何 元

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·藥物與臨床·

纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合氨溴索治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床療效

何 元

214200江蘇省宜興市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科

【摘要】目的觀察纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合氨溴索治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的臨床療效。方法選取2010年1月—2014年5月宜興市人民醫(yī)院收治的在機(jī)械通氣過(guò)程中發(fā)生VAP的患者46例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各23例。兩組患者均給予常規(guī)治療，對(duì)照組患者給予氨溴索治療，治療組患者給予纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合氨溴索治療；兩組患者均連續(xù)治療10 d。比較兩組患者臨床療效，治療前后臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)、體溫、炎性細(xì)胞(白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)、粒細(xì)胞分?jǐn)?shù))及血清炎性因子〔降鈣素原(PCT)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白介素6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)〕水平，并觀察治療期間兩組患者不良反應(yīng)/并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果治療組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療前兩組患者CPIS、體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞白分?jǐn)?shù)及粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后治療組患者CPIS評(píng)分、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)及粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)低于對(duì)照組(P<0.05)；治療后兩組患者體溫比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療前兩組患者血清PCT、TNF-α、IL-6及CRP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后治療組患者血清PCT、TNF-α、IL-6及CRP水平低于對(duì)照組(P<0.05)。治療期間兩組患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)/并發(fā)癥。結(jié)論纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合氨溴索治療VAP的臨床療效確切，能有效改善患者感染癥狀，減輕炎性反應(yīng)，且安全性較高。

【關(guān)鍵詞】肺炎，呼吸機(jī)相關(guān)性；支氣管鏡；氨溴索；治療結(jié)果

何元.纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合氨溴索治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床療效[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2016，24(6)：104-107.[www.syxnf.net]

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呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是ICU患者常見(jiàn)的感染性疾病，屬于導(dǎo)管相關(guān)性感染，也是機(jī)械通氣的主要并發(fā)癥之一[1]。VAP可導(dǎo)致患者通氣時(shí)間延長(zhǎng)、臨床結(jié)局惡化，其病死率為20%～70%[2]，給患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)帶來(lái)沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。臨床實(shí)踐表明，痰液及時(shí)排出對(duì)VAP患者的感染控制非常重要。鹽酸氨溴素屬于靜脈用痰液溶解劑，可促使氣道分泌細(xì)胞的分泌物呈漿液狀態(tài)，痰液稀釋并易于排出，還可增加肺表面活性物質(zhì)含量，降低肺泡表面張力，有利于VAP的防治[3]。臨床研究顯示，早期采用纖維支氣管鏡吸痰可有效引流痰液，解除氣道分泌物堵塞，保持氣道通暢，并及早提供病原學(xué)證據(jù)，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義[4]。本研究旨在探討纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合氨溴索治療VAP的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合“呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南”中VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)機(jī)械通氣治療時(shí)間>48 h；(3)具備機(jī)械通氣治療適應(yīng)證；(4)機(jī)械通氣過(guò)程中未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)/并發(fā)癥[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因癥狀明顯好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)/并發(fā)癥而停止機(jī)械通氣治療，且機(jī)械通氣治療時(shí)間<48 h患者；(2)機(jī)械通氣過(guò)程中出現(xiàn)多次插管或死亡患者。

1.2一般資料選取2010年1月—2014年5月宜興市人民醫(yī)院收治的在機(jī)械通氣過(guò)程中發(fā)生VAP的患者46例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各23例。兩組患者性別、年齡、病程及原發(fā)病比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)，具有可比性。

表1　兩組患者一般資料比較

注：a為χ2值

1.3治療方法兩組患者均給予常規(guī)治療，包括氧療、液體及營(yíng)養(yǎng)支持、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗生素等。對(duì)照組患者給予鹽酸氨溴索〔生產(chǎn)廠家：海南衛(wèi)康制藥(潛山)有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20090230；規(guī)格：100 ml(鹽酸氨溴索30 mg與葡萄糖5 g)〕100 ml靜脈滴注，2次/d。治療組患者給予纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合氨溴索治療，氨溴索用法用量同對(duì)照組；纖維支氣管鏡吸痰方法如下：患者取臥位或半臥位，持續(xù)心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，經(jīng)人工氣道放入鹽酸丁卡因凝膠潤(rùn)滑纖維支氣管鏡〔型號(hào)：XZ-10，滬食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2012第2660693號(hào)〕，依次觀察大氣道、左右支氣管、段支氣管，并吸盡分泌物。兩組患者均連續(xù)治療10 d。

