劉云 李貞貞 楊旭東

北京大學口腔醫(yī)院麻醉科 北京 100081

右美托咪定滴鼻應用于小兒唇腭裂手術(shù)的效果研究

劉云 李貞貞 楊旭東

北京大學口腔醫(yī)院麻醉科 北京 100081

目的 觀察唇腭裂患兒術(shù)前經(jīng)鼻滴入右美托咪定對術(shù)前緊張情緒、父母分離焦慮、面罩接受程度和術(shù)后躁動的影響。方法 選擇行唇腭裂修復術(shù)患兒120例，年齡6月~3歲，隨機分為2組：A組術(shù)前30 min經(jīng)鼻滴入生理鹽水 0.02 mL·kg-1，B組滴入右美托咪定2 μg·kg-1。觀察和記錄患兒入睡時間、術(shù)前鎮(zhèn)靜評分、分離焦慮評分、面罩吸入誘導接受度評分和術(shù)后躁動評分。結(jié)果 B組患兒入睡時間為（10.52±5.34）min。在給藥后30 min的鎮(zhèn)靜評分、與父母的分離焦慮評分、面罩接受程度評分、術(shù)后躁動評分中，B組明顯優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05）。結(jié)論 唇腭裂患兒術(shù)前經(jīng)鼻滴入右美托咪定，可以產(chǎn)生良好的術(shù)前鎮(zhèn)靜作用，改善與父母的分離焦慮，提高面罩接受度，并可顯著抑制術(shù)后躁動。

右美托咪定； 滴鼻； 小兒； 唇腭裂； 術(shù)前鎮(zhèn)靜

患兒在麻醉前與父母分離的痛苦以及在麻醉誘導中的恐懼、抗拒等可能對其身體和心理造成潛在的創(chuàng)傷，還可能導致術(shù)后躁動，甚至對其心理造成長期的影響[1]。通過術(shù)前給藥緩解患兒緊張焦慮情緒，減少分離焦慮，提高面罩接受程度，有利于使麻醉誘導更加平穩(wěn)，有可能減少術(shù)后躁動，進而保護患兒心理發(fā)展，有著重要的臨床意

義。研究[2]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)鼻給藥無創(chuàng)，藥代動力學與靜脈給藥類似，是很好的兒童術(shù)前給藥途徑之一。右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）是一種選擇性α2受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜催眠、適度鎮(zhèn)痛的作用，且?guī)缀醪灰鸷粑种疲粡V泛應用于圍術(shù)期麻醉管理。另外，其無色無味，無黏膜刺激作用，適于經(jīng)鼻給藥[3]。本研究的主要目的是評估擬行唇腭裂修復術(shù)的患兒術(shù)前經(jīng)鼻予以右美托咪定的臨床效果，主要觀察指標是與父母的分離焦慮情況，次要觀察指標包括鎮(zhèn)靜起效時間、面罩接受度和術(shù)后躁動評分，為臨床應用提供參考。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選擇至北京大學口腔醫(yī)院擇期行唇腭裂修復術(shù)的患兒120例為研究對象，6月~3歲，生長發(fā)育正常，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ~Ⅱ級。排除標準：近期呼吸道感染史、對右美托咪定過敏或高敏感、任何鼻部病變、器官功能障礙、心律失常、先天性心臟病、氣道障礙（睡眠呼吸暫停綜合征或顱面綜合征）、神經(jīng)發(fā)育遲緩、鎮(zhèn)靜藥或抗驚厥劑使用史、患兒家長拒絕。

1.2 分組

本研究經(jīng)北京大學口腔醫(yī)學院倫理文員會批準，患兒家長或法定監(jiān)護人簽署知情同意書，采用隨機雙盲法，用隨機數(shù)表法將入選患兒隨機分為2組：A組和B組，A組患兒經(jīng)鼻噴入生理鹽水0.02 mL·kg-1，B組噴入DEX 2 μg·kg-1（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）。由同一不知分組情況的麻醉護士實施藥物配置以及滴鼻操作。滴鼻時在家長或監(jiān)護人的幫助下盡量讓患兒橫臥頭后仰，麻醉護士用鼻黏膜霧化裝置MAD100（Wolfe Tory醫(yī)療公司，美國）（圖1）輪流經(jīng)患兒兩側(cè)鼻腔用力快速噴入藥液，在滴藥后盡量讓患兒維持橫臥位5 min，讓藥液和鼻黏膜充分接觸被吸收。

