王增奎，劉金良，郜東偉

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·診治分析·

主動(dòng)脈弓分支變異情況及磁共振血管造影的應(yīng)用價(jià)值分析

王增奎，劉金良，郜東偉

061000河北省滄州市人民醫(yī)院放射科

【摘要】目的分析主動(dòng)脈弓分支變異情況及磁共振血管造影(MRA)的應(yīng)用價(jià)值。方法選取2010—2014年于滄州市人民醫(yī)院行主動(dòng)脈弓以上MRA檢查的患者2 250例，回顧性分析其主動(dòng)脈弓分支變異情況及顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化情況。結(jié)果主動(dòng)脈弓分支正常1 999例(占88.84%)，變異251例(占11.16%)，共包括13種變異類型，其中常見的變異類型為左側(cè)頸總動(dòng)脈(LCCA)與頭臂干(BT)共干〔87例(占3.87%)〕和左側(cè)椎動(dòng)脈(LVA)起自主動(dòng)脈弓〔66例(占2.93%)〕；本研究發(fā)現(xiàn)以往文獻(xiàn)未報(bào)道的變異類型有4種：LVA呈雙干，分別起自主動(dòng)脈弓及左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈(LSA)，伴/不伴L(zhǎng)CCA與BT共干5例(占0.22%)；右側(cè)椎動(dòng)脈(RVA)呈雙干，起自右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈(RSA)，伴/不伴L(zhǎng)CCA與BT共干2例(占0.09%)；右側(cè)頸總動(dòng)脈(RCCA)起自主動(dòng)脈弓，迷走RSA，RVA起自RCCA，LVA起自主動(dòng)脈弓1例(占0.04%)；LVA起自主動(dòng)脈弓，RVA起自右側(cè)頸外動(dòng)脈1例(占0.04%)。主動(dòng)脈分支變異患者動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率高于主動(dòng)脈弓分支正?；颊?P<0.05)。結(jié)論主動(dòng)脈弓分支變異較多，MRA可清晰地顯示主動(dòng)脈弓分支變異情況。

【關(guān)鍵詞】主動(dòng)脈,胸；磁共振血管造影術(shù)；解剖

王增奎，劉金良，郜東偉.主動(dòng)脈弓分支變異情況及磁共振血管造影的應(yīng)用價(jià)值分析[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2016，24(6)：78-81.[www.syxnf.net]

WANG Z K，LIU J L，GAO D W.Variation of aortic arch branches and the application effect of MRA[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(6)：78-81.

近年來，隨著人們生活水平的提高及我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加劇，腦血管疾病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，血管介入治療是治療腦血管疾病的常用手段[1]。主動(dòng)脈弓及其分支是腦血管疾病患者采用介入治療的必經(jīng)之路，故熟悉主動(dòng)脈弓分支的正常解剖結(jié)構(gòu)及其變異對(duì)選擇手術(shù)方式、縮短手術(shù)時(shí)間、保證介入手術(shù)的順利完成具有重要作用。正常型主動(dòng)脈弓由右向左依次發(fā)出頭臂干(BT)、左側(cè)頸總動(dòng)脈(LCCA)、左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈(LSA)，BT發(fā)出右側(cè)頸總動(dòng)脈(RCCA)和右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈(RSA)；LSA和RSA分別發(fā)出左側(cè)椎動(dòng)脈(LVA)和右側(cè)椎動(dòng)脈(RVA)，上述分支起源異常時(shí)稱為主動(dòng)脈弓分支變異。既往在主動(dòng)脈弓分支變異的檢查中數(shù)字減影血管造影(DSA)及CT血管造影(CTA)報(bào)道居多，但DSA和CTA均有X線輻射，所用碘造影劑劑量較大且常有腎毒性，易對(duì)患者產(chǎn)生不良影響。磁共振血管造影(MRA)所需造影劑的劑量較小，且不良反應(yīng)少。本研究對(duì)2 250例接受主動(dòng)脈弓以上MRA檢查的患者進(jìn)行回顧性分析，旨在分析主動(dòng)脈弓分支變異情況及MRA的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2010—2014年因腦梗死和短暫性腦缺血發(fā)作于滄州市人民醫(yī)院行主動(dòng)脈弓以上MRA檢查的患者2 250例，其中男1 172例，女1 078例；年齡34～83歲，平均年齡(52.7±11.4)歲；患者均簽署磁共振增強(qiáng)掃描知情同意書。