1.4臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)[7]痊愈：癥狀好轉(zhuǎn)，體征、體溫恢復(fù)正常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)正常，肺部炎癥消失；有效：癥狀緩解，體征、體溫恢復(fù)正常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)正常，肺部炎癥好轉(zhuǎn)；無(wú)效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。

1.5觀察指標(biāo)比較兩組患者治療前后臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)[8]、體溫、炎性細(xì)胞(白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)、粒細(xì)胞分?jǐn)?shù))及血清炎性因子〔降鈣素原(PCT)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白介素6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)〕水平，并觀察治療期間兩組患者不良反應(yīng)/并發(fā)癥發(fā)生情況。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較治療組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=4.261，P=0.039，見(jiàn)表2)。

表2　兩組患者臨床療效比較〔n(%)〕

2.2兩組患者治療前后CPIS、體溫及炎性細(xì)胞比較治療前兩組患者CPIS、體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞白分?jǐn)?shù)及粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后治療組患者CPIS、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)及粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后兩組患者體溫比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表3)。

2.3兩組患者治療前后血清炎性因子水平比較治療前兩組患者血清PCT、TNF-α、IL-6及CRP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后治療組患者血清PCT、TNF-α、IL-6及CRP水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表4)。

表3　兩組患者治療前后CPIS、體溫及炎性細(xì)胞比較±s)

注：CPIS=臨床肺部感染評(píng)分

表4　兩組患者治療前后血清炎性因子水平比較±s)

注：PCT=降鈣素原，TNF-α=腫瘤壞死因子α，IL-6=白介素6，CRP=C反應(yīng)蛋白

2.4不良反應(yīng)/并發(fā)癥治療期間兩組患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)/并發(fā)癥。

3討論

流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，國(guó)外VAP發(fā)生率為9%～27%[9]，國(guó)內(nèi)三甲醫(yī)院VAP發(fā)生率約為39.81%[10]。VAP可導(dǎo)致患者通氣時(shí)間及住院時(shí)間延長(zhǎng)、臨床結(jié)局惡化，且其臨床病死率為20%～70%，故減少VAP的發(fā)生是醫(yī)院控制感染的難點(diǎn)和重點(diǎn)之一。臨床上治療VAP時(shí)除了積極治療原發(fā)病及常規(guī)應(yīng)用抗生素、祛痰藥物之外，清除呼吸道分泌物、加強(qiáng)護(hù)理及定時(shí)翻身、扣背、吸痰也必不可少，其中吸痰對(duì)控制患者感染非常關(guān)鍵[11]。VAP患者因痰液不能正常排出而沉積在呼吸道，導(dǎo)致氣道堵塞，進(jìn)而出現(xiàn)呼吸衰竭，故尋找能徹底清理氣道分泌物及稀釋痰液的方法尤為重要。