術(shù)前30 min，A組患兒經(jīng)鼻噴入生理鹽水0.02 mL·kg-1，B組噴入DEX 2 μg·kg-1，DEX不稀釋，用1 mL注射器抽吸原液并與鼻黏膜噴霧裝置連接。滴藥后用手持血氧儀監(jiān)測患兒心率（heart rate，HR）、脈搏血氧飽和度（saturation of pulse oximetry，SpO2）。用藥30 min后，患兒轉(zhuǎn)入手術(shù)室，常規(guī)監(jiān)測心電圖（electrocardiogram，ECG）、無創(chuàng)血壓（non-invasive blood pressure，NIBP）和SpO2。給予8％七氟醚面罩吸入誘導，意識消失后開放外周靜脈，靜脈推注丙泊酚2 mg·kg-1、氯化琥珀膽堿1 mg·kg-1，插入合適型號氣管導管。術(shù)中保留自主呼吸，調(diào)整七氟醚濃度3％~4％。術(shù)畢即刻關(guān)閉七氟醚，待患兒恢復自主呼吸、能睜眼時，拔除氣管導管，轉(zhuǎn)入復蘇室。在復蘇室觀察2 h，生命體征平穩(wěn)，護送患兒回病房。

1.3 觀察指標

1）患兒給藥前及給藥后5、10、15、20、25、30 min的HR、SpO2；2）患兒入睡時間（鎮(zhèn)靜起效時間），給藥后30 min時的Ramsay鎮(zhèn)靜評分（表1），手術(shù)時間、拔管時間及蘇醒時間（能自主睜眼或應答時間）；3）患兒與父母的分離焦慮評分、七氟醚誘導時面罩接受程度評分、患兒蘇醒期的躁動評分（表2）。各時段的相關(guān)評分由同一麻醉醫(yī)生負責。

圖 1 鼻黏膜噴霧裝置Fig 1 Mucosal atomization device

表 1 Ramsay鎮(zhèn)靜評分標準Tab 1 Ramsay sedation score

表 2 分離焦慮、面罩接受度、術(shù)后躁動評分標準Tab 2 The profile of mood state apart from parents, the receipt score of face mask and the postoperative agitation

1.4 統(tǒng)計分析

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計，計量資料用均數(shù)±標準差表示，組間比較用單因素方差分析，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前經(jīng)鼻用藥接受程度的比較

兩組患兒術(shù)前經(jīng)鼻用藥的接受程度無明顯差異，約有82例（68.3％）患兒平穩(wěn)接受用藥，有34例（28.3％）的患兒抵抗和哭鬧、在家長的幫助下可以完成用藥，有4例（3.3％）的患兒由于術(shù)前等候時間不夠、家長臨時不同意或太過哭鬧抗拒而未完成用藥。未完成用藥（4例）或藥液噴鼻不完全者（7例）均被剔除，并選擇合適的符合入選標準患兒進行替補，保證兩組的樣本量均等。

2.2 一般資料的比較

兩組患兒的性別構(gòu)成、年齡、體重、手術(shù)類別、手術(shù)時間類似，差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05）（表3）。

表 3 兩組患兒一般資料的比較Tab 3 Basic information in the two groups

2.3 生命體征的比較

患兒給藥前以及給藥后5、10、15、20、25、30 min的HR、SpO2均在正常范圍內(nèi)，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；B組給藥后HR有所減慢，但仍在正常范圍內(nèi)，與基礎(chǔ)值相較變化范圍≤20％（圖2）。