1.2方法患者均采用PHILIPS Achieva 3.0T超導(dǎo)磁共振機(jī)進(jìn)行掃描，應(yīng)用16通道頭頸聯(lián)合線圈，掃描序列3D-CAROTIDS，掃描視野340 mm×340 mm，重復(fù)時(shí)間4.6 ms，回波時(shí)間1.5 ms，層厚1.5 mm，層間距-0.8 mm；于患者外周靜脈注射釓噴酸葡胺對(duì)比劑20 ml并行主動(dòng)脈弓以上MRA檢查，注射速率為2.5 ml/s；將原始掃描圖像傳輸至后處理工作站分別進(jìn)行最大信號(hào)強(qiáng)度投影(MIP)、多平面重建(MPR)、容積重建(VR)；部分患者行主動(dòng)脈弓以上MRA檢查后對(duì)血管狹窄處進(jìn)行高分辨率磁共振掃描，掃描序列包括3D-TOF、T1WI、T2WI、3D-MERGE，并對(duì)MRA診斷結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。

1.3影像學(xué)檢查結(jié)果評(píng)價(jià)由兩名資深MRI診斷醫(yī)師對(duì)獲得的MRA圖像進(jìn)行評(píng)價(jià)，總結(jié)主動(dòng)脈弓分支變異情況，并統(tǒng)計(jì)主動(dòng)脈弓分支正常與變異患者顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生情況：(1)單純大血管分支減少；(2)大血管主干及其分支呈局限性狹窄或信號(hào)缺失；(3)大血管主干呈節(jié)段性狹窄變細(xì)或信號(hào)缺失；(4)整條血管彌漫性粗細(xì)不均、斷續(xù)顯影；(5)大血管主干閉塞，遠(yuǎn)端血管分支未顯影。MRA圖像符合上述標(biāo)準(zhǔn)中一項(xiàng)即可診斷為顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1主動(dòng)脈弓分支變異情況主動(dòng)脈弓分支正常1 999例(占88.84%，見圖1a)，表現(xiàn)為主動(dòng)脈弓由右向左依次發(fā)出BT、LCCA、LSA；BT發(fā)出RCCA和RSA；LSA和RSA分別發(fā)出LVA和RVA。主動(dòng)脈弓分支變異251例(占11.16%)，共包括13種變異類型(圖1b～n)，其中常見的變異類型為L(zhǎng)CCA與BT共干〔87例(占3.87%)〕和LVA起自主動(dòng)脈弓〔66例(占2.93%)〕。以往文獻(xiàn)未報(bào)道的變異類型有4種：LVA呈雙干，分別起自主動(dòng)脈弓及LSA，伴/不伴L(zhǎng)CCA與BT共干5例(占0.22%)；RVA呈雙干，起自RSA，伴/不伴L(zhǎng)CCA與BT共干2例(占0.09%)；RCCA起自主動(dòng)脈弓，迷走RSA，RVA起自RCCA，LVA起自主動(dòng)脈弓1例(占0.04%)；LVA起自主動(dòng)脈弓，RVA起自右側(cè)頸外動(dòng)脈1例(占0.04%)，詳見表1。

表1　主動(dòng)脈弓分支變異情況(例)

注：LCCA=左側(cè)頸總動(dòng)脈，BT=頭臂干，LVA=左側(cè)椎動(dòng)脈，RCCA=右側(cè)頸總動(dòng)脈，RSA=右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈，LSA=左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈，RVA=右側(cè)椎動(dòng)脈

2.2顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生情況主動(dòng)脈弓分支正?；颊咧谐霈F(xiàn)顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化938例(占46.9%)，其中男493例(占24.7%)，女445例(占22.2%)；主動(dòng)脈弓分支變異患者中出現(xiàn)顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化173例(占68.9%)，其中男95例(占37.8%)，女78例(占31.1%)。主動(dòng)脈分支變異患者顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率高于主動(dòng)脈弓分支正?；颊?，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=43.183，P<0.05)。

