栗震亞 韓建生 王軍 任衛(wèi)萍 梅玉新 鄭元華 錢敏 龍飛 陳紅

甘肅省人民醫(yī)院口腔醫(yī)療中心 蘭州 730000

骨密質(zhì)松解術(shù)輔助尖牙快速移動(dòng)在成人拔牙正畸矯治中的臨床研究

栗震亞 韓建生 王軍 任衛(wèi)萍 梅玉新 鄭元華 錢敏 龍飛 陳紅

甘肅省人民醫(yī)院口腔醫(yī)療中心 蘭州 730000

目的 探討唇頰側(cè)骨密質(zhì)松解術(shù)配合尖牙遠(yuǎn)移裝置快速遠(yuǎn)中移動(dòng)尖牙的可行性和可靠性。方法 將30例成人患者納入治療計(jì)劃，采用隨機(jī)分組法將患者分為兩組，每組15例患者。試驗(yàn)組采用骨密質(zhì)松解術(shù)輔助尖牙快速遠(yuǎn)中移動(dòng)對(duì)患者進(jìn)行矯治，對(duì)照組采用常規(guī)拔牙方法對(duì)患者進(jìn)行矯治，觀察尖牙遠(yuǎn)中移動(dòng)到位的時(shí)間。結(jié)果 試驗(yàn)組患者尖牙遠(yuǎn)中移動(dòng)到位平均需46 d，而對(duì)照組尖則需165 d，試驗(yàn)組明顯縮短尖牙遠(yuǎn)中移動(dòng)的時(shí)間，縮短了療程。結(jié)論 唇頰側(cè)骨密質(zhì)松解術(shù)明顯縮短了遠(yuǎn)中移動(dòng)尖牙的時(shí)間，為成人患者拔牙矯治提供了一種快速、可靠的治療方法。

頰側(cè)骨密質(zhì)松解術(shù)； 尖牙快速移動(dòng)； 臨床研究

本研究通過在成人正畸患者中，使用自制尖牙遠(yuǎn)移裝置配合唇頰側(cè)骨密質(zhì)松解術(shù)來移動(dòng)尖牙，結(jié)果顯示明顯縮短了矯治療程，取得了一定的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1 病例選擇

選擇2011年3月—2012年3月來甘肅省人民醫(yī)院口腔醫(yī)療中心就診的重度擁擠或雙頜前突需要拔牙矯治的30例患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。

試驗(yàn)組15例，其中男5例、女10例，平均年齡20.6歲，研究采用自制牽引裝置，快速移動(dòng)尖牙。對(duì)照組15例，其中男6例，女9例，平均年齡20.2歲，對(duì)照組采用常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)直絲弓矯治器矯治、常規(guī)遠(yuǎn)移尖牙方式。

納入標(biāo)準(zhǔn)：身體健康，無全身系統(tǒng)性疾病，無傳染性疾病。手術(shù)輔助病例均由患者本人同意，簽字確認(rèn)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 正畸醫(yī)生和患者及其家屬進(jìn)行溝通，使其了解手術(shù)的必要性及其優(yōu)點(diǎn)。術(shù)前作生化及血常規(guī)檢查；術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后拍攝患者面部正、側(cè)位像、45°側(cè)位像及口內(nèi)像；術(shù)前常規(guī)拍攝曲面斷層片、頭顱定位側(cè)位片及尖牙根尖片，來觀察面型及牙根變化情況。

在治療前、尖牙遠(yuǎn)移1周、3周、1個(gè)月、2個(gè)月、6個(gè)月、矯正結(jié)束分別使用牙髓活力測(cè)試儀測(cè)量遠(yuǎn)移尖牙的牙髓活力及其每次復(fù)診時(shí)分別測(cè)試術(shù)區(qū)范圍內(nèi)牙髓活力，觀察牙髓活力的變化情況。