圖 2 兩組患兒HR、SpO2變化圖Fig 2 The change chart of HR and SpO2in the two groups

2.4 用藥后各項評分的比較

在患兒給藥后30 min的Ramsay鎮(zhèn)靜評分、與父母的分離焦慮評分、面罩接受程度評分、術(shù)后躁動評分中，B組明顯優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學意義（表4）。其中，B組49例（81.6％）患兒可入睡，達到滿意的術(shù)前鎮(zhèn)靜深度，可與父母安然分離；26例（43.3％）患兒可耐受面罩誘導；42例（70.0％）患兒術(shù)后無明顯躁動。

表 4 兩組患兒用藥后的各項評分比較Tab 4 All the scores after administration in two groups 例

A組患兒未用藥，因而沒有入睡時間，B組患兒入睡時間（鎮(zhèn)靜起效時間-Ramsay鎮(zhèn)靜評分達4分）為（10.52±5.34）min，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

A組拔管時間為（5.13±0.32）min、蘇醒時間為（10.94±2.34）min，B組拔管時間為（5.12± 2.27）min、蘇醒時間為（11.43±3.08）min，在這兩項數(shù)據(jù)中，兩組間的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

小兒全身麻醉術(shù)前鎮(zhèn)靜主要給藥途徑包括靜脈、肌注、口服等。其中靜脈和肌注途徑會給患兒帶來疼痛和創(chuàng)傷，而口服給藥因首過效應生物利用率不高[4]。近年來經(jīng)鼻給藥途徑逐漸被臨床重視，它可使藥物通過鼻黏膜吸收，越過血腦屏障，直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并且研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)鼻給藥后藥物的藥代動力學與靜脈途徑類似[2,5]。因此，經(jīng)鼻給藥是小兒術(shù)前鎮(zhèn)靜可選的無創(chuàng)、安全、有效的途徑之一。

咪唑安定具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、順行性遺忘的作用，是小兒術(shù)前鎮(zhèn)靜最常用的藥物。但研究[6]發(fā)現(xiàn)經(jīng)鼻給予咪唑安定有鼻黏膜激惹，且存在術(shù)后行為改變、認知損害、反應異常、呼吸抑制等不良反應。DEX是一種高選擇性α2受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、適度鎮(zhèn)痛、抑交感的作用，且?guī)缀醪灰鸷粑种?。與傳統(tǒng)的擬γ-氨基丁酸（γaminobutyric acid，GABA）類鎮(zhèn)靜藥（如咪唑安定）不同，DEX鎮(zhèn)靜作用位點是藍斑核而非大腦皮層。因此，DEX引起的鎮(zhèn)靜較易迅速喚醒，與生理睡眠類似[7-8]。另外其無色無味，無黏膜刺激，非常適于滴鼻給藥。而且大量的研究[9-10]表明DEX滴鼻可安全用于兒童。

Yuen等[11-12]發(fā)現(xiàn)，小兒術(shù)前DEX滴鼻的起效時間為25 min，鎮(zhèn)靜作用持續(xù)時間為85 min。因此，本研究中選擇提前30 min給予DEX。值得注意的是，本研究發(fā)現(xiàn)6月~3歲的唇腭裂患兒術(shù)前經(jīng)鼻給予DEX 2 μg·kg-1后，大多數(shù)（81.6％）患兒在10 min左右即可入睡，短于Yuen等[12]的研究結(jié)果。這可能與使用DEX原液、藥液濃度高，患兒年齡層次比較低（1.28歲±0.91歲），以及選用了鼻黏膜噴霧裝置有關(guān)。Sheta等[10]和Talon等[13]均發(fā)現(xiàn)，使用霧化裝置鼻腔內(nèi)給藥，可以使藥液均勻分散成較小液滴，更容易吸附在鼻黏膜上，最大程度地避免因藥物吸收問題所導致的鎮(zhèn)靜差異，可以縮短藥物的起效時間。此點與本研究中使用鼻黏膜霧化裝置后DEX起效時間短于其他文獻相符合。

