曹學(xué)敏，龍升華，張 菁

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不同劑量參附注射液聯(lián)合左卡尼汀治療老年慢性心力衰竭臨床療效的對比研究

曹學(xué)敏，龍升華，張 菁

435000湖北省黃石市，鄂東醫(yī)療集團黃石市中心醫(yī)院(湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院)心內(nèi)科(曹學(xué)敏，張菁)，呼吸內(nèi)科(龍升華)

【摘要】目的比較不同劑量參附注射液聯(lián)合左卡尼汀治療老年慢性心力衰竭(CHF)的臨床療效。方法選取2014年3月—2016年1月在鄂東醫(yī)療集團黃石市中心醫(yī)院心內(nèi)科、心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室住院治療的老年CHF患者142例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組(n=47)、觀察1組(n=47)和觀察2組(n=48)。3組患者均給予常規(guī)抗心力衰竭治療，對照組患者給予左卡尼汀治療，觀察1組患者在對照組治療基礎(chǔ)上給予小劑量(50 ml)參附注射液進(jìn)行治療，觀察2組患者在對照組治療基礎(chǔ)上給予大劑量(100 ml)參附注射液進(jìn)行治療，14 d為1個療程。比較3組患者心功能指標(biāo)〔美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級、Lee氏心衰積分、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心肌做功指數(shù)(MPI)、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)及6分鐘步行距離(6MWD)〕及生活質(zhì)量評分基線值及變化值，比較3組患者Lee氏心衰積分療效及治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果3組患者NYHA心功能分級、Lee氏心衰積分、LVEF、MPI、NT-proBNP、生活質(zhì)量評分及6MWD基線值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察2組和觀察1組患者NYHA心功能分級、Lee氏心衰積分、MPI及生活質(zhì)量評分變化值小于對照組，6MWD和LVEF變化值大于對照組，治療后NT-proBNP下降30%者所占比例高于對照組(P<0.05)；觀察2組患者NYHA心功能分級、Lee氏心衰積分、MPI、生活質(zhì)量評分變化值小于觀察1組，6MWD和LVEF變化值大于觀察1組，治療后NT-proBNP下降30%者所占比例高于觀察1組(P<0.05)。觀察2組患者Lee氏心衰積分療效優(yōu)于觀察1組和對照組(P<0.05)；觀察1組和對照組患者Lee氏心衰積分療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3組患者治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。結(jié)論大劑量參附注射液(100 ml)聯(lián)合左卡尼汀治療老年CHF的臨床療效優(yōu)于小劑量參附注射液(50 ml)聯(lián)合左卡尼汀，能更有效地改善患者心功能，提高患者生活質(zhì)量，且安全性較高。

【關(guān)鍵詞】心力衰竭；參附注射液；左卡尼??；老年人；療效比較研究

曹學(xué)敏，龍升華，張菁.不同劑量參附注射液聯(lián)合左卡尼汀治療老年慢性心力衰竭臨床療效的對比研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24(6)：59-62.[www.syxnf.net]

CAO X M，LONG S H，ZHANG J.Comparative study for clinical effect in treating elderly patients with chronic heart failure in different doses of shenfu injection based on levocarnitine[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(6)：59-62.

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是所有心臟疾病的終末階段，該病好發(fā)于65歲以上人群，且發(fā)病率較高[1-2]。目前，臨床治療CHF的藥物主要包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、強心劑等[3]，但老年CHF患者因機體功能衰退、心肌供血供氧能力變差而常合并高血壓等慢性疾病，需長期服用藥物，易導(dǎo)致患者產(chǎn)生耐藥性，從而影響抗心力衰竭藥物的治療效果。參附注射液源自中醫(yī)古方，其治療心力衰竭的療效及安全性已得到大量研究證實[4-5]，但目前其治療CHF的最佳劑量尚未達(dá)成共識。左卡尼汀屬于調(diào)節(jié)代謝類藥物，可用于治療CHF。本研究旨在比較不同劑量參附注射液聯(lián)合左卡尼汀治療老年CHF的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2014年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定的“慢性心力衰竭診斷治療指南”[6]中CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡65～85歲；(3)美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅲ～Ⅳ級；(4)左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)<40%。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重感染、嚴(yán)重肝腎功能不全及嚴(yán)重室性心律失常者；(2)住院期間出現(xiàn)連續(xù)心動過速或安靜狀態(tài)下心率>120次/min者；(3)合并慢性阻塞性肺疾病者；(4)近3個月內(nèi)服用其他中藥者。