1.2.2 骨密質(zhì)松解手術(shù) 患者行常規(guī)口腔消毒麻醉，定點(diǎn)：術(shù)前使用美蘭對(duì)手術(shù)部位及其區(qū)域進(jìn)行定點(diǎn)（圖1）。切口：在尖牙齦緣上方3 mm處作水平切口，延長切口并彎向根尖方向，近中至切牙根方，遠(yuǎn)中至第二前磨牙根方（圖2）。暴露術(shù)區(qū)：自切口向上掀開黏骨膜，顯露出側(cè)切牙至第二前磨牙近中區(qū)域，高度要求暴露出尖牙根尖上方5 mm。分離尖牙頰側(cè)骨密質(zhì)：以尖牙牙根的位置為中心，向外擴(kuò)展3 mm，在生理鹽水的沖洗和冷卻下，用小球鉆圍繞尖牙牙根鉆出多個(gè)密質(zhì)小孔，要求尖牙頂端的小孔超過根尖3~5 mm，然后用裂鉆將骨密質(zhì)小孔相連，深度以鉆透骨密質(zhì)即可，用生理鹽水反復(fù)沖洗傷口后，縫合黏膜組織。拔除第一前磨牙。手術(shù)結(jié)束后，將自制尖牙遠(yuǎn)移裝置粘接在尖牙上，同時(shí)給予抗炎藥物3~ 5 d，防止感染。使用1％聚維酮碘溶液漱口2~3 d，每天3~5次。

圖 2 手術(shù)中口內(nèi)定點(diǎn)Fig 2 Fix operation points in surgery

1.3 移動(dòng)尖牙的步驟

所有患者均采用自制尖牙遠(yuǎn)移裝置（圖3）。即在雙側(cè)尖牙和第一恒磨牙上制作個(gè)別帶環(huán)，第一恒磨牙腭側(cè)制作橫腭桿和Nance托作為支抗，頰側(cè)焊接螺旋裝置（由螺旋擴(kuò)大器裝置改裝）至尖牙和第一恒磨牙帶環(huán)頰側(cè)，旋轉(zhuǎn)螺旋可將尖牙向遠(yuǎn)中移動(dòng)。

術(shù)后3 d開始加力，每天早晚各加力1次，每次轉(zhuǎn)動(dòng)螺旋1/4圈（0.25 mm），每天共移動(dòng)0.5 mm。

手術(shù)后每次復(fù)診時(shí)拍攝尖牙根尖片至尖牙遠(yuǎn)移到位；在治療后分別拍攝曲面斷層片、頭顱定位側(cè)位片，觀察牙根和面型的變化情況。尖牙移動(dòng)到位后，立即安裝固定矯治器（PIM直絲弓矯治器），上下牙弓同時(shí)開始標(biāo)準(zhǔn)的固定矯治。將尖牙與第一磨牙使用一字型固定結(jié)扎。

在遠(yuǎn)中移動(dòng)尖牙之前和尖牙移動(dòng)到位后分別拍攝全景曲面斷層片和根尖片，觀察牙根有沒有吸收（圖4）。

圖 3 尖牙遠(yuǎn)移裝置Fig 3 Canine distal move device

圖 4 尖牙遠(yuǎn)移前及其尖牙移動(dòng)到位后全景片F(xiàn)ig 4 Before canine distal and posttreatment panoramic photos

2 結(jié)果

2.1 尖牙遠(yuǎn)移到位的時(shí)間

與對(duì)照組相比較，試驗(yàn)組頰側(cè)骨密質(zhì)手術(shù)輔助尖牙遠(yuǎn)移到位平均需要46 d，對(duì)照組常規(guī)拔牙矯治尖牙遠(yuǎn)移到位平均需要165 d，手術(shù)輔助尖牙遠(yuǎn)中移動(dòng)平均節(jié)約患者矯治時(shí)間約119 d。

2.2 治療前后牙根吸收情況

在試驗(yàn)組15例患者中，有1例患者在矯治后發(fā)現(xiàn)上頜中切牙和側(cè)切牙牙根有吸收，中切牙牙根吸收3 mm，側(cè)切牙牙根吸收2 mm，而尖牙牙根未見明顯吸收；其余14例患者在矯治前后沒有發(fā)現(xiàn)牙根吸收情況。在對(duì)照組15例患者中，沒有發(fā)現(xiàn)有明顯牙根吸收的情況。

