fā)病突然，常于安靜休息或睡眠時發(fā)病，起病在數(shù)小時或1～2天內(nèi)達(dá)到高峰[5]。研究指出，高血壓、高血脂、糖尿病等疾病與急性腦梗死發(fā)病密切相關(guān)，吸煙、飲酒等不良習(xí)慣也會導(dǎo)致急性腦梗死發(fā)病率增高，以中老年男性為高發(fā)人群，寒冷季節(jié)多發(fā)[6]。臨床對于急性腦梗死的治療有溶栓、抗凝、抗血小板和高壓氧等內(nèi)科治療手段，以及開顱減壓手術(shù)等外科治療方法，均能取得一定療效[7-8]。貝前列素是近年來應(yīng)用于臨床的新型藥物，為前列環(huán)素PGI2類似物，不僅能有效擴(kuò)張血管，還具有抑制血小板聚集、防止血栓形成的藥理作用[9]。臨床雖有將貝前列素用于預(yù)防動脈粥樣硬化患者血栓形成的文獻(xiàn)報道，但貝前列素對急性腦梗死患者凝血功能和神經(jīng)功能影響的報道卻較為少見。因此，本研究通過將貝前列素用于急性腦梗死患者的治療，以探究其對患者凝血功能和神經(jīng)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來源于2015年5月～2016年5月于復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科以急性腦梗死為診斷收入院的患者80例，其中男性44例，女性36例，年齡48～73歲，平均年齡(58.16±7.15)歲，病程1～9 h，平均病程(4.25±1.22)h；其中合并高脂血癥者42例，冠心病者21例，高血壓病者30例，糖尿病者16例；發(fā)生腦梗死部位，在腦葉者42例，在腦干者8例，在基底節(jié)區(qū)者28例，在小腦者2例。將80例患者隨機(jī)分為對照和實(shí)驗(yàn)2組。其中實(shí)驗(yàn)組40例，男性22例，女性18例，年齡48～70歲，平均年齡(56.82±8.19)歲；其中合并高脂血癥者20例，冠心病者11例，高血壓病者16例，糖尿病者9例；發(fā)病部位為腦葉者20例，在腦干者4例，在基底節(jié)區(qū)者15例，在小腦者1例；對照組40例，男性22例，女性18例，年齡50～73歲，平均年齡(59.26±8.33)歲，其中合并高脂血癥者22例，冠心病者10例，高血壓病者14例，糖尿病者7例；發(fā)病部位為腦葉者22例，在腦干者4例，在基底節(jié)區(qū)者13例，在小腦者1例。2組患者的性別、年齡、病程、合并癥情況和發(fā)病區(qū)域等基本情況無統(tǒng)計學(xué)差異。本研究已通過本院倫理委員會批準(zhǔn)，且所有患者均簽署知情同意書。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2010年頒布的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[10]中關(guān)于急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①急性起病，癥狀在短時間內(nèi)急性加重；②局灶性神經(jīng)功能缺損；③癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上；④部分患者在發(fā)病期可有TIA發(fā)作史；⑤腦CT或核磁共振等影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)責(zé)任病灶，并排除腦出血等其他腦血管性疾病。

納入標(biāo)準(zhǔn)：參照急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)而擬定以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有納入對象均符合急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者發(fā)病至就診時間≤48 h；③患者年齡在18～80歲之間；④患者就診前無腦出血、腦梗死既往史，無神經(jīng)功能缺損癥狀；⑤患者2個月內(nèi)未服用阿司匹林、華法林等影響凝血功能藥物；⑥患者意識清楚，無意識喪失病史。