3討論

3.1主動(dòng)脈弓分支的正常解剖及變異正常主動(dòng)脈弓于右側(cè)第2胸肋關(guān)節(jié)后方連接升主動(dòng)脈，呈弓狀向左后方走行，于第4胸椎下緣延續(xù)為胸主動(dòng)脈。主動(dòng)脈弓凸側(cè)從右向左發(fā)出三大分支，依次為BT(又稱無名動(dòng)脈)、LCCA和LSA。BT向右上方走行至右胸鎖關(guān)節(jié)后方分為RCCA和RSA。主動(dòng)脈弓左前面緊鄰左縱隔胸膜，左膈神經(jīng)、左迷走神經(jīng)心下支，左頸上交感神經(jīng)心支和左迷走神經(jīng)由前向后由其深面經(jīng)過；主動(dòng)脈弓右后方分布有氣管、心深叢、左喉返神經(jīng)、食管和胸椎等；主動(dòng)脈弓下方分布有左主支氣管、肺靜脈杈、心淺叢和左喉返神經(jīng)等。

注：a為正常型；b為L(zhǎng)CCA與BT共干；c為L(zhǎng)VA起自主動(dòng)脈弓；d為RCCA起自主動(dòng)脈弓，迷走RSA；e為L(zhǎng)CCA與BT共干，LVA起自主動(dòng)脈弓；f為L(zhǎng)CCA與RCCA共干,迷走RSA；g為L(zhǎng)VA與LSA共干，起自主動(dòng)脈弓；h為L(zhǎng)VA呈雙干，分別起自主動(dòng)脈弓及LSA，LCCA與BT共干；i為RVA呈雙干，起自RSA，LCCA與BT共干；j為右弓右降Ⅱ型伴KommereⅡ憩室；k為雙主動(dòng)脈弓畸形；l為RCCA起自主動(dòng)脈弓，迷走RSA，RVA起自RCCA；m為RCCA起自主動(dòng)脈弓，迷走RSA，RVA起自RCCA，LVA起自主動(dòng)脈弓；n為L(zhǎng)VA起自主動(dòng)脈弓，RVA起自右側(cè)頸外動(dòng)脈

圖1主動(dòng)脈弓分支MRA結(jié)果

Figure 1MRA result for aortic arch branches

主動(dòng)脈弓在胚胎期共有6對(duì)動(dòng)脈弓，第1、2、5對(duì)動(dòng)脈弓在胚胎早期相繼退化，第3、4、6對(duì)動(dòng)脈弓對(duì)成人血管的形成具有重要影響[2]。第3對(duì)動(dòng)脈弓及其頭端的背主動(dòng)脈共同形成頸內(nèi)動(dòng)脈。第3對(duì)動(dòng)脈弓在其根部發(fā)出的一對(duì)血管即為頸外動(dòng)脈。頸總動(dòng)脈則是由第3對(duì)動(dòng)脈弓的近側(cè)段形成。腹主動(dòng)脈的右側(cè)部延伸最終形成BT。第4對(duì)動(dòng)脈弓分為左右兩側(cè)，左側(cè)與腹主動(dòng)脈的左側(cè)部和左背主動(dòng)脈后段形成主動(dòng)脈弓；右側(cè)部與右側(cè)背主動(dòng)脈以及從背主動(dòng)脈發(fā)出的第6節(jié)間動(dòng)脈共同形成RAS；而左側(cè)第6節(jié)間動(dòng)脈最終形成LSA。由于該區(qū)域血管結(jié)構(gòu)復(fù)雜，胚胎發(fā)育過程中出現(xiàn)的異常較多，常導(dǎo)致主動(dòng)脈弓及其分支出現(xiàn)各種變異[3]。