1.2一般資料選取2014年3月—2016年1月在鄂東醫(yī)療集團黃石市中心醫(yī)院心內(nèi)科、心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室住院治療的老年CHF患者142例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組(n=47)、觀察1組(n=47)和觀察2組(n=48)，3組患者性別、年齡、NYHA心功能分級、合并疾病、吸煙率及常規(guī)抗心力衰竭藥物使用情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。所有患者簽署書面知情同意書，且本研究通過鄂東醫(yī)療集團黃石市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3治療方法3組患者均給予常規(guī)抗心力衰竭治療，主要藥物包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β-受體阻滯劑、利尿劑及洋地黃類藥物等。對照組患者給予左卡尼汀(商品名：可益能；生產(chǎn)廠家：意大利Sigma-Tau Industrie Farmaceutiche Riunite S.p.A)2 g加0.9%氯化鈉溶液20 ml靜脈注射，1次/d；觀察1組患者在對照組治療基礎(chǔ)上給予參附注射液(深圳南方制藥廠雅安三九藥業(yè)有限公司生產(chǎn))50 ml加0.9%氯化鈉溶液100 ml靜脈滴注，1次/d；觀察2組患者在對照組治療基礎(chǔ)上給予參附注射液100 ml加0.9%氯化鈉溶液100 ml靜脈滴注，1次/d。14 d為1個療程。

1.4觀察指標(biāo)比較3組患者心功能指標(biāo)〔NYHA心功能分級、Lee氏心衰積分[7]、LVEF、心肌做功指數(shù)(myocardial performance index，MPI)、N末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)、6分鐘步行距離(6 minute walk test，6MWD)[6]〕及生活質(zhì)量評分基線值及變化值，變化值=治療后值-治療前值，生活質(zhì)量采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表進(jìn)行評估[8]，心功能及超聲檢查均由同一位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成。比較3組患者Lee氏心衰積分療效及治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5Lee氏心衰積分療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：治療后Lee氏心衰積分減少≥75%；有效：治療后Lee氏心衰積分減少 50%～74%；無效：治療后Lee氏心衰積分減少<50%；加重：治療后Lee氏心衰積分高于治療前。

2結(jié)果

2.13組患者心功能指標(biāo)及生活質(zhì)量評分基線值及變化值比較3組患者NYHA心功能分級、Lee氏心衰積分、LVEF、MPI、NT-proBNP、6MWD及生活質(zhì)量評分基線值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3組患者NYHA心功能分級、Lee氏心衰積分、LVEF、MPI、6MWD、生活質(zhì)量評分變化值及治療后NT-proBNP下降30%者所占比例比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察2組和觀察1組患者NYHA心功能分級、Lee氏心衰積分、MPI及生活質(zhì)量評分變化值小于對照組，LVEF和6MWD變化值大于對照組，治療后NT-proBNP下降30%者所占比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察2組患者NYHA心功能分級、Lee氏心衰積分、MPI及生活質(zhì)量評分變化值小于觀察1組，LVEF和6MWD變化值大于觀察1組，治療后NT-proBNP下降30%者所占比例高于觀察1組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.23組患者Lee氏心衰積分療效比較3組患者Lee氏心衰積分療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(u=8.406，P=0.009)；觀察2組患者Lee氏心衰積分療效優(yōu)于觀察1組和對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(u值分別為5.188、8.749，P<0.05)；觀察1組和對照組患者Lee氏心衰積分療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(u=0.646，P=0.593，見表3)。

表33組患者Lee氏心衰積分療效比較(例)

Table3ComparisonofclinicaleffectbasedonLee′sheartfailurescoresamongthethreegroups

組別例數(shù)顯效有效無效加重對照組47829100觀察1組47172370觀察2組48281910

2.3不良反應(yīng)3組患者治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

表1　3組患者一般資料比較

注：NYHA=美國紐約心臟病協(xié)會，a為F值

表2　3組患者心功能指標(biāo)及生活質(zhì)量評分的基線值及變化值比較

注：LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)，MPI=心肌做功指數(shù)，NT-proBNP=N末端腦鈉肽前體，6MWD=6分鐘步行距離；與對照組比較，aP<0.05；與觀察1組比較，bP<0.05；c為χ2值

3討論

老年CHF患者常合并高血壓、冠心病等慢性心血管系統(tǒng)疾病，需長期服用利尿劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等，但長期用藥會導(dǎo)致患者產(chǎn)生耐藥性，繼而發(fā)生利尿劑抵抗等并發(fā)癥[9]。有研究表明，利尿劑抵抗會導(dǎo)致心力衰竭患者病死率明顯升高[10]，因此尋找一種臨床療效確切且不易產(chǎn)生耐藥性的抗心力衰竭藥物對老年CHF患者的治療具有重要意義。