排除標(biāo)準(zhǔn)[11]：①患者年齡不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②患者神腦梗死面積較小，就診時神經(jīng)功能缺損癥狀已明顯好轉(zhuǎn)；③患者既往有心、肝、腎等功能不全；④患者同時合并血友病、血小板減少癥等凝血功能異常疾??；⑤對本研究所用藥物存在過敏反應(yīng)者。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：簽署知情同意書被納入本研究的受試者在治療過程中因?yàn)槟撤N原因未能完成實(shí)驗(yàn)，不能按規(guī)定完成所有記錄內(nèi)容的受試者，屬于脫落：①已經(jīng)納入的受試者在試驗(yàn)過程中出現(xiàn)了嚴(yán)重不良反應(yīng)急需退出研究，或治療過程中出現(xiàn)梗死后再出血等嚴(yán)重并發(fā)癥不宜繼續(xù)進(jìn)行試驗(yàn)者；②納入者在研究周期中途自行退出試驗(yàn)；③失訪者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：嚴(yán)格參照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會頒布的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[10]中關(guān)于急性腦梗死的治療原則予以治療。2組患者均在入院后予以吸氧、心電、血壓監(jiān)測等一般處理，并根據(jù)患者并發(fā)癥情況予以控制血糖、血壓以及他汀治療等。

①對照組：在常規(guī)降脂、降壓和控制血糖基礎(chǔ)上，予阿司匹林100 mg，每日一次口服以血小板凝聚，予重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)0.9 mg/kg靜點(diǎn)以溶栓；予依達(dá)拉奉(南京先聲東元制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20050280)30 mg，每日兩次靜滴，營養(yǎng)腦細(xì)胞。治療后期可輔助針灸、神經(jīng)功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。共連續(xù)治療2 w。

②實(shí)驗(yàn)組：在與對照組相同的溶栓、營養(yǎng)腦細(xì)胞基礎(chǔ)上，予加用貝前列素鈉(北京泰德制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20083589)，40 μg，3次/天。治療后期可輔助針灸、神經(jīng)功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。共連續(xù)治療2 w。

所有患者進(jìn)行治療前和治療結(jié)束后采集15 mL空腹肘靜脈血，取1/2進(jìn)行3000 r/min轉(zhuǎn)速離心15 min，結(jié)束后取上層血清裝入標(biāo)記患者代碼的EP管中，置入-80 ℃冰箱中保存?zhèn)溆?；其余血液裝入采血管備用。

1.2.2 凝血功能檢測：取2組患者預(yù)留靜脈全血，采用本院檢驗(yàn)中心全自動血凝分析儀(Sysmex，CA-500系列)檢測所有研究對象的凝血系統(tǒng)指標(biāo)，其中包括凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、血漿纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)ib)和D-二聚體(D-D)濃度水平。

1.2.3 血清神經(jīng)功能指標(biāo)水平：取2組患者治療前后預(yù)留血清3 mL，檢測患者血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)、S100β蛋白(S100β)、神經(jīng)生長因子(nerve growth factor，NGF)濃度水平，檢測方法采用雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)，操作方法嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.2.4 神經(jīng)功能評分：分別于患者治療前和治療結(jié)束后進(jìn)行神經(jīng)功能評分。神經(jīng)功能采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)評分[12]和日常生活活動能力評定量表(Barthel)評分[13]予以評定。NIHSS評分主要用于評定腦梗死患者神經(jīng)功能缺損情況，共包括意識水平、肢體共濟(jì)失調(diào)以及上下肢運(yùn)動等11個項目，總分越高表示患者神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。Barthel評分主要用以評定患者后遺癥和殘疾狀況，滿分100分代表正常，分?jǐn)?shù)越低殘疾程度越重，并根據(jù)量表進(jìn)行殘疾程度分級。

1.2.5 臨床療效評價：①基本治愈：患者殘疾程度為0級，NIHSS評分與治療前相比降低≥90%；②進(jìn)步：患者殘疾程度>3級，NIHSS評分降低≥45%；無效：患者殘疾程度>3級，NIHSS評分與治療前相比減少或增加≤17%；惡化：NIHSS評分與治療前相比增加≥18%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者凝血功能各指標(biāo)水平比較 經(jīng)2 w治療后，2組患者的APTT、PT和Fib均較治療前升高(P<0.05)，D-D較治療前均降低(P<0.05)，但實(shí)驗(yàn)組治療后APTT、PT和Fib均高于對照組，D-D低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者凝血功能各指標(biāo)水平比較Tab.1 Comparison of coagulation function indexes between two groups (±s)

*P<0.05，與同組治療前比較，comparedwiththesamegrouppre-treament；#P<0.05，與對照組治療后比較，comparedcontrolgrouppost-treament。