3.2主動(dòng)脈弓分支變異的臨床意義顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化主要累及大動(dòng)脈，以動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生、發(fā)展及并發(fā)多種并發(fā)癥為主要特征，可造成顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄甚至閉塞[4]。研究證實(shí)，血流動(dòng)力學(xué)改變是動(dòng)脈粥樣硬化形成的主要原因[5]。主動(dòng)脈弓血流壓力較大，當(dāng)主動(dòng)脈弓分支變異時(shí)會(huì)導(dǎo)致局部血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，部分血管處于持續(xù)高壓狀態(tài)，隨著年齡的增長(zhǎng)血管壁逐漸僵硬，易導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，主動(dòng)脈弓分支變異患者顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率高于主動(dòng)脈弓正?；颊?。當(dāng)腦血管疾病患者影像學(xué)檢查顯示主動(dòng)脈弓分支變異但無動(dòng)脈粥樣硬化斑塊時(shí)，應(yīng)高度重視并定期隨訪，以便及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化并進(jìn)行有效地干預(yù)。

心自主神經(jīng)的分布與周圍動(dòng)脈結(jié)構(gòu)的走行密切相關(guān)，較大的動(dòng)脈分支走行異常會(huì)影響心自主神經(jīng)的分布，其中左側(cè)椎動(dòng)脈的走行異常更易引起周圍神經(jīng)分布異常[6]，常影響心功能異常以及相應(yīng)區(qū)域外科手術(shù)的實(shí)施。頸部手術(shù)時(shí)應(yīng)考慮主動(dòng)脈弓分支變異情況，避免損傷大血管。甲狀腺腫瘤切除術(shù)時(shí)應(yīng)考慮迷走RSA引起的右側(cè)喉返神經(jīng)位置異常情況，以避免損傷右側(cè)喉返神經(jīng)。主動(dòng)脈弓分支變異可能壓迫氣管或食管(如雙主動(dòng)脈弓、迷走RSA)，導(dǎo)致呼吸困難或吞咽困難[7]，臨床易漏診。主動(dòng)脈弓分支變異的發(fā)生率較高，故相應(yīng)區(qū)域疾病的診斷及治療要考慮主動(dòng)脈弓分支變異情況。

3.3MRA在主動(dòng)脈弓分支變異中的應(yīng)用以及介入治療術(shù)前的評(píng)估價(jià)值近年來，隨著高場(chǎng)強(qiáng)磁共振的普及，主動(dòng)脈弓以上MRA檢查已廣泛應(yīng)用于臨床。MRA檢查具有安全、無輻射、簡(jiǎn)單易行、圖像清晰、三維成像等優(yōu)點(diǎn)。以往多采用DSA技術(shù)檢查主動(dòng)脈弓以上血管，但DSA只能獲得有限的固定體位的二維影像資料，而無法實(shí)現(xiàn)主動(dòng)脈弓三維、多角度觀察，不能完成局部解剖結(jié)構(gòu)的精確測(cè)量。主動(dòng)脈弓分支變異可導(dǎo)致主動(dòng)脈三大分支開口與升主動(dòng)脈夾角變小，選擇性插管時(shí)導(dǎo)管翻轉(zhuǎn)困難，后拉進(jìn)入主動(dòng)脈弓分支困難，增加了手術(shù)難度[8]。有研究表明，頸動(dòng)脈支架置入術(shù)患者存在主動(dòng)脈弓分支變異時(shí)，其介入手術(shù)失敗率及術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生率高于主動(dòng)脈弓正常患者[6，9]。MRA成像可使臨床醫(yī)師清晰地觀察主動(dòng)脈弓分支變異情況，同時(shí)精確測(cè)量局部解剖結(jié)構(gòu)，有助于臨床醫(yī)師術(shù)前明確手術(shù)方案，選用合適導(dǎo)管，在簡(jiǎn)化手術(shù)過程、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)方面具有重要作用。