氨溴索是一種抗氧化劑及自由基清除劑，能促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的合成[12]、抑制中性粒細(xì)胞的激活，且與抗生素具有協(xié)同作用，能增加抗生素局部濃度[13]。研究表明，氨溴索能抑制呼吸道黏膜漿液腺分泌及黏液腺分泌，使痰液變薄[14]，便于咳出或利于纖維支氣管鏡將痰液徹底吸出。臨床上常用的吸痰方法為吸痰管吸痰，其能幫助患者清理呼吸道分泌物，且簡(jiǎn)單易行；但吸痰管插入深度有限，只能吸出大氣道部分痰液。纖維支氣管鏡能在直視下插入病灶部位，有利于了解局部病灶情況，清理呼吸道分泌物、暢通氣道，且對(duì)呼吸道分泌物阻塞引起的肺不張能起到立竿見(jiàn)影的效果。除此之外，纖維支氣管鏡在治療肺部感染方面亦具有以下重要作用：(1)其能清理呼吸道分泌物；(2)其可以刷取病灶部位的分泌物行細(xì)菌學(xué)檢查，為臨床應(yīng)用抗生素提供較可靠的細(xì)菌學(xué)依據(jù)[15]；(3)在纖維支氣管鏡下根據(jù)病灶情況做局部灌洗及局部注射抗生素可使病灶部位抗生素濃度增加，減少抗生素靜脈用量，并加速病灶吸收[16-17]。但個(gè)別患者應(yīng)用纖維支氣管鏡檢查時(shí)可能出現(xiàn)局部出血、支氣管痙攣等并發(fā)癥，分析原因可能為纖維支氣管鏡對(duì)呼吸道黏膜是一種機(jī)械性刺激；另外，于纖維支氣管鏡下吸痰、灌洗及注藥，即機(jī)械性及化學(xué)性刺激均會(huì)對(duì)氣道黏膜纖毛產(chǎn)生不同程度的損傷，使黏膜纖毛活動(dòng)能力下降[18]。有研究顯示，氨溴索可促進(jìn)纖毛上皮再生及纖毛功能恢復(fù)，加速黏膜纖毛擺動(dòng)，抑制組胺釋放，防止氣管痙攣[19]，故纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合氨溴索治療VAP的協(xié)同作用加強(qiáng)。

本研究結(jié)果顯示，治療組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，治療后治療組患者CPIS、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)、粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)及血清PCT、TNF-α、IL-6、CRP水平均低于對(duì)照組，與既往研究報(bào)道的氨溴索能減少肺炎患者TNF-α、IL-6等炎性遞質(zhì)水平相一致[20]；進(jìn)一步分析其安全性發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

綜上所述，纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合氨溴索治療VAP的臨床療效確切，能有效改善患者肺部感染癥狀，減輕炎性反應(yīng)，且安全性較高。但本研究樣本量小，且為單中心研究，今后尚需進(jìn)行多中心大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

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(本文編輯：謝武英)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 563.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

DOI:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.06.027

(收稿日期：2016-01-06；修回日期：2016-06-01)

Clinical Effect of Fiberoptic Bronchoscopy-guided Sputum Suction Combined With Ambroxol on Ventilator Associated Pneumonia

HEYuan.

DepartmentofRespiratoryMedicine，thePeople′sHospitalofYixing，Yixing214200，China

【Abstract】ObjectiveTo observe the clinical effect of fiberoptic bronchoscopy-guided sputum suction combined with ambroxol on ventilator associated pneumonia.MethodsA total of 46 patients with ventilator associated pneumonia were selected in the People′s Hospital of Yixing from January 2010 to May 2015，and they were randomly divided into control group and treatment group，each of 23 cases.Based on conventional treatment，patients of control group received ambroxol，while patients of treatment group received fiberoptic bronchoscopy-guided sputum suction combined with ambroxol；both groups continuously treated for 10 days.Clinical effect，clinical pulmonary infection score(CPIS)，body temperature，inflammatory cells(including white blood cell count，lymphocyte percentage and granulocyte percentage)and serum inflammatory cytokines(including PCT，TNF-α，IL-6 and CRP)levels were compared between the two groups，and the incidence of adverse reactions/complications was observed.ResultsThe clinical effect of treatment group was statistically significantly better than that of control group(P<0.05).No statistically significant differences of CPIS，body temperature，white blood cell count，lymphocyte percentage or granulocyte percentage was found between the two groups before treatment，nor was body temperature between the two groups after treatment(P>0.05)，while CPIS，white blood cell count，lymphocyte percentage and granulocyte percentage of treatment group were statistically significantly lower than those of control group after treatment(P<0.05).No statistically significant differences of serum level of PCT，TNF-α，IL-6 or CRP was found between the two groups before treatment(P>0.05)，while serum levels of PCT，TNF-α，IL-6 and CRP of treatment group were statistically significantly lower than those of control group(P<0.05).No one of the two groups occurred any obvious adverse reactions/complications during the treatment.ConclusionFiberoptic bronchoscopy-guided sputum suction combined with ambroxol has certain clinical effect in treating patients with ventilator associated pneumonia，can effectively relive the infection symptoms and inflammatory reaction，is relatively safe.

【Key words】Pneumonia，ventilator-associated；Bronchoscopes；Ambroxol；Treatment outcome