2.2 2組患者血清神經(jīng)功能指標(biāo)水平比較 經(jīng)2w治療后，2組患者血清NSE、S100β水平均較治療前降低，NGF較治療前均升高(P<0.05)，但實(shí)驗(yàn)組治療后血清NSE、S100β水平均低于對照組，NGF高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者血清神經(jīng)功能指標(biāo)水平比較Tab.2 Comparison of serum neurological function between

*P<0.05，與同組治療前比較，compared with the same group pre-treament；#P<0.05，與對照組治療后比較，compared control group post-treament。

2.3 2組患者NIHSS評分和Barthel評分水平比較 經(jīng)2 w治療后，2組患者NIHSS水平均較治療前降低，但實(shí)驗(yàn)組更低于對照組(P<0.05)；2組患者Barthel評分均較治療前升高，但實(shí)驗(yàn)組更高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者NIHSS評分和Barthel評分水平比較Tab.3 Comparison of NIHSS and Barthel score between two groups (±s)

*P<0.05，與同組治療前比較，comparedwiththesamegrouppre-treament；#P<0.05，與對照組治療后比較，comparedcontrolgrouppost-treament。

2.4 2組患者臨床療效比較 經(jīng)2w治療后，實(shí)驗(yàn)組患者的基本治愈率45.00%明顯高于對照組27.50%，惡化率17.50%低于對照組42.50%，總有效率82.50%高于對照組57.50%(χ2=5.952，P<0.05)。見表4。

表4 2組患者臨床療效比較情況[n(%))Tab.4 Comparison of clinical efficacy between two groups[n(%)]

*P<0.05，與對照組比較，compared with control group

3 討論

相關(guān)文獻(xiàn)指出，急性腦梗死在美國等發(fā)達(dá)國家較為常見，死亡率在冠心病和癌癥后，位居第三，但急性腦梗死導(dǎo)致患者殘疾的概率位居首位，其患者中遺留神經(jīng)功能缺損癥狀者高達(dá)90%[14]。因此降低致殘率，改善神經(jīng)功能缺損癥狀為治療急性腦梗死的主要目的，當(dāng)以早發(fā)現(xiàn)、早治療、早康復(fù)和及時防治并發(fā)癥及梗死再復(fù)發(fā)為主要治療原則。然而梗死發(fā)生的主要機(jī)制，與患者機(jī)體凝血機(jī)制增強(qiáng)、纖溶酶活性降低有具有較大相關(guān)性[15]，而凝血系統(tǒng)激活并增強(qiáng)是導(dǎo)致腦血栓形成的關(guān)鍵，因此降低急性腦梗死患者凝血系統(tǒng)功能亦是評價治療療效的指標(biāo)之一。貝前列素具有抑制血小板聚集的藥理作用，能有效減少血小板血栓的形成，臨床已有將之用于防止血栓形成的報道，但其對急性腦梗死患者凝血功能的影響報道卻較為少見。因此，本研究應(yīng)用貝前列素治療急性腦梗死患者，并通過檢測患者APTT、PT、Fib和D-D水平變化，探究貝前列素對患者凝血功能的影響，并通過神經(jīng)功能缺損程度的改善，評價其臨床療效。

本研究結(jié)果顯示，治療前2組患者APTT、PT和Fib均低于正常水平，而APTT、PT和Fib時限縮短，提示治療前患者處于高凝狀態(tài)[16]，這也是患者易發(fā)生缺血性腦梗死的原因之一。D-D是纖維蛋白單體與凝血因子Ⅷ結(jié)合，再經(jīng)纖溶酶水解后釋放的降解產(chǎn)物，是代表了纖溶過程，其水平越高，則證明機(jī)體血管發(fā)生纖維溶解活動，存在血栓形成[17]。經(jīng)治療后，實(shí)驗(yàn)組APTT、PT和Fib時限長于對照組(P<0.05)，D-D水平低于對照組(P<0.05)，說明實(shí)驗(yàn)組相對于對照組已處于非高凝狀態(tài)，其原因可能與貝前列素抑制血小板聚集、防止血栓形成的藥理作用有關(guān)。