2.3 測(cè)試牙髓活力的時(shí)間

在治療前、尖牙遠(yuǎn)移1周、3周、1個(gè)月、2個(gè)月、6個(gè)月、矯正結(jié)束分別使用牙髓活力測(cè)試儀測(cè)量遠(yuǎn)移尖牙的牙髓活力。在遠(yuǎn)中移動(dòng)尖牙之前和尖牙移動(dòng)到位后分別拍攝側(cè)位咬合像和像（圖5）。

圖 5 尖牙移動(dòng)前和尖牙移動(dòng)到位后口內(nèi)像Fig 5 Before canine distal and posttreatment introral photos

3 討論

骨密質(zhì)松解術(shù)輔助尖牙快速遠(yuǎn)中移動(dòng)和牙周加速成骨正畸治療技術(shù)，是目前文獻(xiàn)報(bào)道比較有效的成人補(bǔ)充正畸治療的方法，它利用骨密質(zhì)切開之后形成暫時(shí)的骨質(zhì)疏松期以及局部骨移植，使后期成骨而促進(jìn)正畸牙齒快速移動(dòng)。Wilcko等[1]報(bào)道稱，使用該技術(shù)牙齒移動(dòng)速度比傳統(tǒng)的方法快3~4倍，這是由于圍繞牙齒的周圍骨質(zhì)發(fā)生了可逆性的骨質(zhì)疏松所致，他們對(duì)5個(gè)患者進(jìn)行CT掃描觀察證實(shí)了這種可逆性的骨質(zhì)疏松現(xiàn)象。Ren 等[2]通過犬動(dòng)物實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)了間隔性骨密質(zhì)切除對(duì)牙齒移動(dòng)的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組牙齒移動(dòng)快，而且沒有明顯的牙根吸收和不可逆性牙髓損傷，在移動(dòng)牙齒的周圍也表現(xiàn)出活躍而廣泛的骨代謝活動(dòng)。Mostafa等[3]研究發(fā)現(xiàn)，骨密質(zhì)切除后牙齒移動(dòng)快了2倍，這可能是因?yàn)榫植砍晒腔蛘咂乒羌?xì)胞加速所致。Sebaoun等[4]通過大鼠對(duì)骨密質(zhì)切除后牙槽骨的反應(yīng)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，骨松質(zhì)骨量明顯增加，在術(shù)后最初的3周內(nèi)，分解（破骨細(xì)胞活動(dòng)）和合成（成骨細(xì)胞活動(dòng)）代謝都比對(duì)照組要快3倍多，這種變化至術(shù)后11周可達(dá)到穩(wěn)定。骨密質(zhì)切開術(shù)和骨切開術(shù)可使牙齒矯正治療時(shí)間縮短，減少牙根吸收[5]，減少因口腔衛(wèi)生問題引起的釉質(zhì)脫鈣，患者能夠更好地配合。雖然有諸多關(guān)于骨密質(zhì)切除在正畸臨床上的應(yīng)用的報(bào)道，但其局限性和不良反應(yīng)依然存在，有報(bào)道稱術(shù)后存在牙間骨的喪失、附著齦喪失和牙周的問題等，但沒有報(bào)道稱骨密質(zhì)切開術(shù)區(qū)域牙齒牙髓活力受影響[6]。齒槽外科手術(shù)能促進(jìn)了正畸牙移動(dòng)過程中的骨改建，有加速正畸牙齒移動(dòng)的趨勢(shì)。有學(xué)者使用牙支持式牽引裝置配合牙槽手術(shù)，輔助正畸快速整體內(nèi)收前牙，通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)初步證明，在輔助以特定的牙槽外科手術(shù)方法后，通過牙支持式牽引裝置快速整體內(nèi)收前牙是可行的，但如何增加前后牙的支抗以減少前牙的內(nèi)傾、減輕牙根吸收程度以及牽引中的牙髓反應(yīng)還有待進(jìn)一步研究。

影響牙齒的移動(dòng)最大的阻力在于牙槽骨骨密質(zhì)，骨密質(zhì)切除手術(shù)可以去除骨的阻力，并且骨密質(zhì)局部切除之后還可以減少相應(yīng)部位骨松質(zhì)的密度。綜上所述，齒槽外科手術(shù)促進(jìn)了正畸牙齒移動(dòng)過程中的骨改建，在不損傷牙體牙髓健康的基礎(chǔ)上，加快了正畸牙齒移動(dòng)速度。