3.4高分辨率磁共振(HR-MRI)聯(lián)合MRA在主動(dòng)脈弓分支變異患者動(dòng)脈粥樣硬化中的應(yīng)用價(jià)值DSA是目前評(píng)價(jià)顱內(nèi)外血管狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但DSA僅顯示動(dòng)脈管腔內(nèi)部輪廓，無法分析管壁結(jié)構(gòu)及斑塊內(nèi)部成分，無法區(qū)分未發(fā)生破裂、潰瘍的不穩(wěn)定斑塊[10-11]。當(dāng)患者存在主動(dòng)脈弓分支變異時(shí)，DSA檢查診斷難度增加。及時(shí)、有效、安全地檢出并評(píng)估顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化斑塊具有重要的臨床意義。MRA檢查雖可以診斷動(dòng)脈狹窄，但對(duì)斑塊成分的分析價(jià)值有限。HR-MRI檢查可無創(chuàng)、客觀、清晰地顯示動(dòng)脈粥樣斑塊、動(dòng)脈管壁的形態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)[12]。目前，HR-MRI在頸動(dòng)脈粥樣硬化中的應(yīng)用日趨成熟[13]，并正向顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化方向發(fā)展[14]。HR-MRI圖像包括3D-TOF、T1加權(quán)、T2加權(quán)和質(zhì)子加權(quán)等序列，多序列聯(lián)合應(yīng)用可清晰地顯示斑塊的形態(tài)、性質(zhì)，在動(dòng)脈粥樣硬化的早期診斷以及評(píng)估斑塊穩(wěn)定性方面具有優(yōu)勢(shì)。MRA聯(lián)合HR-MRI可通過一站式檢查從細(xì)節(jié)和整體對(duì)顱內(nèi)外動(dòng)脈進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，了解其走行以及粥樣硬化分布及斑塊類型，對(duì)臨床評(píng)估及早期干預(yù)具有重要指導(dǎo)意義[15]。

綜上所述，主動(dòng)脈弓分支變異類型較多，MRA可清晰地顯示主動(dòng)脈弓分支變異的解剖學(xué)特征，為臨床的診斷及治療提供幫助。

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(本文編輯：李潔晨)

【中圖分類號(hào)】R 322.121

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

DOI:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.06.020

(收稿日期：2016-02-08；修回日期：2016-05-19)

Variation of Aortic Arch Branches and the Application Effect of MRA

WANGZeng-kui，LIUJin-liang，GAODong-wei.

DepartmentofRadiology，thePeople′sHospitalofCangzhou，Cangzhou061000，China

【Abstract】ObjectiveTo analyze the variation of aortic arch branches and the application effect of MRA.MethodsA total of 2 250 patients admitted to the People′s Hospital of Cangzhou for MRA examination of upper aortic arch from 2012 to 2014 were selected，the variation of aortic arch branches and incidence of atherosclerosis were retrospectively analyzed.ResultsOf the 2 250 cases，1 999 cases were normal(accounting for 88.84%)，251 cases occurred variation of aortic arch branches(accounting for 11.16%)，including 13 types of variation，thereinto left common carotid artery(LCCA)and brachiocephalic trunk(BT)originating as a common trunk〔87 cases(accounting for 3.87%)〕and left vertebroarterial artery(LVA)originated from aortic arch〔66 cases(accounting for 2.93%)〕are the major two types.We also found 4 types of variation of aortic arch branches that not reported in the literature：double LVAs originated from aortic arch and left subclavian artery(LSA)with or without LCCA and BT originating as a common trunk〔5 cases(accounting for 0.22%)〕；double right vertebral arteries(RVAs)originated from right subclavian artery(RSA)with or without LCCA and BT originating as a common trunk〔2 cases(accounting for 0.09%)〕；right common carotid artery(RCCA)originated from aortic arch with aberrant RSA，RVA originated from RCCA，and LVA originated from aortic arch〔1 case(accounting for 0.04%)〕；LVA originated from aortic arch and RVA originated from right external carotid artery〔1 cases(accounting for 0.04%)〕.The incidence of atherosclerosis of patients with variation of aortic arch branches was statistically significantly higher than that of patients without variation of aortic arch branches(P<0.05).ConclusionThe incidence of variation of aortic arch branches is relatively high，and MRA can clearly show the variation of aortic arch branches.

【Key words】Aorta,thoracic;Magnetic resonance angiography;Dissection