參附注射液源自祖國醫(yī)學(xué)著名古方“參附湯”，通過現(xiàn)代工藝將“參附湯”內(nèi)精華成分提取淬煉而成，其有效成分為人參皂苷和烏頭生物堿類。臨床研究顯示，參附注射液能有效保護(hù)心肌細(xì)胞、抑制氧自由基的產(chǎn)生[11]。左卡尼汀即左旋肉毒堿，屬于一種特殊氨基酸，可參與心肌能量代謝過程，心肌缺血缺氧可導(dǎo)致左旋肉毒堿含量下降，影響心肌能量代謝，進(jìn)而導(dǎo)致心功能下降。有研究顯示，心力衰竭患者體內(nèi)脂酰輔酶A等有害物質(zhì)含量明顯升高，可抑制丙酮酸脫氫酶和腺嘌呤核苷酸轉(zhuǎn)位酶的活性，而補充左卡尼汀可降低脂酰輔酶A等有害物質(zhì)的含量，使心臟能量代謝恢復(fù)正常[12]。因此，左卡尼汀治療心力衰竭具有一定的臨床療效；余梅玫等[13]研究發(fā)現(xiàn)，左卡尼汀能明顯改善CHF患者心功能。

本研究采用不同劑量參附注射液聯(lián)合左卡尼汀治療老年CHF，結(jié)果顯示，觀察2組和觀察1組患者NYHA心功能分級、Lee氏心衰積分及MPI變化值小于對照組，6MWD和LVEF變化值大于對照組，治療后NT-proBNP下降30%者所占比例高于對照組；觀察2組患者NYHA心功能分級、Lee氏心衰積分及MPI變化值小于觀察1組，6MWD和LVEF變化值大于觀察1組，治療后NT-proBNP下降30%者所占比例高于觀察1組，Lee氏心衰積分療效優(yōu)于觀察1組和對照組，與羅慧敏等[14]研究結(jié)果一致。NYHA心功能分級和Lee氏心衰積分是心功能的主觀評價指標(biāo)，而MPI、6MWD及NT-proBNP是心功能的客觀評價指標(biāo)，故本研究結(jié)果提示參附注射液聯(lián)合左卡尼汀能有效改善老年CHF患者的心功能，且大劑量參附注射液聯(lián)合左卡尼汀對心功能的改善效果更明顯。臨床研究顯示，CHF病情惡化主要由心臟重構(gòu)所致，因此延緩心臟重構(gòu)對提高患者生活質(zhì)量及生存率至關(guān)重要；且疾病惡化患者心功能逐漸變差，生活質(zhì)量也隨之降低。本研究結(jié)果顯示，觀察2組和觀察1組患者生活質(zhì)量評分變化值小于對照組，觀察2組患者生活質(zhì)量評分變化值小于觀察1組，提示參附注射液聯(lián)合左卡尼汀能有效改善患者生活質(zhì)量，且大劑量參附注射液聯(lián)合左卡尼汀對患者生活質(zhì)量的改善效果更明顯。分析原因可能為參附注射液聯(lián)合左卡尼汀能通過改善患者心功能而延緩心肌重構(gòu)，進(jìn)而控制病情發(fā)展，使患者生活質(zhì)量得到提高。

綜上所述，大劑量參附注射液(100 ml)聯(lián)合左卡尼汀治療老年CHF的臨床療效優(yōu)于小劑量參附注射液(50 ml)聯(lián)合左卡尼汀，能更有效地改善患者心功能、提高患者生活質(zhì)量，且安全性較高。但本研究樣本量較小、隨訪時間短，故尚需大樣本量、前瞻性研究進(jìn)一步明確參附注射液治療老年CHF的最佳用量。

參考文獻(xiàn)

[1]張敏，孟照輝.心力衰竭發(fā)病機制及藥物治療進(jìn)展[J].臨床醫(yī)學(xué)，2015，35(5)：118-121.

[2]劉蕾，張煜，董麗露，等.老年心力衰竭合并慢性房顫的藥物治療[J].中國老年學(xué)雜志，2015，35(8)：2293-2296.

[3]洪華山.老年慢性心力衰竭的藥物和非藥物治療現(xiàn)狀[J].中華老年心腦血管病雜志，2015，17(8)：785-788.

[4]李銳.參附注射液治療慢性心力衰竭研究進(jìn)展[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2014，12(10)：1257-1258.

[5]張濤，曾永勝.不同劑量參附注射液對心力衰竭患者中醫(yī)證候積分及BNP水平的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2015，13(12)：1364-1366.

[6]中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南[J].中華心血管病雜志，2014，42(2)：1-25.

[7]姜莉，劉坤杰，張承民.益氣強心湯對慢性心衰患者心肌能量消耗的影響[J].中國實驗方劑學(xué)雜志，2014，20(21)：205-208.

[8]GU W，LI C，YIN W，et al.Effects of Shenfu injection on the expression of transcription factors T- bet/GATA-3 in pigs with post-resuscitation myocardial dysfunction[J].Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue，2015，27(3)：190-196.