在目前的研究中，DEX的滴鼻劑量從0.5~ 2 μg·kg-1不等。目前小兒DEX使用的最大安全滴鼻劑量為2 μg·kg-1[14]，更大劑量的安全使用還有待進一步的研究。本研究選擇給予2 μg·kg-1，并發(fā)現(xiàn)術(shù)前給予DEX后，B組81.6％的患兒可與父母安靜分離，43.3％的患兒可耐受面罩誘導，70.0％的患兒無明顯術(shù)后躁動，比A組有明顯改善，達到了預期效果。其中，面罩接受度遠低于分離焦慮改善度，可能是由于DEX所引起的鎮(zhèn)靜存在易喚醒的特點[15]，當有外界劇烈刺激（扣面罩）時容易驚醒，這是DEX安全性的表現(xiàn)，也是其作為小兒術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物的局限性。術(shù)后躁動改善情況在本研究中是次要觀察指標，因為術(shù)后躁動的原因很多，術(shù)前行為和焦慮只是其中之一。本研究中患兒術(shù)后躁動率有明顯改善，一方面可能與給予DEX后患兒術(shù)前安靜、不焦慮有關(guān)，另一方面可能與唇腭裂手術(shù)平均時間為（79.02±11.97）min、DEX尚未代謝完畢有關(guān)。

本研究的不足之處：由于條件所限，術(shù)前鎮(zhèn)靜評分只有主觀指標（Ramsay鎮(zhèn)靜評分），缺乏客觀指標（例如腦電雙頻指數(shù)BIS）。另外，沒有進行血漿DEX濃度的檢測，缺乏具體的DEX體內(nèi)代謝數(shù)據(jù)。進一步研究方向：本研究中發(fā)現(xiàn)起效時間與年齡有關(guān)，存在年齡越小起效越快的趨勢，進一步的年齡分層研究很有必要。

綜上所述，對于擬行唇腭裂修復術(shù)的患兒，術(shù)前經(jīng)鼻給予右美托咪定2 μg·kg-1，可產(chǎn)生良好的術(shù)前鎮(zhèn)靜，可與父母安靜分離，可提高面罩接受度，并可抑制術(shù)后躁動，從而避免患兒心理創(chuàng)傷，是小兒全麻術(shù)前鎮(zhèn)靜的良好選擇。

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（本文編輯 張玉楠）

Effects of intranasal dexmedetomidine for children undergoing cleft lip and palate repair surgery

Liu Yun, Li Zhenzhen, Yang Xudong. (Dept. of Anesthesiology, Hospital of Stomatology, Peking University, Beijing 100081, China)

Objective To observe the preoperative sedation and postoperative agitation effects of intranasal dexmedetomidine premedication on children undergoing cleft lip or palate repair surgery. Methods One hundred and twenty children aged 6 months to 3 years old undergoing elective cleft lip or palate repair surgery were randomly allocated into two groups. Thirty minutes before operation, patients in group A received intranasal placebo(0.9％ saline) 0.02 mL·kg-1. Patients in group Β received intranasal dexmedetomidine 2 μg·kg-1. The children’s time for falling asleep was observed. The preoperative sedation score, the profile of mood state apart from parents, the receipt score of face mask for anesthesia induction and the postoperative agitation score were evaluated. Results The time for children in group B in falling asleep was (10.52± 5.34) min. The preoperative sedation score, the profile of mood state apart from parents, the receipt score of face mask and the postoperative agitation in group B were better than group A(P<0.05). Conclusion Premedication with intranasal dexmedetomidine 2 μg·kg-1for children undergoing cleft lip or palate repair surgery produces good preoperative sedation and postoperative agitation effects.

dexmedetomidine； intranasal； children； cleft lip and palate； preoperative sedation

R 782.2

A

10.7518/gjkq.2016.04.008

2016-01-22；

2016-04-06

劉云，住院醫(yī)師，碩士，Email：docsusieliu@hotmail.com

楊旭東，副主任醫(yī)師，博士，Email：kqyangxudong@163.com