本研究發(fā)現(xiàn)，加力到第四周時(shí)，由于尖牙移動(dòng)速度過快，而且為持續(xù)加力，尖牙牙冠遠(yuǎn)中傾斜導(dǎo)致遠(yuǎn)移裝置產(chǎn)生扭轉(zhuǎn)，使得加力螺絲產(chǎn)生扭矩力而無法繼續(xù)加力，此時(shí)必須取下遠(yuǎn)移裝置，消除扭矩力后，繼續(xù)粘接裝置，再行加力，這也是自制牽引裝置的最大缺點(diǎn)。有1例患者出現(xiàn)牙根吸收，是正畸治療早期階段引起的牙根吸收，推測(cè)其與個(gè)體易患性有關(guān)。

綜上，通過對(duì)15例成人拔牙患者行骨密質(zhì)松解術(shù)后使用自制尖牙遠(yuǎn)移裝置移動(dòng)尖牙，明顯縮短了矯治時(shí)間，為成人患者拔牙矯治提供了一種安全快速的輔助治療方法。

[1] Wilcko WM, Wilcko T, Bouquot JE, et al. Rapid orthodontics with alveolar reshaping: two case reports of decrowding[J]. Int J Periodontics Restorative Dent, 2001, 21(1):9-19.

[2] Ren A, Lv T, Kang N, et al. Rapid orthodontic tooth movement aided by alveolar surgery in beagles[J]. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2007, 131(2):160-161.

[3] Mostafa YA, Mohamed Salah Fayed M, Mehanni S, et al. Comparison of corticotomy-facilitated vs standard tooth-movement techniques in dogs with miniscrews as anchor units[J]. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2009, 136(4):570-577.

[4] Sebaoun JD, Kantarci A, Turner JW, et al. Modeling of trabecular bone and lamina dura following selective alveolar decortication in rats[J]. J Periodontol, 2008, 79(9):1679-1688.

[5] McFadden WM, Engstrom C, Engstrom H, et al. A study of the relationship between incisor intrusion and root shortening[J]. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 1989, 96(5):390-396.

[6] Oztürk M, Doruk C, Oze? I, et al. Pulpal blood flow: effects of corticotomy and midline osteotomy in surgically assisted rapid palatal expansion[J]. J Craniomaxillofac Surg, 2003, 31(2):97-100.

（本文編輯 張玉楠）

Clinic study by rapid canine retraction technique with buccal cortical bone lysis assist custom-made rapid canine retraction device on adult extraction orthodontic patients

Li Zhenya, Han Jiansheng, Wang Jun, Ren Weiping, Mei Yuxin, Zhen Yuanhua, Qian Min, Long Fei, Chen Hong. (Stomatological Center, Gansu Province Hospital, Lanzhou 730000, China)

This study was supported by Major Science and Technology Support Project of Gansu Provincial Science and Technology Department(1104FKCA137).

Objective To discuss the feasibility and reliability of a rapid canine retraction technique with buccal cortical bone lysis. Methods Thirty adult patients into the treatment plan, the randomized method divided the patients into two groups, 15 patients in each group. The experimental group, buccal cortical bone lysis were performed in meisial site, distal site and vertibular groove of upper and lower canine, then retract the canine with a custom-made rapid canine retractin device. The control group, the conventional treatments for patients with tooth extraction method. Results The mean time of canine retraction of experimental group was 46 d on average. The control group was 165 d, this technique shorten the overall orthodontic treatment time remarkablely. Conclusion Buccal cortical bone lysis can reduce the canine retraction time remarkablely, this technique provide a rapid, feaisible, reliable option for adult extraction orthodontic patients.

buccal cortical bone lysis； rapid canine retraction； clinical study

R 783.5

A

10.7518/gjkq.2016.04.007

2015-10-25；

2016-03-03

甘肅省科技廳重大科技支撐項(xiàng)目（1104FKCA137）

栗震亞，主任醫(yī)師，碩士，Email：lizhy_gs@163.com

王軍，副主任醫(yī)師，碩士，Email：13519313943@163.com