神經(jīng)功能缺損是急性腦梗死最常見后遺癥，有效緩解神經(jīng)功能缺損是治療的最終目的，因此治療過程中對患者大腦受損部位神經(jīng)元功能的恢復(fù)至關(guān)重要。NSE是存在于大腦神經(jīng)元內(nèi)的特異性分子，當(dāng)各種原因?qū)е碌哪X神經(jīng)元損傷后，神經(jīng)元內(nèi)NSE釋放，因此血清NSE水平代表了腦神經(jīng)元受損程度[18]。S100β具有直接影響神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)展及維持的作用，血清中S100β水平越高，對患者神經(jīng)系統(tǒng)帶來的不良影響越大[19]。NGF均具有營養(yǎng)神經(jīng)、修復(fù)神經(jīng)損傷的作用，也是本研究中用于評價神經(jīng)功能恢復(fù)情況的直接指標(biāo)[19]。經(jīng)治療后，實(shí)驗(yàn)組患者NSE、S100β水平降低(P<0.05)，說明患者神經(jīng)功能損傷得到有效控制，而血清NGF水平的升高(P<0.05)，則證明機(jī)體受損神經(jīng)元處于受保護(hù)和恢復(fù)狀態(tài)。其原因可能與實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用貝前列素治療有關(guān)，貝前列素通過擴(kuò)張血管，改善腦部供血、供氧，達(dá)到改善神經(jīng)元受損目的。且從表3中可以得出，實(shí)驗(yàn)組經(jīng)治療后NIHSS評分降低(P<0.05)，患者功能受損程度緩解，Barthel評分升高(P<0.05)，殘疾程度降低，均與受損神經(jīng)元喪失的神經(jīng)功能恢復(fù)有關(guān)，也是實(shí)驗(yàn)組臨床療效優(yōu)于對照組的直接原因。但貝前列素是否具有直接抗神經(jīng)細(xì)胞凋亡和改善神經(jīng)元功能的藥理作用，尚需進(jìn)一步深入研究。

本研究通過對80例急性腦梗死患者治療前后ATPP、TPP、Fib、D-D等凝血功能，血清NSE、S100β和NGF水平，以及NIHSS和Barthel評分變化進(jìn)行對比分析，證實(shí)了貝前列素能有效改善急性腦梗死患者高凝狀態(tài)，緩解神經(jīng)功能受損程度，且具有較高的臨床療效。在下一步研究中，我們將對貝前列素對受損神經(jīng)元的直接作用機(jī)制進(jìn)行更深入的探討，以解釋本實(shí)驗(yàn)出現(xiàn)的研究結(jié)果。

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(編校：師維康)

Influence of beraprost on coagulation and neurological function in patients with acute cerebral infarction

CHEN Yang1, HOU Shuang-xing1, ZHANG Hai-hong2Δ, XIAO Wei-zhong1, CHEN Xiao-bin1

(1. Department of Neurology, Shanghai Pudong Hospital(Fudan University Pudong Medical Center), Pudong 201300, China; 2.Department of Geriatrics, Pudong New Area geriatric hospital, Shanghai City, Pudong 201314, China)

ObjectiveTo study the effect of blood coagulation function and nerve function of beraprost in the treatment of acute cerebral infarction.Methods80 cases of acute cerebral infarction were randomly divided into 2 groups, 40 cases in the control group and 40 cases in the experiment group. The control group

routine treatment, the experiment group were treated with the same as the control group combined with beraprost. Changes of coagulation function and nerve function were compared pre- and post-treatment between two groups.ResultsCompared with pre-treatment, APTT, PT, Fib level, serum NGF level, Barthel score increased post- treatment of the two groups, D-D, serum NSE, S100b, NIHSS score decreased, compared with the control group, APTT, PT, Fib level, serum NGF level, Barthel score were higher in the experiment group, the total effective rate was higher than the control group, two D-D, serum NSE, S100β, NIHSS scores were lower than the control group, the differences were statistically significant (P<0.05).ConclusionBeraprost can reduce the high coagulation state in patients with acute cerebral infarction, improve the degree of neurological impairment, and has good clinical efficacy.

beraprost; acute cerebral infarction; coagulation function; neurological function

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.12.012

陳陽，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：腦血管病診斷與治療，E-mail：chenyangofchina@163.com；張海紅，通信作者，女，本科，主治醫(yī)生，研究方向：老年病，E-mail：1394723893@qq.com。

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