[9]崔煒.心力衰竭患者利尿劑抵抗的處理策略[J].中國心血管雜志，2015，20(1)：1-3.

[10]MECKLAI A，SUBACIUS H，KATZ S.Diuretic resistance and clinical outcomes in patients hospitalized for worsening heart failure：insights from the EVEREST (efficacy of vasopressin antagonism in heart failure： outcome study with tolvaptan) trial[J].J Card Fail，2013，19(8 Suppl) ：S33-34.

[11]牟崇明，陳玉培，卓慶亮，等.參附注射液對大鼠心肌缺血再灌注損傷的保護(hù)作用及與炎性介質(zhì)的關(guān)系[J].廣東醫(yī)學(xué)，2012，33(3)：316-317.

[12]ROSENSTOCK J，F(xiàn)ONSECA V，SCHINZEL S，et al.Reduced risk of hypoglycemia with once-daily glargine versus twice-daily NPH and number needed to harm with NPH to demonstrate the risk of one additional hypoglycemic event in type 2 diabetes：Evidenve from a long-term controlled trial[J].J Diabetes Complications，2014，28(5)：742-749.doi:10.1016/j.jdiacomp.2014.04.003.

[13]余梅玫，孟令毅.左卡尼汀治療慢性心力衰竭的療效分析[J].安徽醫(yī)藥，2014，18(4)：744-745.

[14]羅慧敏，何明豐，李曠怡，等.參附注射液治療心力衰竭的Meta 分析[J].中國中醫(yī)急癥，2015，24(10)：1717-1719，1730.

(本文編輯：謝武英)

【中圖分類號】R 541.6

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

DOI:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.06.015

(收稿日期：2016-02-25；修回日期：2016-05-17)

Comparative Study for Clinical Effect in Treating Elderly Patients With Chronic Heart Failure in Different Doses of Shenfu Injection Based on Levocarnitine

CAOXue-min，LONGSheng-hua，ZHANGJing.

DepartmentofCardiology，HuangshiCentralHospitalofEdongMedicalTreatmentCorp(theAffiliatedHospitalofHubeiPolytechnicUniversity)，Huangshi435000，China

【Abstract】ObjectiveTo compare the clinical effect in treating elderly patients with chronic heart failure in different doses of shenfu injection based on levocarnitine.MethodsFrom March 2014 to January 2016，a total of 142 elderly patients with chronic heart failure were selected in the Department of Cardiology and the Coronary Care Unit，Huangshi Central Hospital of Edong Medical Treatment Corp，and they were randomly into A group(n=47)，B group(n=47)and C group(n=48)according to random number table.Based on conventional treatment for heart failure，patients of A group received levocarnitine，patients of B group received small-dose shenfu injection(50 ml)combined with levocarnitine，while patients of C group received large-dose shenfu injection(100 ml)combined with levocarnitine，14 days as a course.Baseline value and change value of index of cardiac function(including NYHA cardiac functional grades，Lee′s heart failure scores，LVEF，MPI，NT-proBNP and 6-minute walk distance)and life quality score were compared among the three groups，clinical effect based on Lee′s heart failure scores and incidence of adverse reactions during treatment were compared，too.ResultsNo statistically significant differences of baseline value of NYHA cardiac functional grades，Lee′s heart failure scores，LVEF，MPI，NT-proBNP，6-minute walk distance or life quality score was found among the three groups(P>0.05).The change value of NYHA cardiac functional grades，Lee′s heart failure scores，MPI and life quality score of B group and C group were statistically significantly smaller than those of A group，the change value of 6-minute walk distance and LVEF of B group and C group were statistically significantly larger than those of A group，the proportion of patients with NT-proBNP decreased for 30% of B group and C group was statistically significantly higher than that of A group，respectively(P<0.05)；the change value of NYHA cardiac functional grades，Lee′s heart failure scores，MPI and life quality score of C group were statistically significantly smaller than those of B group，the change value of 6-minute walk distance and LVEF of C group were statistically significantly larger than those of B group，the proportion of patients with NT-proBNP decreased for 30% of C group was statistically significantly higher than that of B group(P<0.05).The clinical effect based on Lee′s heart failure scores of C group was statistically significantly better than that of A group and B group，respectively(P<0.05)；while no statistically significant differences of clinical effect based on Lee′s heart failure scores was found between A group and B group(P>0.05).No one of the three groups occurred any obvious adverse reactions during the treatment.ConclusionBased on levocarnitine，large-dose shenfu injection(100 ml)has better clinical effect in treating elder patients with chronic heart failure than small-dose shenfu injection(50 ml)，can more effectively improve the cardiac function and quality of life，and is safe.

【Key words】Heart failure；Shenfu injection；Levocarnitine；Aged；Comparative effectiveness research

·療效比較研究·